慢性淋巴细胞白血病患者结肠受累

抽象

各种胃肠道渗透已经在慢性淋巴细胞性白血病（CLL）进行了描述。在这里，我们提出一个69岁的男子CLL和贫血的人结肠镜检查的宏观发现是正常的，但组织学标本回肠和结肠中发现淋巴细胞白血病。如果CLL患者有任何症状暗示血液学疾病或贫血不是由骨髓浸润或溶血解释的可能的GI表现，诊断评价应包括足够的活检内镜。

1.简介

胃肠道表现已经极少了慢性淋巴细胞白血病（CLL）描述。该淋巴细胞浸润似乎取决于肿瘤负荷和增殖活性1]。根据Rai或Binet的传统分期可能不能准确反映疾病的整个程度。目前还不知道CLL患者是否应该接受内镜检查，以及胃肠道侵犯的证据是否会影响治疗决定。

我们提出谁接受，因为贫血和谁的胃肠内镜一个CLL患者被发现有结肠组织CLL表现，尽管粘膜的正常宏观外观。

2.病例报告

该患者是一名69岁的人，戒烟者慢性房颤，慢性中耳炎和华法林和洋地黄是他唯一药物。他的既往病史无异常，直到2001年，当他开始有咳嗽结束，并发现有轻度白细胞增多。在2002年，普通胸部X射线首先认为是结节病的暗示。The CT scan showed lymphadenopathy (max. 2 cm) in both pulmonary hilar areas, in the axillae, and also below the diaphragm, the ultrasound examination also in the jugular and supraclavicular areas. The pathological examination of mediastinoscopic paratracheal and subcarinal lymph node biopsies showed effacement of the normal lymph node architecture by infiltration of small, CD5+, CD20+, and CD23+ lymphatic cells with vague pseudofollicular organization consistent with the diagnosis of small B-cell lymphocytic lymphoma/CLL. Neither CD38 nor overexpression of p53 was observed by immunohistochemistry, but the lymphoma cells expressed ZAP-70 as an adverse prognostic factor.

In 2002, the haemoglobin level was 133–139 g/L, the white cell count 11.0–12.910E9 / L 59％的淋巴细胞，血小板计数191-28910E9 / L，和Coombs试验阴性。Elevated levels of the plasma lactate dehydrogenase activity, 967 U/l (normal below 450 U/l), and the serum thymidine kinase activity, 34 U/l (normal below 8 U/l), were found. The bone marrow aspirate showed a decreased proportion of erythropoiesis as well as granulopoiesis and an increased proportion of small mature lymphocytes, up to 80–90% of the cellularity.

骨髓活检显示60％的总细胞数。细胞的60％是填隙和漫小梁之间，浸润稀缺幼淋巴细胞和paraimmunoblasts混合小淋巴细胞。免疫表型是相同的淋巴结浸润。

没有治疗被认为是必要和patient's临床状况2002 - 2003年期间保持稳定。在随访CT是淋巴的结节的大小依然是相似。咳嗽消失了，病人没有任何的一般症状，如发热，出汗异常，或体重减轻。A small two-component IgG kappa serum paraprotein (2.6 g/L + 1.0 g/L) was detected. In 2004, after a left-sided pneumonia, slight progression of the lymphadenopathy in the left pulmonary hilus, para-aortal, and mesenterial regions was found without splenomegaly. In spite of that, as well as the appearance of mild night sweats, treatment was not considered necessary, as the leukocyte count was only 22.710E9/L，无贫血或血小板减少。在骨髓中，淋巴浸润65-70%，突出的旁突型细胞比例略有增强，整体细胞比例为45%。外周血细胞遗传学分析显示12-三体和t易位(4;12)，而17号染色体没有p53缺失的迹象，ATM基因11q缺失，ATM基因13q缺失FISH-analysis。

2004年血红蛋白由130 g/L以上逐渐下降到110 g/L，没有淋巴细胞增多或溶血迹象，但有轻度血小板增多。血清铁含量和转铁蛋白饱和度均较低(6.5 umol/L和9%)，8月份检查时，三分之一的粪便检测隐血阳性。叶酸(214 nmol/L)和维生素b12 (380 pmol/ L)均在正常范围内。血清白蛋白(40.0 g/L)和离子钙(1.18 mmol/L/pH7.4)不提示患者有吸收不良。2004年发现INR值有一定波动，但大部分时间在治疗范围内。转氨酶和血浆肌酐正常。由于血红蛋白保持异常(114-117 g/L)和微细胞增多，我们安排内镜检查来评估胃肠出血的可能性。没有症状表明贫血是由胃肠引起的。

在胃镜检查，滑动疝，但没有对上消化道出血的任何迹象的来源被发现。胃镜活检胃窦和语料库中表现出慢性胃炎。无活动性胃炎，萎缩性胃炎，幽门螺旋杆菌，或十二指肠绒毛atrofy被找到。此外，回肠结肠镜检查用结肠憩室作为诊断进行。否则，宏观无论是在结肠和回肠表现正常。

