预测因素和临床预测分数严重颅内引起急性Nontraumatic头痛在急诊室

文摘

目的。本研究的目的是探讨预测因素和发展临床预测分数确定引起急性严重颅内nontraumatic头痛(n)。方法。进行了回顾性的图表总结研究从2013年到2018年在急性n参观了急诊科的患者。患者分为严重颅内头痛和不严重颅内头痛组。两组比较的基线特征、临床表现、体格检查、调查和诊断。重要的因素来预测严重颅内引起检查使用多元逻辑回归模型。多元逻辑回归的系数是用来情节接受者操作特征曲线发展临床预测分数。结果。从454年2372例符合入选标准。454患者急性n, 88(19.4%)例患者严重颅内的原因。七个重要因素预测严重颅内引起突然的发作(比值比(或)7.96,95%可信区间(CI) 2.77 - -22.91),觉醒的痛苦(或3.14,95%可信区间4.15 - -6.82),头痛持续时间> 1周(或10.59,95% CI 2.9 - -38.7)、热(或6.01,95%可信区间2.07 - -17.46),最头痛史上(或12.95,95%可信区间5.69 - -29.45),变更的意识(或13.55,95%可信区间2.07 - -88.88),和本地化神经赤字(或5.28,95%可信区间1.6 - -17.46)。的得分≥3分(满分是10分临床预测分数可能会确定一个严重颅内引起急性n的敏感性和特异性为87.50% (95% CI 78.73 - -93.59%)和87.70% (95% CI 83.90 - -90.89%),分别为。曲线下的面积是0.933。结论。突然发病,觉醒的疼痛,头痛持续时间> 1周,发热、严重头痛,意识的改变,本地化神经赤字的重要预测因素严重颅内引起急性n。

1。介绍

急性nontraumatic头痛(n)是一种常见的主诉,而8 - 13%的患者有严重颅内引起在急诊科(ED) (1- - - - - -3]。急救医生(EP)诊断通过评估临床表现,体检,红旗标志选择合适的进一步调查和治疗。因此,EP的挑战是评估和诊断危及生命的头痛,因为高死亡率和严重残疾被报道4]。错误诊断严重颅内引起通常发生在ED (4]。严重颅内EP不得误诊原因是急性蛛网膜下腔出血(SAH),急性缺血性中风、急性脑出血(我)、肿瘤、颅内感染、脑静脉窦血栓形成、高血压脑病,动静脉畸形(AVM),脑积水,巨细胞动脉炎(1,2,5]。本研究的目的是确定预测因素和发展临床预测分数确定严重颅内引起急性n的病人。

2。方法

2.1。研究设计和设置

进行了回顾性的图表总结研究Songklanagarind ED的医院,这是一个在泰国南部高等大学医院。收集的数据来自2013年1月至2018年6月和遵循的方法Tantarattanapong et al。6]。入选标准是:(1)年龄≥15年,参观了ED急性n的主诉和(2)最后的诊断是一个严重颅内引起,包括急性长官,急性缺血性中风、急性我、肿瘤、颅内感染、脑静脉窦血栓形成、高血压脑病、AVM,脑积水或巨细胞动脉炎。诊断急性n的定义是根据国际分类头痛疾患,3^{理查德·道金斯}版(测试版)7]。排除标准:(1)病人诊断为严重的颅内引起他们从其他医院,怀孕(2),(3)的历史创伤性脑损伤(前30天内8),(4)以前的颅内病变,(5)不完整的医疗记录,(6)失访。

这项研究是制度伦理委员会批准董事会Songkla王子大学医学院。知情同意是放弃根据我们的机构审查委员会的协议,因为研究不超过最小风险的参与者和不涉及程序通常需要书面同意之外的研究背景。研究所有信息保密,只有通过访问研究员和助理。

当病人在ED, EP评价历史,体检,并使用红旗标志之间的风险进行分类诊断主要和次要头痛。红旗标志> 50岁,突然或突然发病,位置挑衅,系统性症状(发烧和减肥),二级风险因素(即。艾滋病毒感染和恶性肿瘤),(即神经系统症状。,alteration of consciousness and focal neurological deficit), and papilledema [9]。初步诊断是由EP后完整的历史和身体检查。红旗迹象的病人需要进一步调查神经影像或腰椎穿刺等表示。成像的结果由放射科医生。如果病人有严重的颅内引起,EP咨询专家(即。,internist, neuromedical, and neurosurgical physicians) to confirm the final diagnosis and treatment. If the patients did not have red flag signs, they were followed up at the medicine outpatient department to confirm a final diagnosis.

