Transjugular肝活检的临床相关性与经皮相比,腹腔镜肝脏活检

文摘

背景。Transjugular肝脏活组织检查(TJLB)是常用的获取肝脏标本在高危病人。然而,TJLB样本量可能限制了他们的临床意义。方法。102名患者接受TJLB是包括在内。TJLB临床参数和结果进行了分析。控制样本由112 minilaparoscopic肝活检(mLLBs)和100年经皮肝活检(拉钮)。结果。发现了少门管区TJLB (与拉钮(相比))和mLLB ()。没有区别的规范不确定的肝脏疾病和分期/评分观察慢性肝炎。在急性肝衰竭(),这一比例超过25%的肝细胞坏死与较高的死亡或肝移植。结论。尽管小活检样本对临床决策过程的影响被发现与拉钮和mLLB。TJLB代表一个有用的工具来确定急性肝衰竭患者肝细胞坏死率。

1。介绍

肝活检被认为是“黄金标准”的评价肝脏疾病和最具体的测试来评估性质以及某些肝脏疾病的分级和分期1,2]。

各种临床条件需要诊断肝脏活检。其中包括来历不明的肝脏疾病,急性或亚急性肝衰竭细胞排斥在肝移植后患者,或慢性肝炎分级和分期。

经皮肝穿刺活检(拉钮),transjugular肝活检(TJLB)和minilaparoscopic肝脏活组织检查(mLLB)是最常应用的技术获得肝脏标本(3,4]。

拉钮通常是作为首选的方法,因为它是一个易于执行,成本有效和可靠的方法生产活组织检查气缸4厘米。然而腹水和/或重要的凝血障碍排除利用拉钮因严重出血的风险(2,4]。TJLB拉钮的替代品,因为出血导致的活检针将流入肝静脉。TJLB其他适应症包括大量脂肪患者(5]。Transjugular肝脏活组织检查(TJLB)在1964年首次实验应用于狗(6)和被引入诊所在1970年代早期(7]。然而,TJLB一直被认为是不满意与拉钮,因为相比获得的样本较小,圆筒薄由于规模有限的介绍人集。真正的减少系统的引入提高了切片质量TJLB活检相比,愿望(8- - - - - -10]。

最近,mLLB被更广泛地使用替代TJLB在凝血障碍和腹水的情况下4,11]。相比之下拉钮和TJLB mLLB还提供了宏观信息对肝脏表面除了组织病理学。这种方式mLLB可以帮助避免抽样错误。此外活检穿刺部位出血可以直视下凝固。

本研究的目的是阐明TJLB对特定的临床相关性的临床适应症(不确定的肝脏疾病,急性/亚急性肝衰竭,慢性肝炎,和可疑肝移植后移植排斥)。此外,TJLB具体临床问题的意义从拉钮和mLLB与结果。

2。材料和方法

我们发现所有的病人,接受TJLB汉诺威医学院2000年1月至2007年10月。作为控制100个连续的患者我们选择一群经历了从01/2007-06/2007拉钮。第三组,所有患者接受mLLB期间04/2005-10/2007担任控制。

完成病人图表以电子格式。以下数据提取。有迹象表明要么拉钮、TJLB或mLLB。迹象显示分组:

(1)来历不明的肝脏疾病,诊断工作(2)慢性肝炎、分期和分级(3)诊断为急性/亚急性肝衰竭,(4)诊断工作的肝移植患者肝功能升高(oLT)测试(肝功能)(5)其他人,例如,淤胆型肝病。

禁忌症为拉钮记录:(我)出现腹水,(ii)凝血病(定义为凝血酶原时间> 50高于正常和/或局部血栓形成质时间> < 50 50秒和/或血小板计数/L),或(3)腹水、凝血障碍的存在。技术可行性以及失败的原因活检提取活检的协议。活检相关并发症和临床后果是发现从活组织检查协议和评估病人的图表。

活检标本的质量评估几个参数记录包括针通过的数量,根据病理报告活检材料不足,完整的门户大片的数量。如果指定完整的门户大片的数量没有在报告中,存储是重新评估(M.G.活检幻灯片贝克曼和M.Bredt)。

