胃食管返流疾病:医疗事故?

文摘

背景。胃食管返流疾病是一种常见的条件,增加在世界范围内的流行。疾病包括广泛的临床症状和疾病从简单的心痛没有食管炎腐蚀性食管炎有严重并发症,如食管狭窄和肠上皮化生。诊断是主要基于动态食管pH值测试和内窥镜检查。有长期争论这种麻烦的疾病的最佳治疗方法。方法和结果。医疗与质子泵抑制剂逆转GERD症状的出色的功效,但他们应该被终身,长期副作用确实存在。然而,病人的欲望彻底治愈,严重并发症或不能忍受长期使用质子泵抑制剂治疗适合手术治疗。腹腔镜antireflux手术达到显著症状控制,提高病人满意度,并完成撤军antireflux药物,大多数病人。结论。手术治疗主要为年轻患者,应该保留寻求永久的结果。然而,治疗计划的选择应该是每个病人的个性化。这是病人,医生和外科医生决定个案的最佳治疗方案。

1。介绍

胃食管反流病(GERD),公认的临床实体只在1930年代中期,是现在最常见的上消化道疾病在西方国家,与10-20年每周的人口经历的症状(1- - - - - -4]。其发病率也增加在远东(日本)和亚洲其他地区5,6]。这可能与饮食中的脂肪消耗增加,和肥胖者的比例扩大7,8]。

这种疾病的特点是广泛的临床症状和障碍9]。根据蒙特利尔疾病的定义和分类(10],GERD的回流条件发展当胃内容引起麻烦的症状和/或并发症。疾病包括食管和extra-esophageal综合症。食管症状包括有症状的综合症,也就是说,典型的回流综合症和回流胸痛综合征,食管损伤的症状,也就是说,反流性食管炎,回流狭窄,巴雷特食管(是)和食道腺癌。extra-esophageal症状是呼吸条件下,如慢性咳嗽、哮喘、喉炎,中耳炎,主要造成的胃液返流到呼吸道(11]。

胃食管反流病是一种慢性疾病的主要特征是烧心和反酸症状在日常活动。除了大约45GERD症状患者的夜间症状(NTG)和NTG患者有中度或重度胃食管反流病的几率大大提高(12]。GERD患者治疗的目的是为了达到缓解症状,防止复发和治疗患者的严重的食管炎或复杂的疾病。这些目标可以通过药物治疗,如服用PPI抑制剂(PPI),现在医疗GERD的支柱。另一方面,antireflux手术,打开或腹腔镜,被有效地用于长期控制的疾病13]。

综述我们将尝试比较医学和外科治疗的优缺点和现在的主要适应症两个选项GERD的管理。

2。自然历史

自然历史GERD尚未好澄清的14]。GERD通常是自然历史研究的回顾,通常患有过多的缺点。两个不同的概念已经提出了GERD的自然历史。传统概念方法疾病谱系,强调患者的潜在发展随着时间的推移沿光谱(15,16]。轻微的一个极端是nonerosive返流性疾病患者(书呆子)和严重的患者复杂GERD(糜烂性食管炎、狭窄、巴雷特食管)(17]。这个概念框架集中在食管粘膜损伤在GERD最重要的临床结果。最近有一个大型的前瞻性队列研究证实了这一概念,表明真正的发展从轻微到严重的疾病,甚至是发生在2年随访(17]。

相比之下,一个新概念表明,GERD疾病分类与三个不同的实体:书呆子,腐蚀性食管炎,巴雷特食管。其中这三个表型代表不同的障碍和运动是有限的,这表明这些一旦决定仍一如既往地(5,18,19]。停止治疗后返流症状往往复发;然而,病人在一个3截然不同的实体将复发的相同的实体,而不是任何其他两个。这个概念框架雨燕我们重点从粘膜损伤机制导致症状的一代。一个大型研究,平均7.6年监测发现GERD通常不进步的时间20.]。根据这份报告,胃食管反流病是一种慢性疾病但不进步;返流症状会复发但内窥镜发现在大多数病人不进步。停止治疗后,患者在一个3 dinstict实体将复发的相同的实体,而不是任何其他两个。然而,其他研究证实的书呆子在只有10腐蚀性食管炎是可能的GERD患者。其他病人仍在各自的表型演示(21]。

严重食管炎患者开发一个狭窄的风险特别高。一个每年这些病人发展狭窄,通常的直接结果打断酸抑制治疗(20.]。长期存在的返流症状发展的一个主要危险因素。在这些患者长期酸性或者碱性受伤导致重大改变的食管黏膜鳞状上皮柱状配置。此外,异常食管蠕动,胃蠕动障碍是其他因素可能的发病机制的研究中发挥重要作用。经常与未服用药物症状未能解决可能归因于refluxate十二指肠内容物的存在导致unablated损伤食道及其相关活性异常(22]。患者有食管腺癌的风险增加;腺癌的发病率在这些患者是40倍的普通人群。此外,近10有同时共存的腺癌患者的初始内镜(23]。

