自主测试在功能性胃肠病：倾斜试验期间重现胃肠道疾病的影响

抽象

背景功能性腹痛(FAP)的病理生理学尚不清楚。倾斜试验的直立部分在某些儿童中触发典型症状。目的:比较经倾斜试验胃肠症状(GI)复制(RGI)的FAP患儿与经倾斜试验胃肠症状(NRGI)无效的FAP患儿的病理生理和治疗反应。方法:经irb批准的自主实验室数据库回顾性审查确定了所有接受胃肠道检查的儿童。比较TTT、Valsalva手法、深呼吸和轴突反射出汗试验的结果。氟隆可的松的整体治疗反应从1到5,1“更差”，3“中性”，5“更好”。结果：七十六分之三十二确定孩子对TTT（RGI）和44没有（NRGI）可重复的症状。该RGI组年轻的时候，有症状的持续时间较短，更体位性心动过速综合征（POTS）和氟氢可的松从受益更多（在NRGI RGI与25％73％）。结论根据TTT对FAP患者症状的影响，将FAP患者分为两组，可能具有不同的病理生理和治疗反应。需要进行前瞻性研究。

1.简介

功能性胃肠病（FGID）影响生活的儿童和影响质量有很大的百分比。FGID患儿确切的患病率是未知的。一项研究发现，儿童的10-20％的慢性腹痛[1]。另外，中学生的6％，高中生为15％，满足对肠易激综合征的标准[2]。这些孩子有增加旷课降低生活质量，减少上场时间，和其他显著障碍。

根据功能性胃肠病的生物心理提出概念化，自主神经系统链接与病理生理元件心理因素[3]。一种不正常的植物神经系统的功能作用日益认识到这可能不限于胃肠道。在儿科，探索性研究发现，自主神经失调的儿童FGID [4-6]。FGID的已与立位耐力（OI），主要是体位性心动过速综合征（POTS）和晕厥[相关4，6]，但其他协会没有被仔细评估。体位性心动过速综合征（POTS），反射性晕厥，和体位性低血压（OH）：三种主要类型的体位病症已经在经历倾斜试验（TTT）患者进行了描述。

POTS is defined as an increase in heart rate (HR) from supine to standing position of greater than 30 bpm, without sustained drop in blood pressure. This definition has a stronger clinical implication if the increase in heart rate is associated with symptoms replicating the chief complaint for the testing, like dizziness, headache, nausea, and so forth. The symptoms of POTS and many of the symptoms of functional gastrointestinal disorders, particularly dyspepsia, overlap. When Sandroni et al. [7他们还报告了频繁的消化不良相关症状，如恶心、腹胀、早饱和腹痛。此外，有相关自主神经病变的盆腔患者比没有的盆腔患者有更多的胃肠道症状[五]。

从反向，胃肠角度探讨时，该协会也成立。有腹痛主诉孩子确诊为功能性胃肠病有头晕（58％），头痛（52％），而10％有显着的抗疲劳和5％有意识丧失的发作[8-10]。Sullivan等人[6]，也以46％中描述了类似的发现在儿童功能性胃肠障碍，与头晕和疲劳，然而，这研究是由一个小样本大小和取样歪斜人口限制。

在倾斜试验中，我们经常观察到受试者直立时胃肠道症状的重现。这些结果的临床意义和相关结果尚未被评估。本研究的目的是通过对功能性胃肠疾病患儿进行综合自主神经试验的回顾，来确定倾斜试验中出现的症状重复是否与TTT中没有症状时的治疗结果不同有关。

2.材料和方法

2.1。研究设计

回顾大学医院案例医学中心机构审查委员会批准的图审查是从1994年含至2007年间419个小儿记录从本组的小儿自主实验室数据库进行的，我们只选择那些孩子称为胃肠（GI）投诉（)。我们排除了已知的有机胃肠疾病或遗传/代谢异常的儿童。大多数儿童已经被他们的儿科胃肠科医生或普通儿科医生转到自主神经门诊，以评估自主神经异常可能是他们胃肠疾病的一个原因。

2.2。测试

所有患者接受4次测试自主神经功能，包括心血管功能的3次测试（深呼吸的心血管反应，到Valsalva动作，和倾斜表测试）和出汗的一个试验中，在催汗轴突反射响应。患者停止可能影响自主神经功能5，如β-受体阻断剂，咖啡因，抗胆碱药物，等等之前测试的半衰期，任何药物。

TTT包括20分钟的平卧休息上的机动倾斜表之前直立倾斜到。连续血压和心率均在仰卧位非侵入性地监控3分钟，并直立于10至40分钟。The diastolic BP normally decreases less than 10 mmHg, and the systolic BP, less than 20 mmHg, and HR should increase less than 30 bpm [9]。