评估的影响活检病理报告临床过程和出院小结以及长期临床课程综述(J.Wedemeyer)。组患者的活检评估特发性/不明原因引起的肝脏疾病我们决定从病人的图表是否一个特定的诊断可以建立或是否仍然不明原因引起的肝脏疾病。如果一个特定的诊断成立,我们评估是否组织学活检的结果是相关的建立诊断或组织学报告没有给出任何规范是否支持最后的诊断。

在病人接受了分期TJLB /分级的慢性肝炎病理检查报告是否组织学分期/分级根据申请等。12)是可能的。

组患者中,急性/亚急性肝衰竭的评估我们另外综述肝实质坏死的比例。坏死是分组如下:没有坏死,低坏死(1-25年),媒介坏死(26-50年),严重的坏死(51-75年),完全坏死(76-100年)。如果没有量化坏死的病理报告,评估(M.Bredt)存储的幻灯片。另外,我们这个病人组的临床结果评估。结果归类为自发恢复,肝移植,死亡。

2.1。活组织检查程序

所有类型的活检程序根据标准化的协议进行。

大多数TJLB (n 99年,97年)和所有mLLB进行有意识的镇静下使用咪达唑仑和disoprivan。没有报道镇静相关并发症。镇静和控制执行的医生和护理人员的支持。在3例TJLB进行全身麻醉,因为病人已经插管由于进步脑病和/或呼吸衰竭之前,决定执行transjugular肝脏活检。

血压、心率、血氧饱和度都是非侵入性监测。TJLB连续心电图监测使用。

通过对颈静脉TJLB执行。局部麻醉后,右颈静脉穿刺的0.89毫米直径作秀的准绳(作秀的成分,埃施博恩德国)插入。在所有TJLB程序,一套18 G Quick-Core活检(真正的切断系统,库克医疗、丹麦),通过引入导线。的正确定位活检组被透视验证。2006年,超声的颈静脉穿刺前实施常规的协议。

对经皮活检切片束的位置和方向被定义在超声波控制之下。利多卡因5毫升(1)是用作局部麻醉。所有使用Menghini 17 G活检是愿望针(加利尼,曼图亚,意大利)。安全控制包括血红蛋白的测定活检后4小时。

腹腔镜气腹是由通过Veress吹气针一般的左右侧脐。第二次访问获得右侧插入第二个套管针。16 G的剪切针插入(Tuerkenfeld毕普GmbH,德国)和肝脏活检从左和右叶下视野。活组织检查网站预防性凝固。

2.2。统计数据

从患者获得数据图表分析了使用软件Statview v5.0.1。各种组织比较使用以及,相关以及和学生的以及适当的。一个价值低于0。被认为是显著的。

3所示。结果

3.1。Transjugular肝活检的病人

共有101例病人接受了102 TJLB。四十五(45)女性患者;平均年龄是47岁(范围16 - 75)。禁忌症为拉钮导致TJLB凝血病(/ 41)、腹水(/ 32),或者合并腹水、凝血病(/ 27日)。适应症肝活检是诊断工作不定肝脏疾病、急性/亚急性肝衰竭(/ 31慢性肝炎),分期/评分(:/ 12丙型肝炎(丙肝):/ 5.9乙型肝炎病毒(HBV):/ 2.9自身免疫性肝炎(AIH):/ 2.9),诊断工作的肝移植患者的肝功能升高(/ 10.8),和其他(/ 2中国人民银行/恶性肿瘤)(表1)。

3.2。经皮肝穿刺活检患者

100年一百年连续拉钮患者进行评估。中位数年龄为47年(18 - 77)。女性和男性是均匀分布(50岁女性,50岁男性)。适应症进行拉钮是不定肝病的诊断工作(/ 32慢性肝炎),分期/评分(:/ 43丙肝病毒:/ 26乙肝病毒:/ 12AIH:/ 5),OLT的肝功能升高患者的诊断工作(/ 19),急性/亚急性肝衰竭(/ 1),和其他(:/ 5、原发性硬化性胆管炎(PSC):/ 2、原发性胆汁性肝硬化(PBC):/ 2alpha - 1抗胰蛋白酶缺乏症”:/ 1)(表1)。

