我国急诊科急性缺血性脑卒中护理区域发展不平衡

抽象

目的。急性缺血性脑卒中（AIS）的多数患者在紧急在中国的部门接收治疗。我们的目的是考察AIS诊断和治疗的现状和绿色通道的操作在中国不同地区的影响。方法。在这种全国性的调查，从在中国，不同地区的451家医院从这些医院采访484名医生收集关于紧急护理AIS的信息。结构式问卷调查，探讨AIS关怀和绿色通道的影响的状态。结果。来自全国18个省，4个直辖市，并在中国3个少数民族自治区445家医院被列入本研究。Overall, the proportion of door-to-needle time (DNT) less than 60 min was 66.08% in the enrolled hospitals (ñ = 298). Stratified by regions, the results suggested that hospitals located in East regions had shorter DNT time ( ),及更多rtPA的比例( ）比西部地区的还要多。进一步分析显示，设有绿色通道的医院更有可能缩短DNT及提高rtPA的比例( )。结论。在DNT时间方面和在紧急在中国各部门溶栓率观察相当大的地区差异。需要进一步的研究，以确认在中国AIS照顾地区差异。

1.简介

全球每年约有1500万人患中风，其中约500万人死亡[1]。据估计，> 700万中国有招，而其中约80％为急性缺血性脑卒中（AIS）由中国国家卒中登记（CNSR）2]。发病率上升与缺血性脑卒中发病率都造成了沉重的经济负担，以中国的医疗系统[3，4]。

重组组织型纤溶酶原激活剂（rtPA）溶栓是唯一的FDA批准的AIS [用于治疗五-7]，并被大多数指引所推荐[8，9]。但其治疗时间窗较窄，仅在AIS发病后3 ~ 4.5小时[10]。随着美国[使用rtPA治疗4到10％的报道率11-13]和中国[只有2％2]，给予rtPA治疗许多障碍已经确定，包括院前或院内延误，治疗时间短窗口，并且缺乏医院的基础设施。

最近，有过几次努力减少住院时间延迟，包括急诊科（ED）的重组14]，使用医护点国际标准化比率检验[15，急性脑卒中通路[16，建立脑卒中溶栓绿色途径[17在中国)。然而，缺乏有效的监管和工作流程的不断优化，仍然是减少住院延误取得重大突破的主要障碍。

由于中风的大多数患者在紧急在中国的部门接收治疗，更多的工作需要进行研究AIS的诊断和治疗在中国的急诊室的状态，找出相关的rtPA治疗所需的时间因素，with a target benchmark DNT for rtPA administration less than 60 min [18，19]。为此，本研究旨在通过在中国不同地区的网上问卷审查在急诊室AIS管理的现状。

2。材料和方法

2.1。学习规划

在这种全国性的调查，从在中国，不同地区的451家医院从这些医院采访484名医生收集关于紧急护理AIS的信息。从国家紧急医学协会注册的医院选择和要求在网上填写一份问卷，这些医生。该区域被划分为三大模块，包括东，中，西部地区，这主要是基于地理位置和经济发展水平。东部地区包括11个省，市，自治区，分别是辽宁，北京，天津，山东，江苏，上海，浙江，福建，广东，广西和海南。中部地区包括山西，内蒙古，吉林，黑龙江，安徽，江西，河南，湖北和湖南。西部地区是指山西，甘肃，青海，宁夏，新疆，四川，重庆，云南，贵州，西藏。特别是，这些医生进行在线调查问卷，其中19个项目，包括AIS紧急治疗，转诊，rtPA治疗的比例，等等（补充材料1)。本研究经北京天坛医院伦理委员会批准，无需知情同意。

2.2。绿色通道

通过在紧急情况下，神经内科，神经外科，药剂科，检验科，放射科和部门整合各种治疗途径，绿色途径AIS患者的管理建立在一些中国的医院。简单地说，ED医生预期立即检查疑似中风患者为患者到达ED。当病人有AIS的至少1警告标志，急诊医生应该用的密封冲压启动绿色通道“绿色通道”。一旦处方被接收，药剂师作为优先事项及时分发药品和放射科医生做CT扫描仪准备好病人。因此，绿色通道节省了大量的本来会花在支付，获得药品，等待检查的宝贵时间，并等待结果。