3所示。病理生理学

在食道下部,有一个带压力增加,下食管括约肌(LES),作为一个主要角色,防止胃食糜回流到食道。这个因素是内在远端食道的肌肉组织,贲门的吊索纤维,隔膜的下肢,腹内压(24,25]。

LES放松对食管蠕动允许通过丸进入胃。瞬态下食道括约肌的松弛(TLESRs)内脏反应主要发生在胃膨胀,和他们的频率是影响食物和吸烟。从治疗的角度来看,GERD是能动性和食管酸暴露的障碍。运动性机制包括瞬态下食道括约肌的松弛(TLESRs),降低食管压力异常(包括食管裂孔疝的存在),损害食管蠕动,胃排空延迟。在这些运动异常,TLESRs被认为是主要的。GERD患者,TLESRs占50-75年回流的情节尤其在患者餐后或直立回流26- - - - - -29日]。相比之下,患者主要是仰卧的回流LES变得无能和TLESRs降低的作用28]。

根据GERD的经典视图,胃酸倒流(pH值最低点4)被认为是这种疾病的发病机制中最重要的组成部分,根据胃灼热的感应灌注食道与酸性的解决方案(30.]。然而,目前使用多通道阻抗和pH传感器的证据表明,弱酸性的事件(最低点之间的pH值4和7)食道与经典GERD症状,尤其是在病人服用质子泵抑制剂(ppi) (31日,32]。此外,研究使用胆红素监测与pH监测显示酸和胆汁返流组件之间的协同作用在确定食管粘膜损伤(33,34]。

GERD往往伴有食管裂孔疝,尤其是滑动食管裂孔疝(I型疝)。在这种类型的疝胃的贲门允许之间来回迁移后纵隔及腹膜腔。因此,胃食管交界处是无能和大量胃内容物能够畅通无阻地进入食管裂孔囊;此外疝的规模越大,风险越大回流异常(35,36]。

幽门螺杆菌(幽门螺旋杆菌)感染也被卷入GERD的发病机理。幽门螺旋杆菌感染可能与酸分泌增加有关(37)或与合成achlorydria萎缩性胃炎(38),这取决于物种的细菌和炎症反应引起的8]。观察结果显示,幽门螺旋杆菌比H -患者存在更严重的食管炎。幽门积极的,表明这种生物在GERD(可能有保护作用39]。事实上,感染这些细菌可能诱发萎缩和减少胃酸的生产,导致的风险降低GERD的发展。相比之下,根除幽门螺旋杆菌感染可能导致回归正常酸生产和恶化GERD (40]。然而,最近的临床研究没有找到足够的证据可能感染幽门螺杆菌的作用在GERD的发展和腐蚀性食管炎(41]。在临床实践中,由于慢性幽门螺杆菌感染与消化性溃疡和胃癌的风险增加,目前的指南建议根除幽门螺杆菌无论对GERD(潜在的影响42]。

4所示。诊断方法

尽管许多GERD的工具可用于诊断,如内镜测压法,动态pH监测、钡剂食道摄影,没有一个人被认为是黄金标准。,每个测试的效用和临床应用进行分析。

上消化道内窥镜检查是主要测试之一,其主要用途在GERD患者治疗失败和风险管理的评价。内镜可能检测食管粘膜损伤由于GERD(糜烂性食管炎、溃疡、狭窄,巴雷特食管)。英国是针对年级食管粘膜了食管炎根据1996年洛杉矶食管炎的分类(43]。典型的食管炎对GERD的诊断至关重要(43]。食管炎的鉴别是非常具体的(90-95年对GERD),但内镜退出低敏感性主要是因为大多数的GERD症状将没有证据的粘膜损伤的病人(44]。在临床实践中使用内窥镜的筛选试验在慢性GERD患者食管或食管癌(45,46]。因此,所有的病人50岁的5 - 10年的心痛应该执行内镜筛查和发育不良。内窥镜检查也可能扮演一个主要角色在“警示症状”的概念,尽管最近的一项荟萃分析表明,它们作为诊断测试表现不佳。提出报警症状包括呕吐、体重减轻、吞咽困难、贫血、胃肠道失血的迹象,胸痛,或上腹部的质量47]。其中有吞咽困难,特别是麻烦吞咽困难权证内窥镜评价,因为它可以表明一个狭窄或恶性肿瘤。此外,在GERD患者吞咽困难没有明显阻碍损伤的潜在价值与食管内镜活检增加嗜酸性食管炎被认为是一个混杂的临床实体(48]。没有证据支持实用程序例程食管返流症状患者的活检无吞咽困难(49]。

