ABO血型不合肝移植治疗HELLP综合征

抽象

以下是谁在HELLP综合征肝破裂复杂的背景下发展起来暴发性肝功能衰竭初产妇女的病例报告。这是一个及时的ABO相容的肝脏捐赠者不可用，因此需要一个ABO血型不合的器官移植是唯一的。尽管积极治疗，严重的再灌注损伤体液排斥反应要求再次移植与ABO相容的器官术后15天使临床恢复迅速。

1.简介

溶血，肝酶升高，和低血小板计数（HELLP）综合征是一种少见，但潜在的生命在围产期妇女威胁急性肝功能衰竭的原因。它发生在所有怀孕的0.2-0.6％，但是可以存在于最多与重度先兆子痫的病例4-12％[1]。大约30%的病例出现在产后，通常在分娩后48小时内。2]. HELLP综合征与1.1%的死亡率相关，治疗通常包括紧急分娩和积极的支持性护理。当出现肝破裂时，与这种情况相关的死亡率会急剧恶化[3.,4]. 以下是这样的情况下最初与ABO血型不相容肝移植并最终与ABO兼容移植治疗。

2.病例报告

一位28岁的高加索孕妇，没有重要的病史，在妊娠37周时到产科医生那里做例行检查。她的血压是150/98毫米汞柱足部水肿和1蛋白尿。进一步的实验室证实血红蛋白为10.1 g/dL，血小板计数为106 K/mm^3.,aspartate aminotransferase (AST) 290 IU/L, and lactate dehydrogenase (LDH) of 371 IU/L. She was presumptively diagnosed with HELLP syndrome and admitted for urgent Caesarean section.

虽然手术顺利，几个小时后，她出现急性腰背痛和低血压。Repeat laboratory studies showed hemoglobin of 6.0 g/dL, platelet count 10 K/mm^3.AST 1696 IU/L，丙氨酸转氨酶（ALT）1253 IU/L，LDH 1262 IU/L，腹部超声和CT显示包膜下和肝周出血，腹腔内有游离血。她输注了红细胞和血小板，并接受了大剂量的静脉注射皮质类固醇治疗。为了维持足够的血压，需要使用血管加压剂，对无症状性肾功能衰竭采用持续性肾脏替代疗法（CRRT）。

分娩四天后，她的精神状况恶化。她进行了气管插管，并转到我们的机构进行进一步的管理。抵达后，实验室研究显示血红蛋白8.4克/分升，血小板39克/毫米^3.国际标准化比值1.49，因子V 32%，血型O，AST 1319 IU/L，ALT 763 IU/L，胆红素7.6 mg/dL，LDH 2215 IU/L，肌酐4.1 mg/dL，乳酸5.1 mmol/L，其他肝病和人类免疫缺陷病毒血清学评价为阴性。CMV-IgM阴性，IgG阳性。没有腹部间隔室综合征的证据。头颅CT未见明显脑水肿。

由于没有改善的迹象，尽管对暴发性肝衰竭强化治疗六天产后，她被列为肝移植作为器官共享（UNOS）的状态1.在未来五天的联合网络，她的临床病程进一步恶化，迫使100％被迫吸入氧和高剂量血管升压药。由于没有合适的ABO相容的肝脏已经提出，第五天上市（11天产后），该决定是接受血型A1肝后。

原位肝移植采用背驮技术。供体31岁，体重指数为24公斤/米²。无毛脂肪变化理解;未进行肝活检。冷缺血时间为6小时40分钟，热缺血时间为23分钟。天然肝的肉眼检查显示明显的肝破裂，与由血肿包围的器官（图1)。组织学显示大量肝坏死，明显脂肪变性，广泛的胆管增生，严重胆汁淤积，坏死的血管伴有血管内血栓(图)2和3.)。

她与肾节约免疫抑制方案，包括处理大剂量静脉注射免疫球蛋白，复宁，甲泼尼龙，霉酚酸酯，并开始第7天，他克莫司。每日血浆置换与A血型的抗原特异性免疫吸附柱进行。在头七天，血清转氨酶和凝血研究稳步提高，虽然她仍然需要充分通气支持和CRRT。虽然昏昏欲睡，她成为arousable刺激。在接下来的48个小时，但是，转氨酶和胆红素恶化。肝脏活检显示轻度再灌注损伤、轻度胆管炎、斑点状细胞凋亡，但未见细胞病变或内皮炎。C4d染色阴性。直接抗人球蛋白和库姆斯的检查结果是阴性上三个不同的场合。胆道梗阻，血管血栓形成和感染，包括巨细胞病毒，被排除在外（图4)。On postoperative day 11, she was comatose and laboratory studies showed bilirubin 14.5 mg/dL, AST 1747 IU/L, ALT 939 IU/L, INR 1.75. As a result of continued deterioration, she was relisted for transplantation with a MELD score of 35 on postoperative day 15.

