文摘

目标。开车压力(DP)最近成为一个有前途的中介的识别机械通气对结果的影响在急性呼吸窘迫综合征(ARDS)。本研究的目的是系统地定量更新和评估DP和通风ARDS患者的死亡率之间的联系。方法。ISI PubMed、Cochrane图书馆、网络知识,和Embase系统地搜索从开始到2018年6月。两个调查人员进行了文献检索研究选择、数据提取、独立和质量评价。5.3 RevMan软件是用于所有统计分析。结果。总共七个研究在这个荟萃分析中包括8010名患者。DP显示重要的协会与高死亡率更高(总风险比,1.10;95% CI, 1.05 - -1.16;我²= 58%)。敏感性分析表明,一项研究显著影响合并结果的稳定性。子组的调查,ARDS严重性,可能占异质性。一个探索性事后亚组分析和更高的DP显著增加死亡的轻微到严重ARDS子群(RR 1.28;95% CI, 1.14 - -1.43;我²= 0),但不是在中度到重度的ARDS子群(RR 1.18;95% CI, 0.95 - -1.46; 我²= 52%)。结论。更高的DP显著增加通风ARDS患者死亡的风险。但这似乎并没有预测预后中度到重度ARDS。未来需要前瞻性随机临床试验来验证这项荟萃分析的结果和解决悬而未决问题最优DP的截止值。试验注册。这个试验注册与普洛斯彼罗(CRD42018102146),2018年8月11日。

1。背景

急性呼吸窘迫综合征(ARDS)是一种常见的疾病,影响到20%的机械通气患者在重症监护室(ICU)保持1]。尽管经过数十年的研究,很少对ARDS出现的临床治疗有效的治疗策略。目前的治疗重点支持,机械通气是一个拯救生命的治疗ARDS的基石。肺保护性通气行为通过限制医源性损伤,与机械通气(2,3),是常用的通风方法。它包含几个组件,其中最重要的是降低潮汐卷( ),限制高原(Pplat)或低于30而言不啻₂O和高呼气末正压(人)。这种组合策略确实有效的通风干预已经表明显著改善生存日期(4,5]。

优化肺保护性通气,一系列研究的范围预测体重(PBW)规范化肺的大小(6,7]。在ARDS,由于肺部疾病的存在,通常有一个重要的和非均匀减少患者的肺通气(8]。因此,类似潮汐卷(VT)依赖理想体重可以改变不同程度的肺压力(9]。相比之下,驱动压力(DP),计算end-inspiratory高原压力(Pplat) -应用呼气末正压通气(偷看),相当于之间的比率和遵从性的呼吸系统,能更好地反映肺损伤相比调整完全基于理想体重。(10]

ARDS患者的回顾性分析的几个试验比较不同窥视在同一水平或不同的水平在同一偷看,或两者的结合,发现DP更密切相关的死亡率比Pplat [11]。类似的,最近的一项荟萃分析表明DP和死亡率之间的关联(12]。然而,一些新的研究[13,14提供额外的数据,可以提供更清晰的理解为ARDS DP的潜在价值。我们执行一个更新的系统回顾和荟萃分析进一步添加文档确认DP协会机械通风ARDS患者的死亡率。

2。方法

目前的荟萃分析报告根据系统评价和荟萃分析语句的首选项报告(棱镜)[15)(补充附录1)。普洛斯彼罗的审查协议注册登记系统评价(2018年8月注册号码:CRD 42018102146)。

2.1。数据源

我们系统地搜索四个数据库、PubMed Cochrane图书馆,ISI的网络知识,和Embase,从开始到2018年6月,使用一个敏感的搜索策略(补充附录2)。执行一个基本的搜索使用以下词汇表术语(当可用),文本词和关键词:(“驱动压力(与相关的同义词)”)和(“急性呼吸窘迫综合症(与相关的同义词)”或“ARDS(与相关的同义词)”)。没有语言限制申请文章选择。额外的研究通过审查参考相关文章列表。

2.2。合格标准

两个评论家(LEZ和佐)独立评估结果为其资格列入研究。在分歧的情况下,通过讨论或协商达成的共识是,第三个审稿人(HJL)。相关的随机对照试验、控制研究中,队列研究,二次分析研究和病例对照研究被认为是合格的,如果他们收集的数据在通风成人ARDS患者死亡率DP测量。排除标准如下:社论、评论、抽象或会议论文集,专家意见、动物实验、干预或结果无关,和足够的信息来提取数据后联系相应的作者。