持续返流症状尽管PPI治疗患者和正常发现在内镜进一步评估建议为了建立GERD的诊断或识别替代诊断,如电动机食管异常(主要是失弛缓性)、功能性胃灼热,或嗜酸性食管炎。因此,测压法应该是第二个诊断测试,以评估蠕动功能和诊断失弛缓性。这个测试有助于分析蠕动的功能活动身体的食道和莱斯,之前的抗反流手术。正常压力在LES范围12 - 30毫米汞柱。机械缺陷括约肌被定义为有下列特征之一:平均静息压力小于6毫米汞柱,平均长度小于2厘米或平均暴露在腹腔的正压环境(小于1厘米50]。然而,根据美国胃肠病协会建议(51测压法是用于确认疑似GERD的诊断。它主要用于建立诊断吞咽困难的情况下,一个机械阻塞(如狭窄)不能被发现。也表示antireflux手术的术前评估候选人,排除失弛缓性或无效的蠕动(30毫米汞柱)[52]。结合阻抗,测压法有助于识别患者的一个重要缺陷运动性疾病,如失弛缓性或蠕动停止与胶原疾病有关,如硬皮病(53]。最近的研究表明,高分辨率测压法有更好的灵敏度在识别典型模式的食管运动障碍(54]。此外,测压法本地化的莱斯随后pH监测异常食管酸暴露的文档。

最好的方法来诊断胃酸倒流是24小时pH值测试(2]。胃酸反流事件被定义为pH值下降4所示。一个总体得分,被称为DeMeester得分使用一种特殊的公式计算;这个值不应超过14.7,正常的受试者。这两个导管和无线pH监测允许量化食管酸暴露和评估症状和胃酸反流事件之间的时间关系(55]。考试是否应该与病人进行质子泵抑制剂或关闭仍然有争议。测试off-therapy经常推荐给患者低指数suspision返流性疾病,排除胃食管反流病。因此,在病人与正常pH值质子泵抑制剂的研究中,考虑症状并非归因于回流。质子泵抑制剂在治疗研究中通常使用在病人每天两次,打算调查剩余胃酸倒流的假说(55,56]。异常的pH值的阈值酸暴露时间研究在PPI治疗提出了降低至1.6的水平(57]。质子泵抑制剂研究的诊断产量是有限的(58,59),包含症状指数(症状指数、症状关联概率)的解释增加了重要的元素pH监测。而时间的pH值4显示异常酸的存在,症状指数帮助识别一个特定症状的因果关系的胃酸倒流无论总食管酸暴露是正常或不正常。积极的pH值对质子泵抑制剂的研究表明,病人的持久心痛可能与持续的胃酸倒流(pH值出现异常显示酸抑制不足,而阳性症状指数与正常pH值表明,心痛是正常水平的诱导下,酸接触)(32,56,59,60]。质子泵抑制剂- pH测试提供了令人信服的证据,病人的症状持续胃酸倒流并不相关。然而,质子泵抑制剂- pH测试并不排除潜在的回流的可能性,可能是一个辅助因子在病人的症状和被充分抑制质子泵抑制剂。耐受性差的pH值调查可能导致显著降低回流引起的活动(61年pH值),使用无线胶囊,允许两个质子泵抑制剂断断续续进行联合测试,已建议改善pH值的敏感性测试(55,62年]。

在GERD患者PPI每天两次失败,使用食管impedance-pH监控是一个非常有前途的技术。多通道管腔内的阻抗与pH监测传感器(MII-pH)可以检测所有类型的回流(酸性、弱酸性和弱碱性)。这个测试测量电阻的导电性食管内容,因此检测食管pH值的任何变化将液体或气体的存在回流(63年,64年]。此外,随着几个频道的夹杂物,它可以检测丸的方向运动,从而使识别燕子(顺行)和反流事件(逆行)[63年]。因此,它优于pH监测检测的返流症状与弱酸性或nonacid回流PPI治疗的病人(60,65年]。测试还可以提供信息的高度回流食道内列症状之间的联系和回流集(使用症状指数或症状关联概率)(63年]。然而,阻抗与胃导管pH传感器的使用可以用来评估是否充分抑制胃酸分泌的药物。因此最重要的临床适应症MII-pH监测是评价患者的持续症状尽管PPI治疗(66年,67年]。事实上Mainie et al。65年),要等。32显示,在近50与质子泵抑制剂治疗的患者每天两次,食管症状在24小时结合MII-pH监控与持续回流有关。虽然impedance-pH监测是最敏感的技术检测所有形式的胃食管返流,测试的有效性的临床实践必须解决。因此,目前尚不清楚是否impedance-pH监控应该执行打开或关闭质子泵抑制剂(68年]。此外,impedance-pH监测分析是基于症状关联的限制大幅减少点,等多种类型(症状指数、症状关联概率)和不确定的时间窗口进行分析(69年]。此外,手动调整回流事件,应该执行耗时,可用软件倾向于高估回流集的数量(70年]。

refluxate的化学成分可以通过使用评估Bilitec评估胆汁返流与胆红素的替代标记。检测胆红素在refluxate表明duodenogastroesophageal回流(dg)。最近的一项研究表明,相当数量的持续症状发生在与胆汁回流以Bilitec [71年]。然而,有限的可用性Bilitec和病人的饮食限制应遵循测试期间,使其未来很模糊。