Deep breathing consists of 6 deep breaths per minute, with the HR variation calculated from the best 6 of 12 cycles (normal values in this age group > 22 bpm [11]）。结果报告为5次最佳呼吸的吸气和呼气之间的平均差异。For the Valsalva maneuver, the subject maintains a 40 mmHg pressure gradient with an open glottis for 15 seconds, while HR and blood pressure (BP) are continuously monitored. The Valsalva ratio consists of the fastest HR during pressure exertion (termed phase II, sympathetically mediated) divided by the lowest HR after pressure release (termed phase IV, parasympathetically mediated). Normal values depend on age [11]。

Sudomotor axon reflex response to the iontophoresis of acetylcholine (10% with a 2 mA current for 5 minutes, recording sweat output for 10 minutes, “QSART”) across the skin of the feet, calves, hands and upper arms, was measured by standard methods [12]。正常值因身体部位和性别不同而不同，除非在两个部位发现的异常轴突反射超出正常范围，否则不被认为是异常，从而确定自主神经病变的存在。

2.3。数据分析

患者TTT期间被分成两组在症状的基础上：患者可重复GI投诉（RGI）和那些没有（NRGI）。对治疗的反应，从1计分至5 1“更糟糕的，” 2“稍差” 3“既不更好也不变坏，” 4“稍好”，5“更好”。5的比分被保留患者的症状完全解决。为了便于分析，用“有所好转”的反应（4等级）和那些有“更好”（响应的5等级）受试者被合并为一个组，并且与所有其他人。因此，一个有利的治疗反应是5分之4的症状反应量表。

Three orthostatic disorders were defined for this group of patients: POTS required an increase in (HR) of greater or equal to 30 bpm in the first 10 minutes of upright position during tilt test associated with symptoms, and without a drop in blood pressure. While the adult definition also accepts an absolute heart rate of 120 bpm we did not include this criterion in this population, since 120 bpm may be represent a normal (HR) in younger children. Reflex syncope required an abrupt drop in blood pressure and often (HR) (over 3 minutes or less) leading to syncope or pre-syncope. OH was defined by a sustained drop in blood pressure or mmHg systolic or mmHg diastolic in the first 3 minutes of the tilt study. Patients with an orthostatic disorder who also had syncope were classified in the group with the orthostatic disorder, as this was considered to be the underlying process. For example, if a patient had POTS and syncope, they were placed in the POTS group.

研究人群整体和组描述。名义变量是由频率和百分数说明。连续变量使用集中趋势和离散的适当措施描述。组使用意义两样品检验比较。标称变量使用Fisher精确检验进行比较，并且使用一个双面进行比较连续变量测试，或Wilcoxon秩和检验，这取决于分布。所有分析均采用SAS，V 9.1（将SAS研究所，凯里，NC）完成。显着性水平设定在0.05。

3.结果

纳入研究的76名儿童中，51均为女性，平均年龄年。在76名儿童中，有32名儿童在倾斜试验中重复了GI (RGI)， 44名儿童没有重复GI (NRGI)。表格1描述两组和图形1描述自主测试的结果。RGI组较年轻，症状持续时间较短。在RGI组中，腹痛是最常见的主诉，尽管有些受试者有不止一个主诉。每一组的主要投诉汇总在表中2与组之间没有差异（)。

倾斜期间复制的症状是RGI组的腹痛在28/32（87％），恶心2/32（6％）和在2/32（6％）呕吐。根据定义，症状不是NRGI组中复制（图3)。该RGI组有POTS比NRGI组的更大的频率（88％）28/32相对于（70％）31/44（，表1)。许多患有POTS也有NRGI组中的RGI组反射性晕厥，存在于18/32（56％）和10/44（23％）。OH发生在每个组中的1名受试者。异常的心脏反射（异常Valsalva动作或深呼吸异常）是NRGI组中更常见，虽然这没有达到统计学显着性。在NRGI基，8/44孩子具有正常的倾斜检测试验（18％），而只有1名患者的组RGI在正常测试。但所有的RGI组TTT一个病人表现为某种形式的立位耐力与具有POTS，晕厥，OH或两个POTS和晕厥的患者。异常的分布图呈现algorhythmically1。两组间运动轴突反射定量结果无显著差异(自主神经病变的指标)。

治疗不规范，并且通常根据症状和自主神经系统的测试结果与一个以上的代理选择，常（表3)。此外，所有患者被要求补充盐和液体自己的饮食，并增加他们的体力活动。不足为奇的是，患者RGI组中更经常与旨在与仅8/44（18％）接受了氟氢可的松组NRGI其体位症状（主要是POTS）氟氢可的松15/32（46％）处理。接收氟氢可的松患者，患者RGI组趋向于更多地受益，与11/15（73％）报告了他们的症状与2/8（25％）的NRGI组中的改善（图2)。