2.3。数据提取

两个评论家(GLL和XXW)独立研究特征提取和数据从每个符合条件的研究,包括作者、研究,原产国,研究设计,研究设置,有关人口、样本大小、平均年龄,最优截止值,评估结果和随访期间。ARDS会见了柏林的诊断标准(16)或者是基于欧美共识定义标准(17]。我们的主要结果是医院死亡率;如果不可以,我们使用死亡率在最新报道的时间点。如果一个荟萃分析指出,未发表的数据提供的主要作者,我们从森林中提取这些数据块的荟萃分析12并回顾了原作证实试验是否满足我们的入选标准。当这些数据是我们感兴趣的结果,我们汇集他们的主要试验的数据。此外,一项研究维拉et al。18)包含两个数据集(派生组和验证组)。作者有相应的数据共享,这可以从下载http://links.lww.com/CCM/C436。

2.4。质量评估

队列研究的纽卡斯尔渥太华规模是用来评估报告(包括组件的质量研究19]。这种规模的包括八项观察性队列研究的质量评价方面的选择、可比性和结果。观察性队列研究收到七个或更多恒星被认为是高质量的。执行的评估是由两个独立评论员(XXW和佐)。有分歧的解决共识。

2.5。统计分析

5.3 RevMan软件Cochrane协作是荟萃分析利用。相对危险度(RR)被用来研究协会的共同措施。为此,危害比直接认为是RRs(小时)。此外,调整后的RR或人力资源被选为合格的效果研究基于多变量分析。RR报道估计DP和通风ARDS患者的死亡率之间的联系。RR和相关的95%可信区间混合使用固定效应(Mantel-Haenszel方法)或随机效应模型(DerSimonian和Laird方法)20.]。RRs大于1表明暴露的有益影响死亡率。

异质性的荟萃分析结果表明变化的程度在研究和评价使用问测试,p值,和我²(我指数,包括阈值低²< 50%),中等(50% <我²< 75%),高(我²> 75%)的异质性21]。

此外,调查潜在的异质性来源在合格的研究中,灵敏度分析在RevMan顺序排除每一个研究探讨异质性。敏感性分析也调查了通过消除试验与特点不同于其他人。

评价更高的DP和死亡率之间的关系是否通风ARDS患者被临床特点修改,几个子组进行基于ARDS严重性(轻微到严重ARDS和中度到重度ARDS),样本量(> 500比≤500),和截断值(> 15比≤15)。由于试验的赵et al。13]运用易康姆作为主要cotreatment和Raymondos等的研究。14缺失的重要参数(DP的截断值),我们将排除上述两个试验进行探索性事后亚组分析基于ARDS严重性(轻微到严重ARDS和中度到重度ARDS)。分析评估子组之间的差异是否显著。我们使用χ2测试子组差异,子组观察到的差异是否兼容的机会。一个低P值(或一个大χ2统计量相对于其异质性的自由度)提供证据以外的机会。

漏斗图被用来筛选潜在的发表偏倚。我们计算κ统计评估两者之间的协议调查员方法学质量的评估。

3所示。结果

3.1。识别的研究

研究选择过程的流程图如图1。初始搜索PubMed 89引用,153年从Cochrane图书馆,300年从ISI的网络知识,从Embase, 136。删除325副本后,剩下的353篇论文的标题和摘要筛选。326条记录被检验后的标题和摘要,26日文章随后受到的阅读全文。因此,研究[711,13,14,18,22- - - - - -24)完成我们的合格标准,包括在最终的荟萃分析。

3.2。包括研究的特点

合格的特点,研究提出了在表1。两个二次分析之前的相关(11,22),一个二级分析之前的军团(18),一个回顾性观察研究(ROS) (13),和三个前瞻性观察性研究(POS) [14,23,24)包括所有(11,13,14,18,22- - - - - -24)是在2015年和2017年出版。关于临床,所有七个研究[11,13,14,18,22- - - - - -24)进行了重症监护室(ICU)。研究的样本大小各不相同,从150年到3562年,和病人的平均年龄是50.3到62.8年。在人口方面,四个研究[11,14,23,24)关注轻微到严重ARDS患者,和三个研究[13,18,22)集中在中度到重度ARDS患者。关于选择DP阈值标准,每个研究提供最佳截止点。DP的截止值的预测不同的研究,从13到21而言不啻₂啊,除了Raymondos等的研究。14),分界点没有报道。

3.3。质量评估的结果

质量的评估项目的评分者间信度为0.73 (P< 0.0001)。总的来说,方法学质量是温和的。方法评估的细节如表所示2。表2显示使用纽卡斯尔渥太华的质量评估量表观察性研究。结果表明,三个研究拿下9分,剩下的研究得到8分。也就是说,包括研究显示低风险的偏见。