钡钡剂食道摄影主要应该考虑在GERD患者表现为吞咽困难(52]。外部食道和胃近端解剖可以可视化的钡剂食道摄影。这也可以显示一个关联的食管裂孔疝的类型和大小。这个诊断工具是在严重的情况下(98.7合理准确(86)或温和)食管炎,但它有一个非常低的准确性有轻度食管炎(24.6)[72年- - - - - -74年]。此外,回流钡在射线探伤中只有积极25-75年有症状的病人和在近20误判正常对照组(75年]。

上述诊断测试主要是侵入性的,昂贵的,通常不是现成的执业医师。服用PPI (PPI)测试是另一种GERD的无创性诊断测试的处理每一个初级保健医生。这个测试包含短疗程的高剂量PPI(通常是奥美拉唑)和作为一线诊断策略52]。测试的概念是基于假设,如果一个病人报告符合GERD症状和响应与PPI治疗,那么他/她应该有盖德。PPI的策略测试并不健壮non-erosive返流性疾病患者的食管炎患者。的确,最近的临床检查证实临床需要的PPI测试增加GERD的真正流行食管(腐蚀性,non-erosive返流性疾病,进行非心脏胸痛)和食管外症状减少。最近,罗马III委员会建议,缺乏完整的PPI响应是强制性的诊断功能性胃灼热(76年]。他们也认识到,一个正常的患者PPI测试和内窥镜检查,但谁应对PPI治疗应考虑为盖德。

测试的一个限制是,在负面反应的内镜的诊断效用是有限的粘膜损伤的假定的存在,这是非常具体的GERD,可能会愈合(49]。此外,迄今为止,没有一个研究决定如果积极应对PPI测试可能预测长期应对医疗(52]。

5。治疗方法

生活方式和饮食修改,与抗酸药一直是治疗的第一线。减少脂肪摄入,减肥,停止吸烟,床头的高度,和避免餐后休息3小时,似乎减少食管酸暴露的(77年]。此外,避免某些食物如咖啡(78年)、巧克力、酒精、薄荷、洋葱和大蒜,来降低LES压力,似乎帮助72年]。虽然并没有随机试验来测试这些措施的效果,专家意见认为它是合理的教育病人有关的因素可能导致反胃。

抗酸药、海藻酸和场外酸抑制剂是有用的温和形式的GERD症状缓解的(72年,73年,79年]。在过去的几个试验表明,有效的缓解症状得到大多数病人服用非处方药物(80年,81年]。

5.1。酸抑制对GERD

2组胺受体拮抗剂(H2RAs)抑酸治疗的选择从1970年代中期到质子泵抑制剂(ppi)引入临床实践在1980年代末(82年]。目前几种类型的H2RAs-cimetidine、雷尼替丁、法莫替丁和nizatidine场外。这些药物在常规剂量可以减少胃酸特别是在一顿饭。H2RAs有更长时间的行动比抗酸药73年]。然而,一些缺点限制H2RAs治疗GERD的使用。他们不是在严重食管炎的治疗有效;此外,维持治疗H2RAs不能防止复发的标准剂量(83年]。今天他们用于温和形式的疾病的治疗和按需治疗,尤其是夜间症状(84年]。

质子泵抑制剂的类是最有效的一种acid-suppressive疗法。质子泵抑制剂是不可逆地结合H的取代苯并咪唑⁺K⁺腺苷三磷酸酶,胃酸分泌的最后一步85年]。用兰索拉唑这个小组的成员包括奥美拉唑、,pantoprazole,雷贝拉唑。标准剂量的药物类型可以发挥类似的酸的抑制作用。奥美拉唑是最长的代理记录安全记录,而最新的代理、雷和pantoprazole可能小于其他两个交互cytochome P450新陈代谢(86年]。几个试验显示的优越性在H2RAs质子泵抑制剂治疗反流性食管炎。Klinkenberg-Knol et al。87年质子泵抑制剂的GERD)记录有效的长期控制,表明长期治疗与常规剂量奥美拉唑(20到60 mg / d)维持治疗食管炎的长达11年。质子泵抑制剂在超过80的标准剂量控制症状在近90例和治疗食管炎情况下4 - 8周(一段时间内88年]。最近再分化食管炎患者表明质子泵抑制剂表现出更好的治疗效果和更快的症状缓解组胺受体拮抗剂(H2RAs),这反过来比安慰剂(89年]。食管炎治疗的成功率为83经过8周的治疗。此外,质子泵抑制剂有效维护患者的食管炎治疗和症状控制应对急性治疗的6 - 12个月(49,90年]。是否PPI优于另一个是一个争议的问题。尽管数据显示各质子泵抑制剂对愈合率间差异(91年),绝对的功效非常温和,更明显的差异在严重食管炎患者89年]。然而,在病人个体差异对质子泵抑制剂不同,病人不回应一个PPI切换到另一个通常是建议(92年]。

Administartion质子泵抑制剂没有健壮的解决GERD症状患者消极的内窥镜检查。只有61与质子泵抑制剂的患者解决胃灼热,40相比仍然是优越的与H2RAs政府(93年,94年]。因此,回应的书呆子患者标准剂量的PPI大约是20-30年低于腐蚀性食管炎患者。