2.2。数据收集

医疗记录的收集的数据包括患者基线特征、历史,体检,红旗标志,初步诊断,调查,和最终的诊断。病人被分为严重颅内头痛和不严重颅内头痛组。

2.3。结果测量

主要的结果是确定的预测因素严重颅内引起急性n的病人。二次结果是开发一个临床预测分数确定严重颅内引起急性n的病人。

2.4。统计分析

的R3.2.2版本,软件是用于统计分析。连续变量的值计算中位数,而离散变量的百分比计算。双变量分析是用来分析基线特征、临床表现、体格检查、红旗的迹象。之间的数据比较严重,不严重颅内头痛。使用Mann-Whitney连续变量进行比较U测试。分类变量比较使用χ²或者确切概率法。二进制多元逻辑回归是用来识别的重要预测因素与颅内严重头痛。被定义为统计意义 ,和结果呈现优势比(或)和95%可信区间(CI)。严重的颅内引起的临床预测分数是由多元逻辑回归系数进行分析,以情节接受者操作特征(ROC)曲线。一块的敏感性与1−特异性ROC曲线。

3所示。结果

共有2372名患者参观了ED的主诉急性n。共有1918名患者被排除在外,454例患者符合入选标准(图1)。红旗标志,一百五十八名(34.80%)患者和88例(19.38%)患者的最终诊断颅内严重头痛。

基线特征、临床表现、体格检查表所示1。严重颅内头痛有较高的艾滋病毒感染率(8%比1.4%, )和恶性肿瘤(15.9%比5.7%, )而不严重的头痛。此外,2.3%和3.4%的严重颅内头痛患者强的松和激素疗法。


特征	不严重颅内头痛(366名患者)	严重颅内头痛(88名患者)	价值

年龄、年值(差)	54.5 (70)	51(40岁,64.2)	0.157
男性	131 (35.8)	41 (46.6)	0.08

伴随疾病
有糖尿病	42 (11.5)	12 (13.6)	0.705
高血压	118 (32.2)	28日(31.8)	1
高脂血症	84 (23)	18 (20.5)	0.718
心房纤颤	12 (3.3)	1 (1.1)	0.478
缺血性心脏病	17 (4.6)	3 (3.4)	0.777
脑血管疾病	29 (7.9)	8 (9.1)	0.887
艾滋病毒感染	5 (1.4)	7 (8)	0.003
恶性肿瘤	21日(5.7)	14 (15.9)	0.003

目前的药物治疗
亚撒	46 (12.6)	7 (8)	0.305
氯吡格雷	3 (0.8)	0 (0)	1
抗凝剂	11 (3)	4 (4.5)	0.505
强的松	0 (0)	2 (2.3)	0.037
激素治疗	1 (0.3)	3 (3.4)	0.024

临床表现
逐渐出现	308 (84.2)	55 (62.5)	< 0.001
突然发作	58 (15.8)	33 (37.5)	< 0.001
头痛持续时间> 1周	34 (9.3)	22 (25)	< 0.001
枕疼痛	60 (16.4)	21日(23.9)	0.137
疼痛评分	7 (8)	10 (8、10)	< 0.001
觉醒的痛苦	41 (11.2)	42 (47.7)	< 0.001
有史以来最头痛的	61 (16.7)	77 (87.5)	< 0.001
颈部疼痛	61 (16.7)	29 (33)	< 0.001
恶心/呕吐	149 (40.7)	57 (64.8)	< 0.001
发烧	26日(7.1)	22 (25)	< 0.001
位置的挑衅	5 (1.4)	4 (4.5)	0.076
癫痫发作	5 (1.4)	7 (8)	0.003