3.3。腹腔镜肝脏活检的病人

mLLB执行112年的病人。平均年龄是46岁(范围17 - 75)。49 (44)的患者是女性。15个病人实现禁忌拉钮(标准/ 12腹水,/ 2腹水、凝血障碍)。显示执行mLLB不定肝病诊断工作了(/ 34慢性肝炎),分期/评分(:/ 21丙肝病毒:/ 15AIH:/ 5乙肝病毒:/ 2),其他(:/ 45PSC:/ 30中国人民银行:/ 5恶性肿瘤:/ 9alpha - 1抗胰蛋白酶缺乏症”:/ 2)(表1)。

3.4。技术的成功TJLB

84 (82102年)TJLB是成功的。在10 (10案件调查人员未能肝静脉插管,在6 (6)的情况下,调查人员无法通过右心房,颈静脉插管,上腔静脉或访问。2 (2肝静脉的情况下管子是成功的,但尽管一再尝试没有能获得足够的活检材料。

管子的肝静脉失败2 11 (18OLT后)病人出现肝功能升高。相比之下,其他指标组肝静脉的中空失败9()的患者,诊断工作不定肝病,9()的急性/亚急性肝衰竭患者和8()的慢性肝炎患者。这种差异无统计学意义(以及;)。

拉钮都是技术上成功的112年和111年(99)mLLB技术上成功。在一个案例中mLLB失败由于阻塞的可视化肝脏表面

技术成功率显著低于TJLB (82比拉钮或mLLB ()以及;)。

3.5。并发症

TJLB组无重大并发症根据先生介入放射学的(社会)指南观察(13]。在一个案例中,一个intrainterventional肝胶囊被怀疑的破裂,并没有证实在随后的临床过程。在另一起案件中,颈动脉被不小心戳破了。然而,并没有进一步出血或感染并发症发生。在一个案例中,注入造影剂确认正确位置的介绍人导致形成不透射线的仓库没有进一步的后果。总的来说,这相当于一个小的并发症率为2.9。

的并发症率拉钮是3在一个案例中,病人血管迷走性晕厥处理流体替换。此外,我们观察到一例严重postinterventional疼痛需要治疗阿片类止痛剂和血红蛋白下降1例postinterventional控制在4小时。不需要替换的血液制品。

在mLLB并发症观察3例(2.7)。是一个主要的并发症与postinterventional出血需要替换的血液制品。其他两个并发症轻微包括胆汁泄漏和活检的轻微出血的位置。都可以处理凝固在干预。不需要替换与血液制品。

3.6。活检标本的质量

与TJLB平均2活检(范围1 - 7),与拉钮平均1活检(范围1 - 2),和mLLB平均2活检(范围1 - 7)。

平均4.30.3完成门户大片(范围经历)中确定TJLB样品(图1)。在14个(16)的情况下,完成评价活检被认为是不恰当的病理报告(不确定的肝脏疾病OLT后],融通的高度(),慢性肝炎(),其他(])。这些标本的平均只有1.60.4(0 - 5)可检测完成门户大片。

计算平均为11.70.5和11.00.6完成门户大片被发现在拉钮和mLLB,分别(图1)。在拉钮和mLLB 4例活检标本不适合完成评估。这些切片包含平均为3.90.8和7.51.3门管区。

关于门管区的数量(,学生的以及;参见图1组织学评价)和适当性(,以及),TJLB样本的质量是拉钮和mLLB相比显著降低。

3.7。不确定的肝脏疾病

肝活检的主要适应症之一肝病病因不明的是建立一个诊断允许适当的治疗。此外,活检可能揭示预后信息(例如,肝纤维化与肝硬化)。

TJLB集团规范中潜在的肝脏疾病在57是可能的(/ 35)的患者在临床过程。在54个TJLB是建立相关的诊断(图2)。

拉钮组疾病在78年达到的规范(75年)和拉钮有助于诊断()患者的病因不清楚肝脏疾病(),而在mLLB集团(在58)规范是成功()和组织学的贡献在所有情况下()(图2)。