镜下粘膜致密和粘膜下淋巴细胞浸润在回肠以及结肠4/7活检进行检测（图图1（a），图1（b）和图1（c）），用小CD20阳性淋巴细胞优势。无淋巴病变进行观察。将细胞染色阳性也为CLL相关抗原CD5（低强度），CD23，CD43和，但均为阴性细胞周期蛋白D1套细胞相关抗原。连续，ZAP-70阳性，被检测为CD38或p53没有免疫组化染色。

3.患者的结果显示，当前治疗

在内镜检查后，患者被提上口服铁替代。After four months, the haemoglobin level had increased to 137 g/L, and the patient experienced an improvement in his general condition. Haemoglobin has thereafter remained within normal range until summer 2006. The most likely reason for the anaemia in 2004 was the blood loss from the GI track and the histologically confirmed CLL GI-manifestation was the underlying reason.Patient has had no GI symptoms like melena, bloody stools, or stomach pain and because the anaemia disappeared with the iron substitution, no other endoscopic procedures like capsule endoscopy or radiological imaging of the small bowel have been assessed. During last two years, haemoglobin has slowly decreased (144–127) and leukocyte level has increased due to the advance of CLL. Despite adverse trisomy 12 karyotypic and ZAP-70+ immunophenotypic findings, the clinical condition and the blood lymphocytosis have continuously remained quite stable, and no active treatment for CLL has been initiated.

4。讨论

胃肠（GI）CLL参与是少见，和稀土GI并发症仅CLL的变换后通常发生于弥漫性大B细胞淋巴瘤（里氏综合征）。我们的病人情况表明，肠外表现甚至会出现没有任何症状，没有在胃肠道CLL的宏观迹象。内镜活检，包括在不包括可能的胃肠CLL表现必要的。他们应该特别是对于有胃肠道症状或贫血的患者进行。

最近的研究结果表明，套细胞淋巴瘤具有结肠呈现高得多的发病率比以前报道2]。这似乎大多出现在无症状的患者和在显微镜下检测到50％的患者在视觉良性粘膜活检。另外，患者的边缘区B细胞淋巴瘤具有比前面描述的结肠参与发病率更高。这两种淋巴瘤的表达黏膜归巢受体尤其是在肠内[2-五]。此外，肠的初级滤泡性淋巴瘤是阳性在对比结滤泡性淋巴瘤[6]。少得多已知约CLL /小淋巴细胞性淋巴瘤的结肠表现的发生率。

CLL可以通过直接浸润胃食管交界处或通过从食道静脉曲张所致出血引起上胃肠道出血脾肿大CLL相关的和门静脉高压7，8]。据一例报道，CLL患者可能出现蛋白丧失肠病[9]。报告还提到胃肠CLL表现如在小肠的肠粘膜的浸润以及CLL表现为结肠炎[10-12]。CLL，特别是里氏变换后，可引起的症状和体征暗示慢性炎性肠病[12]。

据报道，CLL有时与其他恶性肿瘤，包括黑色素瘤，基底细胞癌，喉癌，和结肠癌[伴随发生13-15]。细胞和体液免疫反应往往是受损的CLL患者，并在这些患者中有缺陷的免疫可能曾在报道的发展和他们的癌症病情进展迅速的病因作用。在后续的CLL患者，我们必须，因此，要注意第二个恶性疾病的可能存在的[15，16]。

胃肠道CLL表现也可形成感染性并发症。Sadullah等报道过一例CLL患者出现危及生命的革兰氏阴性脓毒症并伴有化疗后中性粒细胞减少[17]。在结肠镜检查中，他们发现了细菌性伤寒或嗜中性粒细胞性小肠结肠炎，这是一种在免疫抑制或嗜中性粒细胞减少患者中常见的肠道坏死。也有研究表明，小肠细菌过度生长可能导致了CLL患者胃肠道粘膜的淋巴样浸润[18]。其他稀有描述CLL表现包括结肠肠套叠甚至穿孔[19，20]。

常见的肠道良性淋巴增生和各种恶性淋巴样疾病的组织病理学鉴别诊断可能具有挑战性，活检标本应经过严格的分析，包括免疫表型和可能的基因型研究。需要大量的活检标本，以避免取样错误，并提供足够的诊断组织材料，应将新鲜的无固定物的组织送到血液病理实验室。新鲜的活检标本通常可以成功地通过流式细胞术分析免疫表型和特异性免疫球蛋白轻链限制。此外，b细胞和t细胞受体基因重排研究可能有助于检测克隆淋巴细胞群。组织切片的免疫组化染色使免疫表型与形态学特征相关。CLL的诊断范围应包括CD20+/CD5+与CD23+表型共表达，以及Cyclin D1阴性染色模式，以排除套膜细胞淋巴瘤(淋巴瘤性息肉病)。惰性CD5阴性b细胞淋巴瘤的鉴别诊断包括滤泡性淋巴瘤，通常具有CD10+表型，而黏膜相关边缘区淋巴瘤(MALT-lymphoma)缺乏特异性表型标记，免疫表型诊断主要基于排除。淋巴上皮病变和浆细胞分化提示malt淋巴瘤。

总之，胃肠道也评价也许应该在其中最初涉及的结肠CLL患者的治疗反应和缓解状况的全面评估的一部分。如果CLL患者有任何症状暗示血液学疾病或贫血不是由骨髓浸润，或溶血解释的可能的GI表现，诊断评价应包括足够的活检内镜。

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