体格检查
BT,°C,中值(差)	36.6 (36.2,36.9)	36.8 (36.2,37.3)	0.008
SBP毫米汞柱、中值(差)	144 (128、161)	140.5 (127、162)	0.621
公关、bpm中值(差)	76 (68、88)	77 (67.5,88.2)	0.89
RR,呼吸/分钟,中值(差)	20(20日24)	24(20日24)	0.018
热点;₂%,中值(差)	99 (98、100)	99 (97、100)	0.006
改变意识	1 (0.3)	6 (6.8)	< 0.001
本地化的神经功能缺损	13 (3.6)	20 (22.7)	< 0.001
僵硬的脖子	4 (1.1)	15 (17)	< 0.001

数据了n(%)除非另有指示。值< 0.05显著。差=四分位范围;艾滋病毒=人类免疫缺陷病毒;ASA =阿司匹林;BT =体温;SBP =收缩压;公关=脉搏率;bpm =每分钟跳动;热点;₂=血氧饱和度。

严重颅内头痛组逐渐发作的临床表现,发病突然,头痛持续时间> 1周,觉醒的疼痛,严重的头痛,脖子痛,恶心/呕吐、发烧、和扣押在62.5%,37.5%,25%,47.7%,87.5%,33%,64.8%,25%,和8%的情况下,分别与统计学意义。

体格检查,严重的患者颅内神经检查异常组头痛多不严重的患者颅内头痛组:改变意识(6.8%比0.3%, ),本地化的神经功能缺损(22.7%比3.6%, ),和僵硬的颈部(17%比1.1%, )(表1)。

454年急性nontraumatic头痛患者,158例(34.8%)患者红旗迹象,需要进一步的调查。严重颅内头痛的重要的红旗标志是突然发作(37.5%)、全身性症状(25%)、二级风险因素(23.9%),和神经赤字(33%)(表2)。严重颅内头痛,88名患者有红旗标志和调查进行CT (100%), CTA(18.2%)、核磁共振(26.1%),和腰椎穿刺(29.5%)。调查结果如表所示2。在不严重颅内头痛组366例,70例(19.12%)患者红旗迹象,需要进一步的调查(表2),最后的诊断是不严重颅内头痛。


	不严重颅内头痛(366名患者)	严重颅内头痛(88名患者)	价值

红旗标志
年龄> 50年	231 (63.1)	48 (54.5)	0.174
突然发作	58 (15.8)	33 (37.5)	< 0.001
位置的挑衅	5 (1.4)	4 (4.5)	0.076
全身症状	26日(7.1)	22 (25)	< 0.001
二级风险因素	26日(7.1)	21日(23.9)	< 0.001
神经功能缺损	13 (3.6)	29 (33)	< 0.001

调查
进行CT脑	70 (19.1)	88 (100)	< 0.001

结果CT脑
蛛网膜下腔出血	0 (0)	12 (13.6)	< 0.001
脑内出血	0 (0)	15 (17.0)	< 0.001
梗死	0 (0)	6 (6.8)	< 0.001
肿瘤有/没有并发症	0 (0)	21日(23.9)	< 0.001
静脉窦血栓形成	0 (0)	4 (4.5)	0.001
脑积水	0 (0)	1 (1.1)	0.194
脑脓肿	0 (0)	1 (1.1)	0.194
在正常范围内	70 (19.1)	28日(31.8)	0.014
CTA执行	0 (0)	16 (18.2)	< 0.001

CTA的结果
动静脉	0 (0)	6 (6.8)	< 0.001
动脉瘤	0 (0)	7 (8)	< 0.001
在正常范围内	0 (0)	3 (3.4)	0.007
进行核磁共振	0 (0)	23日(26.1)	< 0.001

