成功的非手术治疗纵隔气肿、气胸、气腹Pneumoretroperitoneum,内镜逆行胰胆管造影后皮下气肿

文摘

并发症与内镜逆行胰胆管造影(ERCP)包括胰腺炎、出血、胆管炎和穿孔。ERCP-related穿孔是罕见的,但死亡率很高。诊断需要高临床怀疑早期检测允许穿孔的优化管理和更好的预后。治疗取决于位置和和越来越多的涉及到非手术管理机制。我们报告一个病例成功的非手术治疗的患者广泛涉及腹膜的空气,腹膜后腔、胸腔、纵隔及皮下组织后内镜逆行胰胆管造影穿孔。

1。介绍

内镜逆行胰胆管造影(ERCP)已经发展成为当代一个重要组成部分胃肠道实践自1968年推出以来[1]。2007年,据估计,在美国每年500000进行了内镜逆行胰胆管造影(2]。内镜逆行胰胆管造影的临床适应症是多样化的,包括治疗胆道疾病如黄疸、狭窄,和胆汁泄漏;狭窄等胰腺疾病,癌症,假性囊肿,或泄漏;以及壶腹部疾病如腺瘤或括约肌功能障碍(3]。尽管内镜逆行胰胆管造影介入内镜无疑是一项宝贵的组成部分,它的使用是有限的并发症率约为4 - 10%,死亡率0.4% (2,4- - - - - -7]。的频率,内镜逆行胰胆管造影并发症,包括胰腺炎(1.3 - -5.4%),出血(0.76 - -3%),胆管炎(0.87 - -1%),和穿孔(0.3 -2.1%)。统计并发症的风险增加在治疗与诊断性ERCP的1.38%和5.4%,分别执行,渐渐地,内镜逆行胰胆管造影主要治疗。

内镜逆行胰胆管造影穿孔是一个潜在的严重的并发症,导致在某些情况下腹膜炎、败血症,甚至死亡。因此,大多数穿孔后内镜逆行胰胆管造影历史上是接受手术修复。然而,非手术管理已被证明是在大多数穿孔的管理越来越成功,除了那些遥远的从肝或胆管发生。我们报告一个穿孔的并发症的ERCP导致大量的extraluminal空气和管理成功不需要手术干预。

2。病例报告

73岁女性因突然出现腹痛、黄疸、转氨酶升高、血胆红素过多。她以前的胃肠道手术与胆囊切除术和choledochoduodenostomy先天性胆道梗阻在6个月的年龄和gastroduodenostomy肠阻塞由于粘连在五年。腹部计算机断层扫描(CT)的对比显示扩张肝内管道和一个邻近十二指肠厘米囊性结构。在经皮胆管造影术(PTC),有人看见一个狭窄的结胆管残余和囊性结构。一个经皮支架放置首次胆道减压,然后两个内部胆道支架放置PTC-ERCP相结合。反复胆道刷牙和狭窄的活组织检查没有发现恶性肿瘤。

注意的内镜逆行胰胆管造影是两个月后执行。提取之前放置胆道支架后,胆管造影照片显示一个持久胆道吻合口狭窄。气球膨胀,然后执行共有四个支架,两个10 Fr。和两个8.5 Fr。,were placed across the anastomosis to maintain patency. The patient remained stable throughout the procedure, with close monitoring by anesthesiology, and no complications were noted.

术后,病人呼吸困难和右侧,nonradiating胸痛。尽管正常血氧饱和度在室内空气,通过non-rebreather补充氧气面罩在100%没有提供她的症状缓解。她否认有任何吐血、咯血、咳嗽、吞咽困难、腹痛。她无热的,轻度高血压,心动过速或呼吸急促。体检发现皮下气肿的颈、胸、腹部和上、下肢近端。她的心脏和肺的声音明显减少。她有轻度腹胀,但没有腹膜的迹象。其余的检查是正常的。实验室研究,包括动脉血气,完整的血细胞计数与微分基本代谢面板,和心脏酶,是模糊的。她正常窦性心律心电图显示没有任何严重的变化。 Portable chest and abdominal X-rays revealed subcutaneous emphysema, pneumomediastinum, small left pneumothorax, and retroperitoneal and intraperitoneal free air (Figures1和2)。