每日一次不足症状反应PPI治疗影响40GERD患者肠胃科(所面临的,是最常见的问题59]。这些患者来自集团的多数书呆子和功能性胃灼热。PPI的设置失败,专家建议升级每天剂量质子泵抑制剂改善症状的缓解作用[49]。然而,识别潜在的机制缺乏应对PPI之前应考虑上述治疗策略。假定的PPI治疗失败的机制包括合规、剂量不当,弱酸性的回流,dg,胃排空延迟,食管过敏症,嗜酸性食管炎夜回流,剩余胃酸倒流PPI生物利用度降低,和心理疾病(56,95年]。合规和计量时间应评估所有患者之前订购任何评价测试。质子泵抑制剂的最佳时机政府前30分钟吃饭。其他机制中,大部分注意力都集中在弱酸性的回流或dg。在弱酸性的回流或dg,食管过敏症轻度反流事件建议作为底层机制症状一代(96年,97年]。因此,很明显,治疗的成功取决于识别PPI的假定的机制的失败。剩余胃酸倒流,PPI剂量增加到每天两次,切换到另一个PPI或添加H2RA主要用于noncturnal回流可以提供一个成功的治疗选项(98年]。

5.1.1。新代理

新代理最近出现了治疗病人nonrespondent PPI治疗。为了解决临床问题,研究成果主要集中在“回流抑制”,也就是抑制瞬态降低食管(TLESRs)松口,GERD的主要机制。因此,酸氨基丁酸(GABA) B型()受体已成为其中一个最有前途的药物靶点TLESRs可以通过调制(99年]。因此积极患者食管阻抗测试弱酸性的回流,巴氯芬治疗,GABA受体激动剂,它可以降低TLESRs,应考虑。由于广泛的药物的副作用,较低的初始剂量升压策略通常是建议。这些患者的另一种治疗选择,尤其是如果耐的主要症状是返流,是antireflux手术。最近的一项研究证实,病人耐火材料质子泵抑制剂和有积极的SI或SAP食管阻抗成功接受了腹腔镜Nissen fundoplication [One hundred.]。负患者食管阻抗监测、内脏疼痛调节器可能是有用的56,98年]。这些代理(三环类抗抑郁药、曲唑酮和选择性serotonine再摄取抑制剂),用于non-mood-altering剂量,提供他们发自肺腑的镇痛效应,作用在中枢神经系统和/或感觉传入纤维的水平。Promotility代理(prokinetics)与质子泵抑制剂用于治疗GERD (101年]。然而,很少有这些药物已被证明是有用的。Cisapride,选择性5-HT4受体激动剂已经在过去用于夜间反胃的症状治疗,因为它可以极大地减少TLESRs在睡眠中。然而,它被废弃的由于其记载与致命的心律失常(102年]。Tegaserod,一个新的选择性5-HT4部分激动剂被用于治疗肠易激综合症和治疗GERD正在调查中。在最近的一项研究中这种药物降低餐后食管胃酸倒流,虽然没有明显影响下食管括约肌压力(103年]。

5.1.2中。维持治疗

胃食管反流病是一种慢性疾病,通常需要长期维持治疗。不管内镜诊断状态,绝大多数的GERD患者将会在6个月内复发的戒烟的短期抑酸治疗。维持治疗的最强的数据用于腐蚀性食管炎。最近的一项荟萃分析表明,75年腐蚀性食管炎患者,接受急性治疗与质子泵抑制剂,会经过一段时间的6 - 12个月没有复发维持治疗(104年]。本文提供了证据表明,质子泵抑制剂是最有效的治疗(与H2RAs和与安慰剂)维持缓解期患者esophagitis-both内窥镜的炎症,缓解症状。尽管H2RAs不如质子泵抑制剂可能会有一个角色PPI-intolerant患者。

书呆子有患者不同治疗选择:每日(连续),间歇固定课程,或按需治疗。日常维护治疗患者的书呆子的作用尚不明朗。上述评论表明,质子泵抑制剂是优于安慰剂和H₂ras控制症状(104年]。作为患者维持治疗的需要书呆子是由残留症状的影响他们的生活质量,按需治疗(治疗只有当症状发生时)可能是一种合理的方法。事实上,GERD患者的比例,不需要每日剂量的酸抑制维持症状控制估计20-40年(105年]。系统回顾显示,按需与现有PPI治疗似乎是有效的书呆子或轻度患者的长期管理和被知晓的GERD形式,但不是在腐蚀性食管炎患者106年]。虽然质子泵抑制剂更有效的整体,抗酸药或alginate-antacids也有重要的作用,作为辅助,按需治疗(107年]。这是因为这两种药物有能力提供一个快速和适当减轻GERD症状;他们是最有效的一次心痛已经存在,而质子泵抑制剂更有效预防胃灼热(49,107年]。