4。讨论

本研究将功能性腹痛患者分为两组，一组在倾斜台直立试验(RGI)期间症状重复，另一组没有发生功能性腹痛(NRGI)。结果表明，这种分类可能从生理学和结果的角度都有意义。RGI组年龄较轻，症状持续时间较短，腹痛占优势，盆症发生率较高。这些儿童在使用氟隆可的松治疗直立症状时表现出更好的反应。相比之下，年龄较大的NRGI亚组花盆较少，整个队列中大部分异常自主反射都在这个亚组中发现。从自主神经学的角度来看，RGI组是相当均匀的，因为几乎所有患者都有某种形式的TTT站立不耐受(POTS，晕厥，和OH)。另一方面，NRGI组表现出更多的异质性，有些研究对象完全正常，有些研究对象与RGI组有相同的发现，而有些则更加异常，心血管反射异常，如深呼吸反应减弱或Valsalva比率降低。两组之间的这种差异进一步表明，倾斜研究的症状复制可能在生理上很重要。

可以想象，这些群体之间的差异几种解释。孩子的这两套可从相同的疾病是痛苦的，但在其中腹痛为主的RGI组可能怀有更烦恼的症状，导致早期表现。根据这个假设，该病症可能是通过一个阶段，其中症状较为可变根据患者的活动，饮食，位置，等等，（由本研究中的RGI组表示）演变到最终阶段，其中症状变得“硬线“，这里由NRGI组表示。此概念支持可从慢性疼痛的文献，其中这种进展是公认，例如，在复杂性区域疼痛综合征和慢性失败背综合征绘制[13，14]。

另外，我们的研究结果可能反映了3个不同的生理功能性腹痛儿童群体。第一组（整个RGI队列）对倾斜试验症状复制，由于体位的挑战过程中某些类型的胃肠道的血流量动态变化的，异常是更加适应医疗管理，与随之而来的更好的结果。这组可能对应的术语“胃肠血管舒缩自律神经失调。”第二组，也许称为“胃肠神经性自主神经机能异常”将构成与异常植物神经测试NRGI子组，反映自主神经支配的到肠道的静态异常，可能导致异常蠕动，以及对治疗的反应更小。第三组中，“胃肠nonautonomic功能障碍”是将包含具有完全正常的自主测试NRGI亚组中，在其中既没有动态的血流异常，也没有神经支配的与动力障碍的静态损耗，并且其中腹痛似乎没有关系任何自主异常。

胃肠道血管舒缩紊乱占RGI组症状的概念，最近的一些调查POTS相吻合很好，强调肠系膜充血，是在一定的POTS亚组[一个重大发现15]。Stewart等人推测，这种充血的机制可能包括局灶性去神经支配，或更可能是肠神经系统中的局部神经内分泌因素，如一氧化氮或血管活性肠肽，导致不适当的血管舒张。其他的考虑可能包括异常的自主肠影响，甚至中枢神经系统的改变，如推测的腹部偏头痛。5 -羟色胺能途径可能在这里发挥作用，因为两个壶[16]和功能性腹部病症（例如，IBS [17]）已经证明血清素能异常。未来的研究可以判断是否有内脏充血和倾斜引起的胃肠道症状的存在和肠胃蠕动的潜在作用之间的关联。

临床上，分类分为3组可能有一定的效用。在“胃肠道血管收缩自律神经失调”子组略微年轻，有时间不足的症状，并更好地应对处理。在“胃肠神经性自主神经失调”和“胃肠道非植物神经功能紊乱”的群体，无论是在这项研究中包含的NRGI组中，可以在特性以及不同的，但需要更大的前瞻性聚集人群为自己的特点和成果更好地比较。利用这个假定的分类前瞻性分类患者也可能会决定哪些治疗方式在各组中最佳的效益，并进一步描绘这些孩子的表型。

大多数患者，无论亚组，表现出POTS作为自主测试的主要异常。这种疾病潜在的病理生理学仍然遥遥无期至今，虽然，类似于上述的功能性胃肠疾病的建议的分类，可以组患者为那些谁拥有异常自主神经反射和那些谁不[五]。POTS代表一种非特异性自主神经失调，根据轴突反射反应可分为外周或中枢自主神经系统病因[五]。有趣的是，在这项研究中，那些被认为是外周病因的人患偏头痛和胃肠道症状的频率更高。然而，在本研究中，我们并没有发现轴突反射反应的差异，因此没有迹象表明在一个自主神经异常组中外周自主神经过程比另一个更可能发生。然而，这可能与本研究中检测这种差异的能力不足有关。

这项研究有一些额外的限制。在大量具有功能性腹痛的孩子谁了POTS（77％，表1）可能会导致转诊偏见，因为许多患者的自主神经功能异常的评价发送。患者的功能性胃肠病甲随机选择的群体可以怀有更少POTS。其次，由于孩子被临床治疗不规范的护理路径，治疗的好处是难以客观评估，我们不真正了解谁的病人有针对性的在不同的假定机制，提高药物的数量。出于同样的原因，我们不知道有多少患者从体力活动和其他形式的调理，这是我们常用的规定中受益。第三，我们没有关于我们的病人青春期月经状况的充分信息，知道这个因素在亚群的意义。最后，该研究是回顾性的，并受到这样的设计的著名的偏见，如已经提到前面讨论。尽管如此，它是公平的，说明自主测试显示患者的功能性腹部疾病，其中可能含有生理重要性，并最终导致更好地了解这些症状，其治疗机理的不同和有趣的亚群来概括。

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