胆源性胰腺炎患者胆道梗阻生化标志物的自然进展

摘要

胆源性胰腺炎患者胆道梗阻的生化标志物的表现形式和自然进展尚未阐明。我们分析了143例患者出院后胆红素水平的连续值。94例患者从入院到21小时恢复正常(中位数)胆红素水平呈下降趋势。49例患者表现出逐渐增强-减弱(最初升高)模式，胆红素峰值出现在入院后39小时，中位119小时后恢复正常。下降组的患者明显更年轻(33岁比41岁，)，更多的患者出现症状超过48小时(65%对47%，)。下降组10%的患者和上升-下降组29%的患者接受了ERCP ()。与没有ERCP的患者相比，ERCP后两组患者的生化指标正常化均明显延迟。年龄较大的患者出现的时间较早，胆红素水平较高，较年轻患者恢复正常较慢，这可能是由于壶腹纤维化和胆总管顺应性下降所致。自发通畅的患者(90%)比ERCP患者恢复快。

1.背景

在西方社会胆结石急性胰腺炎的主要原因。胆结石通过壶腹胆道梗阻的通道都被急性胰腺炎的发生有关[1- - - - - -4]。大量研究表明，入院后早期手术患者胆总管结石或壶腹炎症梗阻胆道发生率较高[1,5- - - - - -8]。相比之下，在病程后期手术的病人很少表现出胆总管结石或壶腹梗阻。与粪便中胆结石的恢复有关[3.,4]的患者胆石性胰腺炎则认为，大多数患者的胆总管结石自行排出，并且阻塞通常是暂时的。

我们推测，在胆源性胰腺炎的早期壶腹部梗阻然后自然disobstruction的调查结果的文献记载[1- - - - - -8因此，应反映在患者的血清中，伴随着胆红素的上升和下降。本研究的目的是分析胆结石性胰腺炎患者胆道梗阻的生化标志物的自然进展。其目的是利用这些观察结果来确定自发生化消退的时机，并允许知情的管理决策，如需要ERCP，术前MRCP的使用，以及胆囊切除术的适当时机。

2.病人和方法

从2006年11月到2007年11月，连续207名有胰腺炎临床病史的患者被洛杉矶县医院和南加州大学医学中心的急诊外科(无外伤)收治。患者纳入本研究如果他们典型的急性胰腺炎腹痛,放射胆结石在胆道系统的证据,和血清淀粉酶和脂肪酶水平大于3倍正常价值(淀粉酶> 390 U / l和脂肪酶> 180 U / l)与血清胆红素水平升高和/或碱性磷酸酶。那些有酗酒史、高钙血症、高甘油三酯血症、外伤或报告使用了导致胰腺炎的药物的患者被排除在研究之外。共有64名患者不符合纳入标准。因此，研究人群包括143名胆石性胰腺炎患者。男性27例(19%)，女性116例(81%)，中位年龄35岁(19-94)。平均住院时间为6天(2-72)。

一旦确定了胆石性胰腺炎的诊断，每6小时进行一系列肝功能的实验室检查，直到病人的急性疾病消除、肝紊乱或出院。由于急诊ERCP在我们的设施中还没有现成的可用性，这项政策允许我们密切监测病人并选择真正需要急诊ERCP的病人。根据我们临床实验室的正常值范围，判定异常值为:总胆红素>1 mg/dL，直接胆红素>0.3 mg/dL，碱性磷酸酶140 U/l。这是一项观察性研究，主要终点是确定胆结石性胰腺炎患者胆红素水平的自然史。连续胆红素水平分析作为时间的函数，在小时和以下次要终点确定如下。

(我) =提交到医院的第一次实验室检测所对应的时间段。(2) =在时间段与血清胆红素的最高值。(3)到达峰值时间=。(iv) =血清胆红素始终在正常范围内的时间段。（五） =与内镜逆行胰胆管造影(ERCP)表现相对应的时间段。（ⅵ）归一化时间=。对于行ERCP的患者，归一化时间为。

当血清胆红素和碱性磷酸酶呈上升趋势时，发现两者具有相似性。胆红素和碱性磷酸酶在恢复正常的时间上一致性很差。我们认为这是由于碱性磷酸酶的半衰期长达3天[9]。此外碱性磷酸酶未在胆汁排泄。以前的研究还表明，有胆道disobstruction和胆红素水平下降[一个良好的一致性10]。因此，我们在计算归一化时间时只选择胆红素水平。

病人入院并接受标准治疗方案:用乳酸林格液进行液体复苏，每口不吃东西，每6小时进行一系列实验室检测，每6小时进行临床评估。入院时根据Ranson的标准评估胰腺炎的严重程度[11]。三名病人被归类为有3个或更多兰森的入院和预防性应用抗生素标准进行启动重症胰腺炎。有在这个系列无死亡病例。