3.4。数据合成

在八项研究涉及8010名患者的荟萃分析,更高的DP显著增加机械通风ARDS患者的死亡率(总风险比,1.10;95% CI, 1.05 - -1.16;我²= 58%)(图2)。考虑到在研究观察到显著的异质性,异质性的敏感性分析进行了探讨。省略后一项研究由Laffey et al。24),汇集的异质性RR (1.08;95% CI, 1.04 - -1.12;我²= 40%)显示一个相对减少从中度到低的异质性(图3),我²指数从58%减少到40%。给赵等人的研究。13接受ECMO)为主要cointervention,灵敏度分析中,赵等人被排除在外的试验显示汇集RR 1.16 (95% CI, 1.07 - -1.26;我²= 63%)(补充图S1)。由于Raymondos等人的研究缺失的重要参数(DP)截断值,试验的灵敏度分析,Raymondos et al。14)被显示集中的RR 1.11 (95% CI, 1.05 - -1.18;我²= 63%)(补充图S2)。

此外,子群分析基于ARDS严重性,样本大小和截止值。子组的调查,ARDS严重性,可能占异质性。在轻微到严重ARDS子群,汇集RR为1.19 (95% CI, 1.07 - -1.33;我²= 47%)。在中度到重度ARDS子群,汇集RR为1.06 (95% CI, 1.02 - -1.09;我²= 20%)(图4)。相对风险较高的轻微到严重ARDS比中度到重度的ARDS群子群(χ2 = 4.53, )。所有子群分析的结果提出了在桌子上3。一个探索性事后根据ARDS严重性进行亚组分析。在轻微到严重ARDS子群,汇集RR为1.28 (95% CI, 1.14 - -1.43;我²= 0)。在中度到重度ARDS子群,汇集RR为1.18 (95% CI, 0.95 - -1.46;我²= 52%)(图5)。检查相应的漏斗图显示没有明显的发表偏倚(图的证据6)。

4所示。讨论

目前的系统回顾和荟萃分析研究的重要协会DP与通风ARDS患者的死亡率。因此,集中的风险比为1.10 (95% CI, 1.05 - -1.16),表明更高的DP是一个bedside-available参数预测通风ARDS患者的死亡率可能有助于识别患者的死亡风险增加。一个探索性事后亚组分析显示它似乎没有对中度到重度的ARDS预后影响。

前一个荟萃分析报告类似的话题(12]。目前的荟萃分析之间的差异和前一个如下。首先,我们的荟萃分析包括两个额外的试验提供足够的信息进行分析,并不包括在以前的荟萃分析。的最新最全面更新的荟萃分析,本研究进一步以前的荟萃分析的结果。第二,我们注册在普洛斯彼罗本研究的协议。注册协议可能会增加透明度和荟萃分析的质量。

我们的荟萃分析证实,更高的DP ARDS患者死亡率明显增加通风,符合出版荟萃分析的结果(12]。本研究中可观察到明显的异质性。我们进行了灵敏度分析和连续排除个别研究。省略后一项研究由Laffey et al。24),它可以解释异质性。一个可能的解释是,审判没有最初地报告更高的DP和死亡率的相对风险在整个ARDS的人口。我们从已发布的荟萃分析中提取效果12),这可能会影响精度。调查研究异质性其他可能的原因,我们进行亚组分析。基于ARDS严重性的亚组分析显示DP一直与死亡率增加有关异质性较低的子组。然而,子群差异分析发现的相对风险明显高于轻微到严重ARDS比中度到重度的ARDS群子群(P= 0.03)。给定两个试验由赵et al。13)和Raymondos et al。14包括自己的局限性,我们删除上述两个试验进行探索性事后亚组分析基于ARDS的严重性。结果表明,较高的DP仍与死亡率增加相关轻微到严重ARDS子群,而不是在中度到重度的ARDS子群。更高的DP似乎没有对中度到重度的ARDS预后影响。未来需要前瞻性随机临床试验来验证这个荟萃分析的结果。

同样,DP的重要性决定的影响呼吸机设置随后证实了最近的流行病学研究涉及2000多名ARDS患者在50个国家25]。更高的生存中检测出患者DP≤14而言不啻₂O在综合症的发病。此外,在最近的一次二次分析研究,26]DP显示一个独立的协会与死亡率(或调整,1.04(95%可信区间,1.01 - 1.07)]没有ARDS机械通气患者。DP可能最有用的通风机变量作为分层患者的疾病严重程度的风险ventilator-induced肺损伤(VILI)机械通气患者,患者是否患有ARDS。