2.3。统计分析

采用比例进行描述性分析。两组间的比较采用学生测试、卡方测试或费舍尔精确测试。对于所有的分析，双尾概率值为0.05被认为是显著的，使用R 3.1.0进行分析。

3.结果

3.1。入组医院特点

除了6家医院缺少数据，共有来自全国18个省，4个直辖市，并在中国3个少数民族自治区445家医院被列入本研究。在这些医院，55，40，40，38，34，34，26，25，并且将它们的23位于河北（12.36％），湖南（8.99％），新疆（8.99％），山东（8.54％），Chongqing (7.64%), Guangdong (7.64%), Guizhou (5.84%), Jiangsu (5.62%), and Zhejiang (5.17%), respectively, with the numbers of hospitals above 20. Nine regions with numbers of included hospitals under 10 were Fujian (0.22%), Hubei (0.22%), Jiangxi (0.22%), Ningxia (0.22%), Tianjin (0.22%), Shanxi (0.22%), Yunnan (1.80%), Henan (0.66%), and Shaanxi (1.98%) (Figure1)。

如表所示1其中，三级医院占63.41%。74.72%的医院有7名以上的医生，55.43%的医院每天在急诊科就诊的病人超过500人。451家医院的484名受访医师中，主任医师140名(28.9%)，副主任医师208名(42.9%)。


特点	ñ	％

职业
主任医师	140	28.9
副主任医师	208	42.9
访问医生	114	23.5
其他	23	4.7

水平
第三级	286	63.41
第二级	162	35.92
其他	3	0.67

日常医疗护理
<500	201	44.57
≥500	250	55.43

医生的号
<7	114	25.28
7 - 12	106	23.50
12-21	113	25.06
≥21	118	26.16

AIS的比例（％）
<20	300	66.52
≥20	151	33.48

Door-to-needle时间(分钟)
<30	55	12.20
30 - 60	243	53.88
≥60	153	33.92

发病到针时间（小时）
<4.5	217	48.12
4.5 - -6.0	118	26.16
+6	116	25.72

rtPA治疗的比例（％）
<10	161	35.70
10-30	29	6.43
30 - 50	33	7.32
≥50	228	50.55

3.2。AIS治疗的区域差异

During the data collection period, there are 217 hospitals with the highest proportion (48.12%) that the onset-to-needle time (ONT) was less than 4.5 hours. The proportion of DNT less than 60 min was 66.08% (ñ = 298), while the DNT more than 60 min was 33.92%.

医院分布在东部、中部和西部地区的比例分别为51.69%、18.88%和29.44%。按地区分层结果显示，东部地区医院DNT时间较短( ）及更多rtPA的比例( ）比西部地区（表2)。此外，绿色通道的医院比例最高的是华东地区（90％），而比例中西部（77.38％和85.50％较低， )。


特点	地区			值
特点	东（）	中间( ）	西（）	值

日常医疗护理
<500	99（43.04）	40（47.62）	58 (44.27)	0.350
≥500	131（56.96）	44 (52.38)	73（55.73）	0.350

医生的号
<7	54（23.48）	22（26.19）	37（28.24）	0.602
7 - 12	51 (22.17)	20（23.81）	35 (26.72)
12-21	61 (26.52)	18（21.43）	33 (25.19)
≥21	64 (27.83)	24（28.57）	26（19.85）

职业
主任医师	84（36.52）	16 (19.05)	31（23.66）	0.429
副主任医师	99（43.04）	38 (45.24)	62（47.33）
访问医生	45（19.57）	23日(27.38)	31（23.66）
住院医师	0（0）	2（2.38）	1（0.76）

绿色通道
是	207（90.00）	65（77.38）	112 (85.50)	0.015
没有	23（10.00）	19日(22.62)	19日(14.50)	0.015

IS的比例（％）
<20	148（64.35）	50 (59.52)	97（74.05）	0.060
≥20	82 (35.65)	34（40.48）	34 (25.95)	0.060

Door-to-needle时间(分钟)
<30	27日(11.74)	13（15.48）	15（11.45）	0.036
30 - 60	138 (60)	42 (50)	59（45.04）
≥60	65（28.26）	29（34.52）	57 (43.51)