长期PPI治疗的主要问题是潜在的副作用,可以折磨与这些药物长期治疗的病人。起初有潜在风险的萎缩性胃炎和/或hypergastrinemia诱导类癌肿瘤由于胃酸过少。然而,这些风险是轻微即使明显在临床实践中设置(108年]。如今,新的担忧已确定;最令人信服的数据链路PPI使用的风险增加艰难梭状芽胞杆菌结肠炎和细菌性肠胃炎108年,109年]。对髋部骨折的风险增加,似乎相对较低,但有价值的大小(110年]。假定的断裂机制是减少钙的吸收由于酸抑制111年]。看来一个好的医疗实践筛选和治疗老年人骨质疏松症不分PPI使用(49]。总结现有的风险/效益数据来自质子泵抑制剂应该用于适当的迹象和在高剂量不应使用或长时间必须达到期望的结果。

5.2。手术治疗GERD

5.2.1。打开Antireflux手术

Antireflux手术只有发达后记录在1950年代,食管裂孔疝与GERD (112年]。在一开始,当食管裂孔疝被认为是GERD的生产主要因素,antireflux行手术减少食管裂孔疝并保持腹膜腔内的莱斯(113年]。稍后,当低LES压力被认为是主要因素在胃食管交界处的无能,antireflux程序进行增加LES压力(114年]。Fundoplication尼森于1956年首次引入,偶然的观察后,宫补丁用来加强食管缝合线也可以正确食道癌反胃。在接下来的几年里,Belsey Toupet [115年](部分包装,180 - 200°)过程已经申请GERD的治疗。尽管这相对较短的历史,antireflux手术技术已经逐渐先进加班导致逐步改善临床结果(114年,116年]。

截至今天,考虑到瞬态LES放松(TLESR)是主要的机制负责GERD,手术的目的是延长的腹部部分莱斯,降低音量的胃底部,防止消除莱斯在胃的膨胀餐后(117年]。

张开antireflux四十年后的治疗过程,长期的临床结果开放手术后已经被很好地描述。DeMeester et al。13),以及其他作者(118年,119年,报道了90年后长期回流控制Nissen fundoplication。

总胃底包后可能发生一些不良后果;这些包括持续的吞咽困难,无法打嗝、呕吐、上腹饱满,肿胀和疼痛餐后,临时吞咽不适,有时激烈的屁(120年]。许多这些postfundoplication副作用已经包含在术语“气体膨胀综合症”。实际上已经表明,这些程序后增加的语气更加突出后总fundoplication [121年]。的增加发生在食管括约肌压力位于腹腔位置,它是在正压环境中122年]。一个可能的解释可能是,总缺fundoplication可能矫枉过正的机械在胃食管交界处,创建一个supercompetent贲门(123年]。

另一方面一些研究已经证明,这些操作减少食管裂孔疝,恢复胃食管交界处的生理正常。Nissen fundoplication降低餐后回流影响TLOSR的频率。此外,这些操作呈现swallowing-induced LES放松不完全通过压缩机械部分(120年,123年]。Toupet fundoplication只环绕食管周长的一半,因此,基底LES括约肌张力显著低于Nissen过程(121年]。这个过程规范化LES基调,没有损害LES放松的能力在适当的刺激124年]。此外,它似乎保持同样高水平的Nissen回流控制过程。已经表明,Toupet手术后病人少麻烦嗝屁和维护他们的能力,而不危及重要reflux-preventing机制(120年,125年]。

在过去已经支持贫困患者食管蠕动(远端食管身体收缩振幅30毫米汞柱)是治疗部分fundoplication而不是全部,避免后者的副作用。然而,这种想法是不支持的随机临床试验的结果(126年]。有在做临床优势Toupet过程,但也有一些技术修改的Nissen过程有助于减少这些副作用127年,128年]。尼森的首选和最有效的修改fundoplication是简短的“软”Nissen fundoplication,已被证明有成功率90以最小的发病率和死亡率。

巴雷特食管的患者通常患有严重的GERD,和antireflux操作提供潜在优势通过恢复LES压力和废除胃或碱性反流到食道(129年]。antireflux手术的效果自然历史的巴雷特食管是一个争议的问题。几项研究文档外科治疗的效率在GERD患者预防肠上皮化生(129年,130年]。其他人没有文档回归后的肠上皮化生antireflux程序(131年,132年]。尽管完整的回归很少发生,回归的长度巴雷特的上皮细胞通常被观察到130年,133年]。此外,疾病进展,antireflux手术后严重发育不良或腺癌发生在降低发病率与药物治疗相比,(129年]。这是解释这一事实fundoplication创建一个新的antireflux阀门,防止酸和胆汁返流,巴雷特食管(发展的先决条件134年]。