CT扫描与静脉注射和口服对比的胸,腹部和骨盆显示弥漫性皮下气肿(数字3- - - - - -6)、双边性气胸(数字3和4)、纵隔气肿(数字3和4),pneumoretroperitoneum(图5)和气腹(数字5和6)。病人的固体器官是正常的,没有外渗口服对比进入腹部。

病人被送进重症监护室,她开始广谱抗生素和肠道休息。她接受了双边胸管放置pneumothroaces减压的。她的呼吸困难,胸部疼痛立即解决。额外的诊断研究,包括esophagram nasopharyngoscopy,总值和喉镜检查,显示没有穿孔。串行未来三天腹部和影像学检查显示部分吸收腹膜空气。病人保持血液流动稳定在她治疗。胸管被移除后3天,饮食先进毫无困难,病人出院后太平无事地一个星期。在后续访问,病人是做得很好,没有残留症状。胆道支架被当作最后的四个月后内镜逆行胰胆管造影。当时胆管造影照片显示分辨率的吻合口狭窄与有效的自发性胆道引流。

3所示。讨论

3.1。流行病学

内镜逆行胰胆管造影穿孔是一种少见的并发症,发病率在0.3%和2.1%之间的程序(2,4- - - - - -6,8- - - - - -16]。与括约肌切开术治疗性ERCP的穿孔率远高于诊断性ERCP(0.8 -0.98%和0.03 -0.1%,职责。)(4,8,9]。穿孔的危险因素包括年龄、手术的难度和长度,括约肌切开术的长度,摘要十二指肠憩室,异常解剖(Billroth II胃切除术),扩张胆管,胆管狭窄,括约肌功能障碍,和乳头狭窄16- - - - - -18]。在一项研究中,穿孔的风险增加1.26倍,意味着每10分钟的时间过程完成(12]。papillotomy切口超出了推荐11比1点钟位置也有风险增加(6]。有争论是否按规格裁剪papillotomy增加穿孔的风险相比单独括约肌切开术(17]。在一项研究中,按规格裁剪papillotomy执行54%的患者随后ERCP-related穿孔(12]。

尽管ERCP-related穿孔的发生率很低,死亡率一直在报道多达20%的病人(2,4,9,14,16]。在非手术管理失败的情况下,死亡率增加到50%2,10]。由于溢出的肠道、胆汁和胰腺内容进入腹部,最常见的死亡原因是脓毒症。不同结果之间存在穿孔后患者无手术和那些接受了手术治疗。这包括住院时间、平均7天的那些医学管理与12-21天手术管理(8,14),和死亡率(4%比13%非手术与手术治疗的患者,分别地。)(9,14]。患者延误诊断和手术治疗(内镜逆行胰胆管造影后12 - 24小时)没有住院治疗和并发症的长度差异相比,那些最初症状重要到需要手术,强调早期诊断和管理的重要性。

3.2。分类和病理生理学

主要有两种分类系统ERCP-related穿孔。霍华德等人提出了一个3 group分类系统基于ERCP-related穿孔的机理(11]。组我霍华德分类指的是导丝穿孔,第三组II摘要,和组十二指肠穿孔。另外,Stapfer等人机密穿孔分为4类根据严重程度和解剖位置(10]。这两个系统,在大多数情况下,互换。Stapfer分类包括以下:(1)I型:外侧或内侧十二指肠壁穿孔(霍华德第三组),(2)II型:peri-Vaterian受伤(Howard组II),(3)类型III:胆汁或胰管损伤(与霍华德集团我因为大多数这些穿孔是由导仪器),(4)IV型:腹膜后的空气。