发病到针时间（小时）
<4.5	123（53.48）	32（38.1）	59（45.04）	0.151
4.5 - -6.0	55 (23.91)	25（29.76）	37（28.24）
+6	52（22.61）	27（32.14）	35 (26.72)

rtPA治疗的比例（％）
<10	58 (25.22)	33 (39.29)	66 (50.38)	< 0.001
10-30	14（6.09）	3（3.57）	12（9.16）
30 - 50	16（6.96）	8 (9.52)	8（6.11）
≥50	142（61.74）	40（47.62）	45（34.35）

3.3。绿色通道的上AIS治疗的影响

在本研究中，高达86.03％（ñ= 388)的医院建立了绿色通道。为了进一步研究绿色通道对脑卒中治疗的影响，我们根据有无绿色通道对信息进行分析。如表所示3，随着绿色通道的医院更可能有缩短DNT时间（）提高rtPA治疗比例( ，表3)。


特点	绿色通道		值
	是（ñ= 388)	没有(ñ = 63)

IS的比例（％）
<20	259 (66.75)	41 (65.08)	0.907
≥20	129（33.25）	22（34.92）

Door-to-needle时间(分钟)
<30	51（13.14）	4（6.35）	< 0.001
30 - 60	219 (56.44)	24 (38.1)
≥60	118 (30.41)	35 (55.56)

发病到针时间（小时）
<4.5	190（48.97）	27（42.86）	0.479
4.5 - -6.0	102 (26.29)	16（25.4）
+6	96（24.74）	20（31.75）

rtPA治疗的比例（％）
<10	116（29.9）	45 (71.43)	< 0.001
10-30	27（6.96）	2（3.17）
30 - 50	30（7.73）	3（4.76）
≥50	215（55.41）	13（20.63）

3.4。在不同的块上AIS治疗绿色通道的影响

为了进一步研究对治疗中风绿色通道的影响是三个块（东，中和西部）之间的不同，我们接下来进行的亚组分析。如表所示4我们发现，DNT时间在任何领域的绿色通道的医院短，但不同的是在中间（地区更为显着： ;中间： ;西方： )。此外，对rtPA治疗的比例绿色通道的影响在不同的块相似，在东亚和中东地区（东的意义： ;中间： ;西方： )。


特点	地区
	东（ñ= 230)			中间(ñ = 84)			西（ñ= 131)
	随着GP（ñ = 207)	如果没有GP（ñ= 23)		随着GP（ñ = 65)	如果没有GP（ñ= 19)		随着GP（ñ = 112)	如果没有GP（ñ= 19)

IS的比例（％）
<20	132 (57.39)	16（69.57）	0.748	40（61.54）	10（52.63）	0.667	83（74.11）	14（73.68）	1
≥20	75（32.61）	7 (30.43)	0.748	25（38.46）	9（47.37）	0.667	29 (25.89)	5（26.32）	1

Door-to-needle时间(分钟)
<30	26日(11.3)	1（4.35）	0.071	12（18.46）	1（5.26）	0.002	13（11.61）	2（10.53）	0.680
30 - 60	127 (55.22)	11 (47.83)		37 (56.92)	5（26.32）		52（46.43）	7 (36.84)
≥60	54（23.48）	11 (47.83)		16（24.62）	13 (68.42)		47 (41.96)	10（52.63）

发病到针时间（小时）
<4.5	112（48.7）	11 (47.83)	0.735	27日(41.54)	5（26.32）	0.094	50 (44.64)	9（47.37）	0.972
4.5 - -6.0	48（20.87）	7 (30.43)		21（32.31）	4（21.05）		32（28.57）	5（26.32）
+6	47（20.43）	5（21.74）		17（26.15）	10（52.63）		30 (26.79)	5（26.32）

rtPA治疗的比例（％）
<10	44 (19.13)	14（60.87）	< 0.001	18 (27.69)	15 (78.95)	< 0.001	52（46.43）	14（73.68）	0.105
10-30	14（6.09）	0（0）		3（4.62）	0（0）		10（8.93）	2（10.53）
30 - 50	14（6.09）	2（8.7）		8 (12.31)	0（0）		图7（6.25）	1（5.26）
≥50	135（58.7）	7 (30.43)		36 (55.38)	4（21.05）		43（38.39）	2（10.53）