5.2.2。腹腔镜手术

在过去十五年腹腔镜手术的出现改变了antireflux手术的方式执行,相关的微创手术的优点,使食管包装更容易接受。尽管开放手术对GERD留给严重症状或并发症,患者采用腹腔镜在疾病的管理导致了趋势操作在早期阶段(135年]。第一系列腹腔镜fundoplication首次报道于1991年,由加拿大Geagea [136年从比利时,Dallemagne137年]。自那时以来,该操作已经遍布世界,并介绍了常规临床实践作为GERD的首选手术治疗。这种技术的优点是可以减轻疼痛,减少手术创伤,缩短住院时间,也更加美观。几项研究已经报道优秀的短期结果这个过程(114年,116年,138年]。然而,其他报告强调早期术后并发症的发生率很高,比如paraesophageal迁移的包装或胃139年,140年]。随着经验增加,死亡率后腹腔镜Nissen fundoplication报道非常有限,不超过0.1。然而,病人不得不习惯于一些副作用,如无法呕吐或打嗝,吞下丸和/或机械阻塞,由于包装建设(141年]。此外,足够严重的吞咽困难需要食管扩张发生在大约6antireflux手术后的患者(142年,143年]。最近的一项随机临床试验表明腹腔镜Nissen fundoplication与阻塞性投诉在术后早期比开放的态度(142年]。然而,这并没有再次得到其他作者(144年]。腹腔镜外科医生有一个共识,尼森皮瓣既短又软盘,避免早期吞咽困难(141年]。对于长期的临床结果,腹腔镜的方法提供了良好的优秀结果后随访时间超过5年;然而,仍有技术故障的可能性,和再次手术率4之间的不同和13(145年]。Dallemagne et al。146年)报道,90年一组患者症状控制手术后10年,小于10病人恢复的药物。他们也观察了复发后部分后fundoplication比Nissen后fundoplication (Toupet)。另一方面,复发后回流Nissen fundoplication可能经常需要重做操作,因为附带的吞咽困难。在严重持久的吞咽困难情况下,尼森fundoplication应采取下来改为Toupet过程(147年,148年]。

持久的吞咽困难由于非常紧密的包裹,包裹中断,不正确的放置和滑移的包装是失败,需要再次手术的原因149年]。早期识别这些问题可能冲动腹腔镜修订。然而,后来识别,除了第一次术后一周,通常需要更广泛的开放过程。有经验的外科医生可以通过腹腔镜进行修正,甚至几个月后最初的过程(150年]。在修订,完整的还原之前的包装,修复中断和进一步fundoplication执行。症状改善是在修正的手术后大部分患者吞咽困难。腹腔镜修订技术要求,但可以产生令人满意的结果类似于这些的初始操作151年]。

另一个问题是基于这样的观察:巴雷特食管的患者经历fundoplication,后来失败了,增加患食道癌的风险在长期跟进,由于反复回流。因此如果fundoplication失败,病人应该恢复PPI药物直到腹腔镜修订执行(134年]。

腹腔镜fundoplication已经取代了开放的方式在最中心,被外科医生和患者更容易接受。这种方法可以有效地控制GERD症状,提高患者的生活质量甚至顽固的GERD (151年]。腹腔镜的方法也被证明同样有效的开放的方式控制GERD症状。虽然后吞咽困难率这两个过程是相似的,开放的方法有更高的术后胸部和伤口并发症的发生率。此外,临时的胃饱腹感和腹胀综合症的发生率更高(与开放的态度152年]。一般来说,腹腔镜fundoplication是一个精确的过程与一个可接受的并发症率和方便的普通外科医生。内科医生和外科医生现在不愿意引用或执行腹腔镜fundoplication至少在选定的病人。

5.2.3。内腔手术

过去几年的小说介绍了内窥镜技术治疗GERD的。内腔gastroplication (ELGP)是第一个提出的内镜治疗胃食管反流病。EndoCinch (C.R.巴德Inc .)、克兰斯顿,RI),商用缝合系统已用于ELGP。这个系统已经被证明的有效性在西方多中心试验(153年,也在日本154年]。程序被发现在大约60是安全,有效GERD患者(155年]。然而,它未能正常胃酸倒流,有一些严重的并发症和长期耐用性数据是缺乏156年]。另一种技术使用Plicator设备(NDO手术,Inc .,曼斯菲尔德,MA)得到了广泛的应用。这种技术模仿的影响antireflux手术重建antireflux屏障,恢复嘶嘶声的角度和形成一个单向胃食管的阀门。Plicator过程一直尝试在几个中心,已经被证明可以减少反流症状和药物用于初始治疗后至少36个月(155年,157年]。此外,这个过程是免费的主要并发症和一般耐受性良好157年]。

小说更实际的技术,内腔fundoplication(精灵)技术引入了克服Plicator的一些缺点,如无法减少食管裂孔疝和创建一个健壮的胃食管的阀。根据精灵技术,创建了胃食管阀通过经口胃的从内部访问。的Esophyx设备(Endogastric解决方案公司,微软,佤邦,美国)介绍trasnorally创建一个完整的厚度ω形阀3 - 5厘米长和200 - 300°围到交付的多个紧固件在内窥镜可视化(158年]。这种新技术导致的创建健壮和耐用胃食管的阀,可以改善antireflux屏障的功能。正在进行一项多中心研究在欧洲的长期疗效评估精灵程序(159年]。