到目前为止,几个呼吸机变量,如窥视和V_T,已经确定和监控他们的相对影响通风ARDS患者之间生存。在之前的系统回顾和荟萃分析,27,28偷看或不是ARDS患者死亡率增加相关的肺保护性通气。然而,目前的研究证实了之前的个人研究的结果表明协会的DP与高死亡率。Gattinoni et al。29日)最近获得的重要性的深入见解lung-protective机械通风的主要成分。作者计算了机械功率应用于呼吸系统基于假设的权力越大,肺损伤的可能性就越大。与呼吸机相关的主要变量,包括 ,呼吸率、流量、窥视,DP,病人的依从性和气道阻力,产生对肺损伤的影响。最强的影响是由于V_T和DP,最弱的效应来自偷看的应用。因此,所有这些参数时,必须考虑预测结果。ARDS的不同病因和不同严重性通常意味着预测死亡的风险是不可能由一个参数来确定。显然,所有ARDS患者应该通风lung-protective Vt,偷看,Pplat和DP。

目前,没有研究前瞻性评估系统是否干预滴定DP减少可能会提供一个相关的临床益处。因此,well-performed个随机对照试验评估结果从VT调整基于DP相比VT调整完全基于理想体重必须确定执行的好处使用DP组卷。此外,安全性和可行性试验也需要了解协议针对DP可以开发和实施床边临床医生(例如,调整潮汐卷或其他通气变量,肺招聘窥视),是否有任何负面影响的策略相比,公约机械通气策略。

本研究的一些局限性应该讨论。首先,存在明显的异质性在包括研究ARDS严重性而言,样本大小和最优截止值。尽管我们做了敏感性和子群分析,以探索潜在的研究之间的异质性的来源,每个参数的异质性并非完全降低。可能需要额外的高质量的研究设计。第二,截止点DP多种多样,从13到21而言不啻₂啊,我们无法确定理想DP截止值,因为我们没有原始数据构建ROC曲线。确认是否存在一个或多个DP阈值,进一步探索更大,需要指定组的患者。第三,一个研究阿马托et al。11)是一个分析的几个试验之前,另一项研究,吉林et al。22前两个实验的分析。个体患者数据(IPD)应适当进行荟萃分析的研究数据的随机效应占2 - 3试验。然而,我们没有对数据的访问底层原始研究。最后,我们无法确定数据植根于每个试验,即DP的数值,受到一些混杂因素,强烈影响的结果(例如,自发的努力,胸壁刚度、和位置)。(30.]同时,几乎所有的试验确保DP被记录在被动情况下因为高原压力可以显示大多数呼吸器即使病人积极的呼吸。此外,DP期间不能反向触发发生时记录灵感(31日,32]。胸壁刚度和,在某些情况下,位置影响这些值。DP将改变在同一病人疾病的变异和通风的设置。因此,DP的预测准确性需要进一步研究探讨。

5。结论

更高的DP显著增加通风ARDS患者死亡的风险。但它似乎没有预测预后中度到重度ARDS。未来需要前瞻性随机临床试验来验证这项荟萃分析的结果和解决悬而未决问题最优截止DP的价值观。

缩写

ARDS:	急性呼吸窘迫综合征
加护病房:	重症监护室
:	潮汐卷
Pplat:	高原
PBW:	预测体重
DP:	开车的压力
窥:	呼气末正压
棱镜:	首选项报告系统评价和荟萃分析
相关的:	随机对照试验
RR:	相对风险
ROS:	回顾性观察研究
ECMO:	体外膜肺氧合
POS:	前瞻性观察研究
VILI:	Ventilator-induced肺损伤
IPD:	个体患者数据。

数据可用性

本研究中所有生成的数据或分析包括在发表的这篇文章。使用的数据来支持本研究的发现可以从相应的作者。

的利益冲突

作者宣称没有利益冲突。

作者的贡献

研究概念和设计是由甄Chen Genglong Liu Xuxia魏、Haijin Lv,刘左。采集的数据是由Haijin Lv,甄陈、魏Xuxia。分析和解释数据是由Xuxia魏、Haijin Lv,甄陈。Haijin Lv,羌族Tai,东华郑魏谢二食堂,Xuxia起草了手稿。至关重要的修订手稿的重要知识内容是由镇陈,李Chen Ganping Wang Jia-Qi太阳,Genglong刘。刘左,Na刘,Xuxia Siqi Wang Wei进行了统计分析。管理、技术和物质支持是刘左和甄陈。监督学习是由Haijin Lv和Genglong刘。所有作者都阅读和批准出版的手稿。魏甄Chen Xuxia Genglong刘,强打起了同等重要的作用。

补充材料

补充1。补充附录1。棱镜清单。

补充2。补充附录2。搜索策略用于文献综述。

补充3。补充图S1。赵的灵敏度分析排除研究等。

补充4。补充图S2。灵敏度分析排除研究Raymondos et al。