4。讨论

在本研究中，我们通过在线问卷，揭示了在中国的AIS照顾大的地区差异提供了在中国各地的急诊室治疗AIS的当前状态的综合地图。我们还提出，落实绿色通道的大大的到来溶栓，这消除了资格审查的重要壁垒rtPA治疗一个改进的时间。在我们的分析，实施绿色通道的可能显著减少院内延迟增加rtPA治疗率。

典型的缺血性卒中患者失去每溶栓分钟的延迟，这凸显AIS [中的快速治疗方法的重要性，近190万的神经元细胞20.]。在常规临床实践中关于rtPA的早期报告显示，平均DNTs从100分钟减少到48分钟，随着时间的推移，学习曲线得到改善[21-23]。尽管如此，观察所有AIS患者中由多医院调查台[开展2006年至2008年期间只有1.5％，溶栓率24]。近日，伟大的成绩一直在通过多种方法，如急诊室的重组来实现[14]、设立急性中风队[25]，行程代码协议[26]和绿色通道。使用绿色通道的前，患者不得不等待神经学家诊断，CT请求approvement，等等。绿色通道通过加强急诊，临床实验室和中风团队合作，使疑似中风患者可能会很快接受治疗消除了许多的这些步骤。In our study, green pathway usage in hospitals significantly shortens DNT, with 13.14% and 56.44% of hospitals reaching the DNT goal of ≤30 and ≤60 min, respectively. Green channel is not applied for AIS only in China. As acute myocardial infarction (AMI) is a severe type of heart disease with golden hour similar with ischemic stroke, many hospitals have established the green channel for AMI to achieve timely thrombolysis within golden hours in China.

在DNT时间和溶栓率方面存在显著的地区差异。但是，这不能用医院规模的地区差异来解释，因为在中国不同地区的入选医院中，急诊科的每日就诊人数和医生人数没有差异。此外，调查纳入的医院均为中国急诊医学会注册公立医院。因此，这些医院的水平、规模、运作模式基本相似。有趣的是，中国东部地区更多的医院已经建立了绿色通道，这可能会显著提高AIS的护理质量。此外，由于缺乏对AIS治疗和溶栓方法的了解，经济条件差，交通条件差，可能导致中国西部地区rtPA率较低。

我们的研究有一些局限性。首先，我们没有全面的数据划分谁不与rtPA治疗从医院或院前延误治疗的AIS患者的原因。一个recent review revealed that about half of stroke patients have arrived hospitals within 4 hours over the last 10 years [27]。其次，我们不知道绿色通道是否真的缩短了DNT。由于缺少一个控制组，我们的数据不能回答这个问题。第三，本调查采用基于移动和社交网络的访谈方式，而不是直接从入组医院获取AIS护理的原始数据。此外，纳入医院的不平衡也可能导致分析偏倚。

5.结论

我们的研究为中国急诊科AIS护理的实际实践提供了证据，并对中国地区差异、经济发展和医疗质量之间的关系提供了新的见解。绿色路径在中国AIS护理中的作用和区域差异有待进一步研究证实。

数据可用性

用于支持该研究结果的数据包括在项目之内。

泄露

这项研究已发表在22^nd中国医师协会急诊医学分会全国急诊医学学术年会。

利益冲突

作者声明，他们没有利益冲突。

致谢

这项研究是由中风集团支持，中国医学会急诊医学分会：彭鹏，魏国，海康，张军，新蔡籍，超澜，云霞张真英陈强瓒，张广军猛，英杰李，羲，雪梅宗，靖宇李，张宇，微博高，赵强，许文强江，叶城刘，冯莉，宏宇赵钧镒牛，桂云李，徐涛，永胜汉，李丽，闵邓薇顾东风郭志刚宇，吴国乒济宁刘，杨建中，张重阳，智利达，宏盛刘，宁鼎，顾斌，朱勤忠，蒋万向和李芸。

补充材料

调查问卷在中国急救AIS的。（补充材料）

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