入院时行右上象限超声检查。对持续性胆道梗阻的证据进行生物化学评估并结合超声检查。胆总管(胆总管)扩张的大小由Bachar等人确定[12用于在根据年龄组患者CBD的正常上限。扩张被认为是本如果患者的CBD直径比正常人的平均值±2倍标准偏差大。生物多样性公约不能在2例患者得到充分的界定。

对表现出与胆管炎一致的体征和症状的患者以及持续和/或疼痛加重的患者进行ERCP评估。一旦急性疾病解决和胆红素水平正常化，就进行胆囊切除术。

3.统计分析

所有数据表示为中位数±四分位范围，除非另有说明。使用魏氏符号等级测试，并使用Wilcoxon秩和检验无与伦比的数据配对数据进行了分析。这两个样本对连续变量进行检验。分类数据使用Fisher精确检验进行分析。所有检验均采用显著性为的双侧检验。

4.结果

Serial biochemical analysis of serum bilirubin and alkaline phosphatase revealed two distinct patient groups: a “Decrescendo’’ group demonstrated an immediate and sustained decrease in bilirubin levels following admission to hospital and a “Crescendo-Decrescendo” group demonstrated an initial rise in serum bilirubin levels to a peak value followed by a subsequent decrease. A total of 94 (66%) patients showed the Decrescendo trend, and 49 (34%) patients the Crescendo-Decrescendo trend (Table1)。目前还没有性别差异，但患者的渐弱组均显著年轻。腹痛持续时间是两组之间相似（)。有趣的是，显著（）更少的患者到渐弱组中接纳带有腹痛投诉之前相比，渐强-渐弱基。

4.1。胆红素水平

低血糖组的中位胆红素水平(1.7±1.9 mg/dL)相似()至中位胆红素(1.2±2.2 mg/dL)1)。在渐强-渐弱组中，胆红素水平的中位值为39±74小时后出现峰值。峰值(3.0±4.9 mg/dL)明显高于出现时的初始值()。根据胆红素水平对明显(>5 mg/dL)、可能(2.4 - 5 mg/dL)和不太可能(<2.4 mg/dL)壶腹梗阻患者的胆红素水平分层显示，下降组和上升-下降组之间没有差异(图)2)。这3个类别在年龄和性别上没有差异。以胆红素>5 mg/dL定义的明显梗阻性黄疸在两组中的患病率相似()。

4.2。胆总管梗阻

38%(55 / 143)的患者表现为胆总管扩张。渐强-渐弱组有36例(39%)胆总管扩张，与渐强-渐弱组的19例(41%)相当()。超声见明显胆总管结石13例(9%)，渐强-渐弱组8例(6%)，渐强-渐弱组5例(2%)。在胆道扩张患者和无胆道扩张患者的疼痛总持续时间上没有差异()。

ERCP从总人口（16％）23例患者进行的。对于ERCP标准是基于中胆红素水平持续上涨有或没有升高白细胞计数。显著（）更多的患者的渐强-渐弱组中（29％，49 14）相比，渐弱组（10％，94 9）（表后行ERCP2)。的ERCP是治疗在52％。没有共同胆管结石在9（39％）患者看到的ERCP，取石是2（9％）不成功，并在23 12患者（52％）进行括约肌切开术和/或取石。没有差异（在治疗性ERCP中，下降组(66%，6 / 9)与上升-下降组(43%，6 / 14)相比。3例患者在疼痛发作48小时内接受了ERCP治疗。CBD梗阻的患病率明显较高(）相比，渐弱组（12％，94 11）的渐强-渐弱组（31％，49 15）英寸

4.3。胆红素正常化

下降组恢复正常的中位时间(21±81小时)显著缩短(）比渐强组（119±162小时）。如果谁接受ERCP的患者被排除在外，时间正常化仍是渐弱组显著较短（)。患者后ERCP是显著更长两组的时间总胆红素的正常化（图3.和4)。

4.4。胰腺酶水平

大多数患者表现出从入院时胰酶将会持续减少。只有六（6％）患者渐弱组和渐强渐弱组中4（8％）患者，持续的入院后上涨淀粉酶和脂肪酶水平（)。

5.讨论

在我们的研究中，我们描述我们胆石性胰腺炎的发作后观察到的生化模式，主要使用胆红素水平作为标记。因为使用的重症急性胰腺炎预防性应用抗生素仍是讨论的问题[13， Ranson的标准只是用来确定严重程度和区分哪些患者将接受抗生素治疗。