ABO血型兼容的肝脏在24小时内问世。失败的异体移植物的组织学显示出大量的出血坏死;30%的左叶完全坏死(图)5,6和7)。在术后第1天，患者开始警觉和导向。在接下来的几个星期，她拔管和CRRT已经停产了。她与基线精神状态和正常血清肝测试和肌酐（再移植17天后），术后32天出院。她和她的孩子都活的很好移植经过三十个月。

3.讨论

肝破裂是HELLP综合征的一个不寻常的，但潜在的严重，并发症。急诊剖腹探查所需的急性骨筋膜室综合征或持续出血。在手术时可以干预包括肝脏的临时填料，血肿清除，裂伤缝合，肝动脉结扎，和/或切除坏死的肝脏[5,6]。

肝移植很少需要进行HELLP综合征，但更可能是必要的，如果有肝破裂[7]。对于持续性出血或暴发性肝衰竭，移植可能是必要的。Shames等详细介绍了这一病例，并在1987-2004年的UNOS数据库中发现，其他7例患者HELLP综合征是肝移植的指征。这7名患者中有6人存活，2人因感染问题需要再次移植[5]。

我们的病例报告是独特的，的ABO血型不相容肝（A1 O)无意中成为成功移植ABO兼容器官治疗HELLP综合征继发暴发性肝衰竭的“桥梁”。一旦作出决定，列出我们的患者视为UNOS状态1，没有合适的O型血肝可用五天，比本地区平均等待时间较长两天。由于年轻和原本健康的新妈妈的临床状态迅速下滑，经确定，跨越ABO屏障的潜在好处超过了医学和伦理风险。我们利用与患者和移植物存活的充分预期ABO血型不合的移植。只有当ABO血型不合的移植物再灌注损伤和体液排斥的组合失败，为什么我们采取恢复上市的患者为ABO相容的器官。

ABO血型不相容肝移植由于抗体介导的排斥反应、血管血栓形成和缺血性胆管并发症的高风险与降低患者和移植物存活率相关，因此应用较少[8- - - - - -11]。移栽A1（而不是A2）O表现出更大的挑战，因为抗原的增强表达可能加强同血凝素介导的排斥反应。

在ABO血型不合的肝脏移植中，有几种策略被用来尽量减少体液排斥反应。可使用血浆体积前后交换或血型特异性免疫吸附柱减少预形成的互补固定抗体[12- - - - - -14]。一些中心遵循血凝滴度，以监测这些疗法，特别是在最初的几个星期术后[高风险期12,13]。虽然旧的攻击性免疫抑制方案可补环磷酰胺和脾切除治疗OKT3 [12]，最近，霉酚酸酯，达珠单抗诱导，和/或抗CD20单克隆抗体已经在小的情况下串联成功地使用[14]。在日本，成人间活体肝移植的高达5％涉及ABO血型不合的器官，术后辅助门静脉输注甲强龙，前列腺素E1，和/或甲磺酸加贝酯已被用来控制本地弥散性血管内凝血[15]。

在我们的情况下，积极的免疫抑制，静脉注射免疫球蛋白，和与固定的A抗原免疫吸附用公平早期移植物功能相关联。临床恶化其发生后大约一周，肝坏死，胆管炎和凋亡的活检结果是合并难治性抗体介导的排斥是一致的。明确诊断体液排斥作为移植物衰竭的唯一原因可能是具有挑战性。活检结果通常不是心射路径，虽然门脉周围水肿，坏死可能是早期发现[16]。其他共存的病理，如保存损伤和急性细胞排斥，可能同时发生，扰乱活检的解释[17]。血细胞凝集素和它们的互补的正弦沉积可以通过在体液排斥免疫组织化学分析中可以看出[16]。而在我们的情况不是确证阳性的C4d（补体C4的降解产物）免疫染色已经在高抗供抗体滴度和相对较差的总体生存率[某些情况下，相关的17]。随着我们的病人，可以推测是否进一步加强免疫抑制或进行脾切除手术本来稳定的临床过程还是仅仅增加败血症的可能性，多器官衰竭。迅速改善临床一旦ABO相容的肝脏移植进一步支持的假说，即抗体介导的排斥有助于第一次移植失败。

HELLP综合征合并肝破裂的患者应转送肝移植中心进行肝移植治疗和紧急评估。虽然ABO血型不合的移植只有在特殊情况下才应考虑，抗原特异性免疫吸附、积极的免疫抑制、考虑门静脉输注治疗，甚至脾切除术可能会优化结果。即使采用这些特别的措施，移植物和病人的存活率仍然低于ABO兼容肝脏的结果。

工具书类

1. M.基尔，“该HELLP综合征，”英国妇产科杂志的，第104卷，第8期，第887-8911997页。查看在：谷歌学术
2. M、 O'Hara Padden，“HELLP综合征：认识和围产期管理”美国家庭医生卷。60，没有。3，第829-839,2005，1999年。查看在：谷歌学术
3. 《妊娠肝破裂:文献回顾及2例报告》，K. a . Bis, B. Waxman，妇产科调查卷。31，没有。11，第763-773，1976。查看在：谷歌学术
4. 李建民，“肝水肿综合征的肝包膜下血肿:诊断和治疗选择的评估”，美国妇产科杂志，第190卷，第1期，第106-112页，2004年。查看在：出版商的网站|谷歌学术
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