核磁共振结果
Leptomeningeal增强	0 (0)	1 (1.1)	0.194
局灶性脑膜脑炎	0 (0)	1 (1.1)	0.194
脑肿瘤/转移	0 (0)	17 (19.3)	< 0.001
脑梗死	0 (0)	2 (2.3)	0.037
静脉窦血栓形成	0 (0)	1 (1.1)	0.194
动静脉	0 (0)	1 (1.1)	0.194
进行腰椎穿刺	5 (1.4)	26日(29.5)	< 0.001

CSF的发现
细菌性脑膜炎	0 (0)	2 (2.3)	0.037
病毒性脑膜炎	0 (0)	12 (13.6)	< 0.001
真菌性脑膜炎	0 (0)	6 (6.8)	< 0.001
嗜酸性脑膜炎	0 (0)	1 (1.1)	0.194
血	0 (0)	1 (1.1)	0.194
法向齿廓	5 (1.4)	4 (4.5)	0.076

病原体
β链球菌B组	0	1
铜绿假单胞菌	0	1
新型隐球菌	0	5
人类疱疹病毒	0	2

数据了n(%)除非另有指示。值< 0.05显著。CT(计算机断层扫描;CTA =计算机断层血管造影;AVM =动静脉畸形;MRI =磁共振成像。

严重的临时诊断颅内引起EP患者是在84年,和一个误诊4例(4.8%)患者发生脑转移,亚急性硬膜下出血,急性缺血性中风,巨人叫动脉炎。前五的最后诊断严重颅内引起肿瘤,颅内感染,我,急性SAH,缺血性中风(表3)。


最后的诊断	不。的患者(%)

肿瘤	23日(26.1)
颅内感染	22日(25.0)
脑内出血	15 (17.0)
急性蛛网膜下腔出血	13 (14.8)
缺血性中风	6 (6.8)
脑静脉窦血栓形成	5 (5.7)
高血压脑病	1 (1.1)
动静脉畸形	1 (1.1)
脑积水	1 (1.1)
巨细胞动脉炎	1 (1.1)
总	88 (100)

多变量分析表明重要预测因素识别严重颅内引起急性n患者突然发病,觉醒的疼痛,头痛持续时间> 1周,发热、严重头痛,意识的改变,本地化神经赤字(表4)。


变量	原油或(95%置信区间)	调整或(95%置信区间)	价值

突然发作	3.19 (1.9 - -5.33)	7.96 (2.77 - -22.91)	< 0.001
觉醒的痛苦	7.24 (4.26 - -12.29)	3.14 (4.15 - -6.82)	0.004
持续时间> 1周	4.06 (2.12 - -7.78)	10.59 (2.9 - -38.7)	< 0.001
发烧	4.36 (2.33 - -8.15)	6.01 (2.07 - -17.46)	< 0.001
有史以来最头痛的	35 (17.57 - -69.71)	12.95 (5.69 - -29.45)	< 0.001
意识的改变	40.33 (11.74 - -138.6)	13.55 (2.07 - -88.88)	0.002
本地化的神经功能缺损	8.36 (3.96 - -17.63)	5.28 (1.6 - -17.46)	0.019

值< 0.05显著。或=优势比;CI =置信区间。

的重要预测因素发展成为临床预测分数严重颅内引起(表5)。得分< 3点意味着患者不太可能有严重颅内原因,和一个分数≥3分意味着病人可能有严重颅内的原因。的敏感性和特异性分别为87.50% (95% CI 78.73 - -93.59%)和87.70% (95% CI 83.90 - -90.89%),分别为。从图2曲线下的面积是0.933。


预测因素	点

突然发作	1
觉醒的痛苦	1
持续时间> 1周	1
发烧	1
有史以来最头痛的	2
意识的改变	3
本地化的神经功能缺损	1
总	10

注意:≥3分是预测严重颅内的原因。

4所示。讨论

严重的颅内引起的发病率在这项研究是19.38%,这是高于在其他研究报告(8.9 - -13%)1- - - - - -3]。严重颅内引起急性n的常见原因是肿瘤,颅内感染,这是不同于其他研究报道急性SAH的最常见原因(1- - - - - -3]。