统计分析显示三组之间无显著差异对规范和组织学的影响(以及,图2)。

3.8。急性/亚急性肝衰竭

51的潜在疾病可以澄清(n 15)的病人TJLB急性/亚急性肝衰竭。没有发现坏死7例,低等级(1-25年)坏死中检测出6、中等等级(26-50年)在10发现坏死,严重(51-75年)5,完全坏死(76-100年在1例)被发现。83年观察自然痊愈患者的0-25年坏死,而只有31的患者超过25坏死没有肝移植存活。一般来说,更高等级的坏死与比例显著降低移植有关自由的生存以及,)(图3)。

在22个(69)的情况下,急性/亚急性肝衰竭潜在疾病在临床过程可以澄清。我们发现肝病5,恶性肿瘤、病毒性肝炎,自身免疫性肝炎威尔逊氏病血色沉着病,,毒性反应用例。在(52)TJLB相关诊断的建立。一个特定的治疗开始(19)的患者。有趣的是,TJLB导致在所有这些情况下诊断。

不幸的是,我们不能产生足够的对照组急性/亚急性肝衰竭的拉钮()和mLLB ()组。

3.9。慢性肝炎

指导抗病毒和免疫抑制治疗慢性肝炎的分级和分期是至关重要的。活检标本是88年适合得分()的慢性肝炎患者接受TJLB(图4)。

慢性肝炎组足够的得分在98年与拉钮是可能的(),100年与mLLB(,图4)。

我们没有发现三组之间的显著差异(以及;)。然而,较低的患者数量在TJLB集团()应该注意。

3.10。诊断工作的肝移植患者的肝功能升高

这个病人组组织学分析使用TJLB透露胆汁淤积()、肝炎(),缺血相关的变更()、慢性排斥反应(),或未指明的病变()。在所有情况下组织学结果重要的临床管理和组织学排除急性排斥在所有情况下。由于粘连没有mLLB这个病人组执行。

3.11。讨论

在我们的病人群体,TJLB轻微并发症率低2.9。无重大并发症发生。与拉钮和mLLB相比,无显著差异,观察干预相关的风险,尽管在68年重要的凝血障碍的病人接受了TJLB。在这方面,我们的数据与其他组织报告的并发症发生率。在系统回顾64年的出版物包括7649 TJLBs Kalambokis等人观察到轻微的并发症在6.5和0.56的主要并发症的患者(5]。因此,尽管明显肝功能受损,在大多数情况下TJLB显然可以被认为是低风险的干预。

然而,我们的数据分析也显示出高技术失败TJLB组。只有82技术成功我们效果低于其他群体报道技术成功率87和100年也使用真正的切割活检组在我们的诊所。技术失败的原因高速率特别失败的高速率肝静脉的管子是不清楚。我们怀疑高速率的移植病人和他们的血管解剖学的改变可能影响结果在我们的研究14]。事实上,肝静脉的管子没有更多的病人比其他病人接受了肝移植组。然而,这种差异没有统计学意义。此外,其他团体最近报道没有技术问题与TJLB移植患者(15,16]。另一个原因可能是低15年增长率TJLBs /年在我们医院与其他群体相比,报告年度利率48和111之间17]。最近在我们的评估索亚平行等人建议使用超声指导(18]。自2006年以来,我们因此应用超声指导为TJLB颈静脉穿刺。幸运的是,没有发生技术故障,从04/2006直到今天在我们的机构。