有文献证实壶腹梗阻患者会感到剧痛[14]，这大概会带来病人到医院的激励因素。在我们的研究中，患者有胆石性胰腺炎出现在疾病的两个不同的阶段。多数患者包括渐弱群体，他们的症状和他们的生化标志物在走向复苏的跌势。这些患者在他们的疾病后期所呈现的石头可能通过后落下的胆红素水平证明。这些患者往往是显著年轻，比重较大的时间超过48小时持久的疼痛后提交给医院。病人数比较少的渐强渐弱组中呈现。这些患者其症状升级和最初增加胆红素水平，表明持续性胆道梗阻。这些患者往往是老年人，更带有疼痛少于48小时。鉴于我县设施服务供应是不意外的是，我们大部分的患者是年轻，在他们的疾病过程后就医的主要贫困人口。这可能是所有患者的胆石性胰腺炎有类似的趋势胆红素胰腺炎的攻击后，我们的研究只分类患者分为两组，因为他们曾在或在其病程中两个不同的时间段呈现。 To confirm this patients would have to be studied immediately from the onset of their symptoms, which would not be practical or possible.

有研究表明，通过胆管树胆结石该通道与胰腺炎相关[3.,4]。粪便中发现的胆结石证实了这一说法。3.,4]。大量的研究表明，在胆结石的发病早期胰腺炎有壶腹部梗阻。阿科斯塔等人。[1,2]和Armstrong等人[5]展示了阻塞是机械的与他们的患者看到壶腹结石的高发生率。其他人表明，阻塞可能也是非机械和由于壶腹严重的炎症和水肿[6,15,16]。无论阻塞的原因是什么，我们的研究证实了这些发现，并显示有生化证据显示阻塞反映在升高的血清胆红素。

研究表明伴有胆结石的胆道机械性梗阻通常是一过性的，多数患者自行清除胆总管内的胆结石[1,5]。同样地，观察梗阻的生化证据，我们发现2/3的患者在入院时梗阻已得到解决(减少组)。此外，在本研究中，我们使用生化指标升高胆红素记录了结石通道的时间关系。只有1/3的患者有持续性或持续的胆道梗阻的证据，通常是短暂的，自发的生化证据显示梗阻在2天内出现。生物化学方法证实，90%的患者的胆红素正常化发生自发消退，只有10%的患者需要治疗干预以移除结石。这与研究胆结石性胰腺炎和结石通道率的历史文献一致[1,3.- - - - - -6]。

一个意想不到的发现是在入院时发现的胆红素水平在减弱组和逐渐增强-减弱组的患者中是相似的。两组间胆红素分层也无差异。在渐强-渐弱组中，60%的患者入院时胆红素水平低于5 mg/dL，这一观察结果支持了这一组患者出现症状的时间较短的发现。两组的胆总管扩张发生率也相似。然而，渐强-渐弱组的患者明显年龄较大，结合他们早期的表现似乎表明，这些患者对胆结石移出或胆道梗阻引起的疼痛的耐受性较年轻患者差。研究还表明，胆石性胰腺炎患者常反复出现胆石沿胆道向下移动的情况，并有硬化性乳头炎的病理证据[4]。我们假设老年患者壶腹纤维化较多，胆总管顺应性降低。与疤痕和纤维化较少的年轻患者相比，这可能会导致更频繁的梗阻和更早的疼痛，这可以解释研究中的发现。另一种解释可能是在老年人中可能有较大的结石通过他们的导管系统迁移。

同样，我们假设壶腹部是内镜操作有或无括约肌切开术导致炎症和这可以解释为什么血清胆红素的正常化，我们的病人显著推迟进行ERCP壶腹部肿胀。以下自发disobstruction胆红素水平正常化是显著比ERCP后发生正常化更快。正常化的速度针对患者都渐弱和渐强渐弱组相同。

本研究中一个有趣的观察，与大多数其他大系列胆石性胰腺炎患者显著不同的是，本研究中患者的中位年龄只有35岁。这几乎是其他系列报告值的一半[8,17- - - - - -19]。我们的人口似乎由一大批年轻的西班牙裔患者和极少数医保老年患者的独特。这一观察结果应该比较该研究别人的结果时予以考虑。我们已经表明，年轻患者有梗阻最可能与弹性的生化证据，提高合规性和胆道功能非常迅速的决议，没有经过胆结石，这将是破坏性的炎症或通道反复发作预计在老年患者人群。

由于胆结石疾病和胆结石的高发胰腺炎我们的机构，我们已经采取了积极的态度来监测生化标志物实验室，努力引导合理使用ERCP的每6小时检测的趋势。我们以前曾表明，根据石头的通道的可能性患者早日分层可以提高总体发病率[15]。那些具有不懈渐强图案也许应考虑用于磁共振胰胆管造影术（MRCP）20.,21)或内镜逆行胰胆管造影。那些有下降趋势的患者不需要对CBD进行任何成像，一旦胰腺炎得到解决，就可以安排手术。

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