严重颅内的重要因素导致本研究在急性n个相同的因素红旗的迹象,其中包括突然发作,全身症状,二级风险因素,和神经赤字。这些因素都与本研究的最常见的病因。从拉蒙特的一项研究,红旗的迹象,其中包括视神经乳头水肿,嗜睡,混乱,记忆障碍或意识丧失,和瘫痪,非常类似于这项研究[10]。

有趣的是,95%的人至少有两个的四个症状头痛、发烧、颈部僵硬,精神状态改变,可能会被诊断为脑膜炎从van de发现的研究11]。一项研究显示,刘德,如果病人头痛持续时间从一个星期到一个月,严重的头痛(坏的),它有一个高诊断产量严重颅内肿瘤的诊断(12]。从这两个研究中,相关的症状非常类似于多元逻辑回归分析在这项研究中,这表明热(或6.01,95%可信区间2.07 - -17.46),变更的意识(或13.55,95%可信区间2.07 - -88.88),头痛持续时间> 1周(或10.59,95%可信区间2.9 - -38.7),和严重的(坏)头痛(或12.95,95%可信区间5.69 - -29.45)的重要因素严重颅内引起急性n的病人。

突然出现(或7.96,95%可信区间2.77 - -22.91),变更的意识(或13.55,95%可信区间2.07 - -88.88),和本地化神经赤字(或5.28,95%可信区间1.6 - -17.46)是相同的重要预测因素诊断严重的颅内引起储物柜(3]。有史以来最严重的头痛(-29.45或12.95,95% CI 5.69)是一个重要的因素在先前的研究中,展示了一个与诊断急性SAH(或76.5,95% CI 6.0 - -982.9)9]。

在临床实践中,诊断算法已经结构化临床场景四个场景1。旨在包括急性长官,场景2旨在包括颅内感染的表现,场景3旨在包括颅内肿瘤或颞动脉炎,和场景4旨在包括良性头痛13]。在场景1 - 3,临床表现是一样的研究中的临床表现评分系统诊断严重颅内的原因。从研究格里马尔迪et al ., 18岁的77名患者在场景1中,2和3头痛恶性(8]。

本研究开发了一种临床预测分数确定严重颅内的原因。块的敏感性和1-specificity敏感性和特异性为87.50% (95% CI 78.73 - -93.59%)和87.70% (95% CI 83.90 - -90.89%),分别为。曲线下的面积是0.933,这就意味着这项研究有很好的整体的测试精度,因为介于0.9和1.0之间表示分界点诊断严重颅内原因是优秀的。截止点3可以把病人分成两组14]。如果比分是< 3的10分,这意味着患者不太可能有严重颅内原因,和一个10分的分数≥3意味着病人可能是一个严重颅内的原因。

这项研究的临床预测分数是由红旗标志的重要因素。这种务实的评分系统促进了EP,对患者进行分类为严重或不严重颅内引起急性n的病人。然后,EP便于决定是否需要进一步调查。然而,临床预测分数,严重颅内原因,本研究的局限性,首先,因为较低的灵敏度比其他研究[3,13]。此外,本研究的一个重要偏差回顾性设计,其中的大多数不严重患者颅内原因不完全调查,如成像或腰椎穿刺。正因为如此,一些病人的最后诊断,在这个组,没有完全建立。因此,一个设计良好的前瞻性研究应该进行克服这个限制。

5。结论

EP获得病人的信息仔细的历史和身体检查。EP应该考虑诊断为严重颅内引起急性n,突然发病,患者头痛持续时间> 1周,觉醒的疼痛,发烧,严重头痛,意识的改变,本地化神经赤字。

数据可用性

文章中所有的数据是可用的。

的利益冲突

作者宣称没有利益冲突有关的出版。

确认

作者感谢Kingkarn Waiyanak搜索和检索的文章,格伦·k·Shingledecker帮助编辑稿件,和医学院资助这项研究。

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