肝活组织检查气缸15毫米长度包含6 - 10完整门户大片被认为足够的组织学诊断弥漫性肝脏疾病(1,19,20.),而20毫米和/或11门户字段作为一个有意义的最小在慢性肝炎分级和分期21,22]。因此不足为奇TJLB的质量是远远低于活检产生拉钮或mLLB如果从病理学家的评价和门管区的数量。我们发现平均为4.30.3完成门户大片TJLB样本。在他们的分析中,Kalambokis et al。平均的6.8完整门户报道大片(5]。然而,尽管数量显著降低的完整门户大片拉钮和mLLB相比,我们没有能够找到不同的分期/分级慢性肝炎。此外,不定肝病组的比例情况下,肝活检有助于建立一个诊断TJLB之间没有明显不同,拉钮和mLLB。必须强调,但是,它的贡献活检样本建立诊断很难评估统计分析,因此必须仔细判断。此外,understaging和抽样误差造成小活检气缸不能排除(21]。除了低成功率的TJLB队列是另一个缺点并使用TJLB可能影响诊断的能力。因此,我们认为,尤其是在患者腹水mLLB TJLB是一个有价值的替代品。我们的研究表明,活检来自mLLB质量更好。此外,肝脏表面mLLB提供附加信息的可视化和避免抽样错误(4,23]。到目前为止,只有一些数据报告评估mLLB代替TJLB严重患者凝血病(11]。如果mLLB不可用最少的三针通过TJLB应该执行获得最佳组织样本(24]。Cholongitas等。没有发现不同数量的门管区如果至少三针通过应用与拉钮相比使用Menghini针(15,24]。这组甚至建议四针通过在他们最近的出版物25]。

急性/亚急性肝衰竭是一个戏剧性的和潜在的致命条件表现为黄疸严重肝功能受损,凝血障碍和脑病。潜在的病因包括有毒、感染、自身免疫和代谢病因。因此,及时诊断需要建立特定治疗开始时显示或评估紧急肝移植。变量被用来预测预后是肝性脑病,血清胆红素、凝血障碍。而且分数等已经建立了国王学院的标准估计急性肝衰竭患者的预后(26]。肝脏组织学可能支持这种临床情况,因为它可以估计坏死的年级,希望再生活动。然而,与急性肝衰竭相关的严重的凝血障碍阻碍了临床常规经皮肝活检。因此,TJLB是一个重要的诊断工具在急性肝衰竭严重凝血功能障碍所引起。尽管大量的研究采用TJLB,只有迄今已发表的两项研究已经关注TJLB在急性肝衰竭的作用27,28]。唐纳森和同事回顾性调查60成功经静脉的肝脏急性肝衰竭患者的标本。他们发现之间的关联程度的肝细胞坏死和生存。特别是坏死率大于70与一个贫穷的结果。Miragli等。前瞻性研究了17个病人TJLB急性肝衰竭。他们表明,TJLB可以改变初始诊断(18的情况下)。此外,不到60的坏死与预后比submassive或大规模坏死(85%),导致死亡或肝移植。我们的研究是第二大组(),TJLB在急性肝衰竭的相关性进行了研究。按照唐纳森的研究等。和Miragli等。我们能够表明,较高的肝细胞坏死与较高的死亡和/或肝移植。坏死的比例超过25已经与显著降低的器官/病人生存。然而,坏死的程度可能影响的决定进行肝移植,肝坏死的预测价值在急性肝衰竭患者结果谨慎的解释。事实上,我们发现51稍微更好的结果-75年组比26-50年集团(尽管统计上不显著)可能归因于一个非可避免的抽样误差。

4所示。结论

我们从回顾性研究,总结肝活检生成通过transjugular各指示方法确实是有价值的临床决策组,虽然样品质量可能会限制一些病人的诊断能力。此外,肝实质坏死的程度可以通过TJLB估计可能预测结果在急性/亚急性肝衰竭患者。因此我们建议执行TJLB急性肝衰竭患者可能肝脏移植候选人估计预后。根据最近的研究,至少应该执行四针通过优化样品质量。

确认

作者感谢Joachim吊球和病人数据从UNIREC数据库的支持。这项工作是由德国联邦教育部的资助与研究(参考没有01 eo0802);本文的内容是作者的唯一责任。部分数据被视为一个讨论在2008年德意志公司协会年会Endoskopie Bildgebende和德国埃森(DGE-BV,德国社会内镜和成像技术)。

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