Stapfer I型穿孔将内窥镜本身,往往是大,通常是腹腔内。操纵的肝在括约肌切开术或其他治疗措施导致II型穿孔,这是最常见的一种损伤(13]。导(III型)穿孔通常发生在远端胆管障碍物附近的电线或篮子后仪器。IV型损伤通常并不严重穿孔。多项研究表明,腹膜后空气CT扫描上看到发生在多达29%的无症状患者在内镜逆行胰胆管造影(19,20.]。这些都是由压缩空气的使用维护开放的十二指肠手术期间,不管程序的长度。

任何穿孔可能表现为腹膜后空气追踪到胸腔,随后进入皮下组织,从而造成皮下气肿。被假定有毛孔的隔膜,先天或后天形成的,使空气移动之间的腹部和胸腔21]。其他人表明创伤的十二指肠壁吹进内窥镜允许空气进入粘膜和跟踪沿着嗜神经和血管周的鞘进入纵隔(22]。此外,颈深筋膜的内脏空间在颈部气管和食管和周围的膈食管裂孔、肺门血管间质,胸腔的主要航空公司(23]。因此,这个空间允许的运动腹膜后腔之间的空气流动,纵隔及皮下组织的脖子。这允许皮下气肿形成上颈椎周围的区域,然后追踪腹endothoracic筋膜的胸壁的腹部筋膜造成弥漫性皮下气肿,被认为在这种情况下报告。

3.3。诊断

高ERCP-related穿孔诊断的临床怀疑是至关重要的,以便早期诊断和后续优化管理和更好的预后。使用镇静,老年患者和慢性多个共病医疗问题,最初可能掩盖症状,使诊断更加困难(14,24]。早期诊断增加了病人最初将非手术治疗的机会,从而导致更短的住院时间和更少的并发症8,18]。穿孔应怀疑任何患者腹部症状、胸痛、气短、或ERCP后捻发音。因为胰腺炎是最常见的内镜逆行胰胆管造影并发症,可以出现类似的症状时,还应该考虑它在微分。

在内镜逆行胰胆管造影诊断可能发生如果溢出的空气或对比外胆管十二指肠到腹膜后空间。此外,异常导立场透视也可能表明穿孔(11,17]。在I型穿孔的情况下,腹膜或腹部内容可能可视化过程中因为受伤通常是大的。

穿孔的临床表现的患者治疗后通常是特异性的。一项研究进行了前瞻性分析穿孔患者的内镜逆行胰胆管造影后发现,100%的穿孔患者腹部或侧面不适,心率升高74%,64%有轻度至中度腹部压痛,47%有轻度发热、37% hyperamylasemia(淀粉酶150 U / L), 32%有轻度白细胞增多(WBC计数10000 - 12000 /微升),18%有腹膜的迹象,和16%的人皮下气肿18]。通常hyperamylasemia程度并不像预期的那样上升ERCP-related胰腺炎(6]。在荟萃分析中,多数患者最初呈现轻微上腹压痛导致发热和心动过速,然后腹膜炎后几个小时(17]。回顾性研究使用临床评分比较病人接受手术和非手术负压射孔的管理(8]。临床指数由给每个以下一点:发烧(38.5C),心动过速(心率100 bpm),腹部守卫在体格检查,白细胞增多(白细胞)。他们发现83%的患者医疗管理得分为0到1,而83%的患者需要手术的临床指数3到4(优势比需要手术的患者的3到4分40)。虽然这临床指数尚未验证前瞻性,它强调的重要临床表现有助于指导治疗疑似穿孔患者。更高的美国麻醉协会(ASA)分类也与更高的患者需要手术治疗的可能性ASA得分3 (9]。