5.3。医疗和手术治疗胃食管反流病

外科治疗GERD此前仅限于例慢性复杂回流和严重的症状不应对药物。今天有增加趋势在全球范围内利用手术在疾病的早期阶段160年]。这种变化在临床实践中主要是由于手术技术的进步,增加病人满意度增加了腹腔镜检查,意识障碍的患者的生活质量没有有效治疗(161年]。此外,增加微创手术的患者和外科医生的热情导致了更广泛的应用腹腔镜在GERD全球在许多机构的管理。尽管现代药物治疗非常有效的长期管理GERD, antireflux手术似乎比药物治疗更有效和更安全的有关酸抑制和发展的长期影响食管腺癌的患者的严重形式的疾病(162年]。

有几个试验支持的临床结果腹腔镜antireflux手术相比,长期PPI治疗。来自英国的大型随机临床试验显示更好的生理控制回流的病人在接受腹腔镜Nissen fundoplication患者比下维护PPI治疗(163年]。还有更好的在手术后12个月的跟踪。然而,最近的一项前瞻性研究腹腔镜Nissen fundoplication从亚特兰大(j .猎人的组164年)与11年是一个跟进,表现出明显的症状控制,增加病人满意度,并完成在70年撤出antireflux药物的患者。这是强有力的证据的有效性和持久性腹腔镜的方法。此外,从英国最近的一项前瞻性试验165年]比较腹腔镜Nissen fundoplication PPI治疗,7年随访,表明所有的病人,无论治疗的类型,有一个重要的最初12个月后症状改善;然而,病人手术尽管进一步优化PPI治疗有症状的改善在长期随访。

然而,其他作者报告温和腹腔镜antireflux手术后的结果。Balsara et al。166年从印度]回顾性分析他们的经验与腹腔镜fundoplication超过8年时间。执行这个操作在84名患者,其中74已经跟进一段8年7个月。这些患者的57 (77从手术)有一个好的结果。17 (23)有一个贫穷的结果,由于包装失败,胃排空延迟或气体膨胀。作者发现个别变量预测一个好的应对手术,包括良好的质子泵抑制剂,卷回流和pH值的分数超过14。他们得出的结论是,严格的选择标准是必要的优化手术的结果。糟糕的选择可能会导致一个病人可能不从手术中获益,但可能比手术前。

除了其他的研究挑战的优越性antireflux手术治疗食管炎。因此,Lundell et al。167年报道5 -和7年的随机对照试验结果食管炎患者用奥美拉唑治疗或手术。在7年的两个治疗类似的关于复发性食管炎的发病率(10.3奥美拉唑和11.8antireflux手术)。另外两种疗法似乎是等同的在治疗食管粘膜。

相互矛盾的证据也存在关于antireflux手术的疗效的巴雷特食管。先前的报道支持腹腔镜antireflux手术作为巴雷特食管的最有效的治疗,因为它提供了一个持久的回流障碍,刺激肠上皮化生的回归,减少腺癌的风险(168年]。然而,最近的一项荟萃分析169年不能证明任何保护作用对食道癌的手术。

虽然手术的优越性PPI治疗的症状控制回流是公认的,没有控制的数据比较两种治疗方法对食管外症状。然而,观察研究显示一些好处与外科治疗高度选择回流咳嗽综合症患者(170年)和回流哮喘综合症(171年]。

最近发展的内腔的药物治疗没有研究比较这些设计的疗效与药物治疗的antireflux手术。根据一些作者plicator过程可以是一个温和的GERD症状患者的治疗选择不希望留在质子泵抑制剂,目前不愿接受手术治疗(157年]。然而,由于小数字和短跟进这些初步研究内腔治疗GERD (172年),还为时过早得出结论的有效性和长期的结果。

6。结论

胃食管反流病是一种非常常见的疾病与广泛的临床症状和疾病。从治疗的角度来看,GERD的胃内容物返流到食道的结果由于机制包括TLESRs和食管裂孔疝。对于诊断,PPI测试是倡导作为一个简单的诊断工具来识别GERD患者。例高GERD的可能性和负面PPI测试,最好的方法来诊断回流是24小时的pH值测试单独或结合阻抗。

质子泵抑制剂被认为是最好的治疗选择的初始治疗GERD患者。症状复发非常频繁;因此,大多数患者需要长期治疗。一个有效的维持治疗的目标是控制症状和预防并发症。医学和外科治疗的选择都是有效的维护治疗。质子泵抑制剂的主流医学长期治疗。严重食管炎患者,连续PPI治疗最低的有效代码基于症状控制适当的长期战略。按需长期治疗是合理的战略管理患者的书呆子。

选择合适的候选人手术仍然是一个问题。通常年轻患者愿意摆脱长期维护药物手术是最好的人选。耐火材料的病人治疗,尤其是夜间返流,和年轻患者复发性消化性狭窄可能从手术中获益。另一个重要的因素在决定的结果antireflux手术是外科医生的经验。它已经表明,低容量中心产生穷得多的结果。

治疗计划的选择应该是个性化的为每一个病人。因此病人,医生和外科医生决定最好的治疗选项。医疗和外科治疗GERD不是竞争或他们甚至没有互补的。他们可能是一枚硬币的两面。

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胃肠病学研究和实践

文摘