由于其易于管理,执行的第一个成像研究通常是一个腹部x光。这可能表明腹膜后空气裸奔的透明在右上象限和概述了肾脏的利润率和沿腰大肌肌17,23,25]。完全呼气直立腹部x光可以区分腹腔和腹膜后空气,腹腔内的空气会减少,后者将增加与这个操作(23]。不太常见的x射线和具体成果包括闭塞的腰大肌边缘,在或接近十二指肠节段性肠梗阻。腹部CT扫描通常确认穿孔的诊断。相信腹膜后的空气和腹腔内空间轨道下腔静脉进入纵隔胸膜腔,分别导致纵隔气肿、气胸。这可以看到穿孔患者的CT扫描。重要的是,空气射线照片上看到的数量与疾病的严重程度不相关但通常涉及到大量的操作执行后穿孔发生(6,7]。上消化道(UGI)系列也表现在这些病人和穿孔的诊断与外渗的对比。然而,这种技术的敏感性低于CT扫描检测microperforations并不能帮助排除其他原因相似的症状,如胰腺炎(18]。出于这个原因,没有对比的腹部CT是考虑选择的射线成像检测ERCP-related穿孔的病人有腹痛或系统性炎症反应和腹膜炎的迹象。即使所有这些射线研究穿孔的来源可能不被发现在10%的情况下(26]。

3.4。管理

ERCP-related穿孔的治疗取决于损伤的类型和病人的临床症状。所有我穿孔类型,因为它们通常是大的,与普通外科(立即修复10,11,17,27]。手术的类型取决于穿孔的程度和范围从锁边网膜的补丁,幽门排斥、胃空肠吻合术,管十二指肠切除术,和广泛的清创术。类型III穿孔通常接近自然,可以保守管理或处理放置胆道支架(11,27]。因为IV型穿孔证明只有腹膜后空气和不正确的穿孔,他们当然是自我限制,他们也通常没有手术。在最近的病例报告,IV型穿孔患者曾广泛的空气外渗管理没有手术干预(28]。

II型穿孔的方法管理尚不明朗。最倾向于自发密封2 - 3天,但10 - 43%的患者可能需要手术修复(10,15,29日]。影像学发现需要外科手术包括腹膜后或腹水在CT上,这表明持续胆汁泄漏的穿孔,并与预后差相关,大对比溢出在内镜逆行胰胆管造影或UGI,并可能存在大量的皮下气肿。临床发现需要外科手术包括腹膜迹象和脓毒症,这可能是戴面具的,因为大多数的这些伤害是腹膜后。如果这些发现存在,那么病人可能被密切监视和管理没有嘴,静脉注射(IV)水化,第四广谱抗生素可以添加(抗真菌治疗如果临床病程超过3天),和串行腹部考试和影像学成像。在某些情况下,病人也可能受益的胆汁和胰腺分泌物从穿孔的网站使用胆道支架或nasobiliary管,尤其是当有迹象显示胆道梗阻或胆管炎(10,11,18,27]。一旦病人演示了改进临床,饮食可能是开始,慢慢地先进。如果放置胆道支架,那么它可以可选地删除。

我们的病人作为一个很好的例子的非手术管理Stapfer II或III型穿孔。穿孔的可能原因是扩张和支架吻合的常见肝管十二指肠憩室或choledocele遗迹,最好可以被理解为一个胆道穿孔手术吻合。最初的报告可能容易导致不必要的手术治疗与大量的皮下空气,胸痛和呼吸困难的症状,影像学检查的腹膜后,腹腔内,纵膈腔的空气和双边pneumothoraces。然而,与胸管放置、解决所有症状和患者的临床过程完全是平淡无奇的。近距离观察和耐心,她住院天数缩短,避免手术干预的附加险和发病率。

4所示。结论

ERCP-related穿孔并不常见,但死亡率高,成为一种可怕的并发症。因为它通常呈现与胰腺炎的临床研究结果类似,高临床怀疑是需要识别穿孔和启动治疗及时取得更好的结果。Stapfer I型穿孔通常需要手术和IV型穿孔可以通过观察。Stapfer类型II和III的治疗必须个体化的基于病人的临床和影像学特征。II或III型穿孔,巨大的整个腹部和胸部皮下气肿和广泛的空气可能表示手术,但是结果很好与非手术的管理。随着经验的累积与ERCP后穿孔的保守治疗,手术只需要最引人注目的迹象液体外渗,腹膜炎、败血症。

引用

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