使用急性呼吸道新鲜冷冻血浆血管性水肿,防止在急诊插管:回顾性队列研究

文摘

背景。血管性水肿(AE)是一种常见的条件可以通过喉水肿很复杂,死亡率高达40%。虽然零星的病例报告证明新鲜冷冻血浆的好处(FFP)在治疗严重急性发作的AE,小循证支持这种做法目前可用。研究目标。比较频率、插管时间和长度的重症监护病房(ICU)患者在急性呼吸道AE,有或没有FFP的使用。方法。回顾性队列研究,调查的成年人承认大型社区医院ICU的诊断AE在2007 - 2012年。人口统计资料,综述了128年的图表,并存病,医院的课程,和结果。共有20个患者接受FFP(108没有)。结果。人口统计和并发症治疗组没有差别。然而,参与表现差的插管频率(分别为60%和35%;)和ICU停留(3.5和1.5天;)。组结果相似。结论。在紧急情况下部门设置,FFP的使用应考虑在管理急性呼吸道nonhereditary AE(耐火类固醇、抗组胺剂和肾上腺素)。更大的未来,更好的控制研究需要制定适当的治疗指南。

1。介绍

血管性水肿(AE),定义为自限性,局部肿胀,可以表现为急性发作的不对称,nonpruritic nonpitting皮下或粘膜下水肿(1]。报告发病率各不相同,取决于病因、人口研究,和方法的研究(自述与医学诊断)。世界变态反应组织(WAO)估计,多达20%的人会经历荨麻疹或AE一生中至少有一次2,3]。在相关的研究中,5% - -15%的患者AE发达阻塞性喉水肿(4),这是死亡的主要原因。后者有25% - -40%的死亡率(1]。

急诊医师、评估和管理病人的急性呼吸道AE可能具有挑战性。这种疾病可以引起的各种各样的免疫和免疫学机制。毫不奇怪,有很多分类系统的AE医学文献。对于临床医生,我们发现AE划分成两大类,histamine-mediated(也肥大细胞介导/过敏)和bradykinin-mediated,是最相关的临床结果和实践指导的管理方法。当评估急性AE影响气道,急救医生必须依靠病人的历史和身体检查。除了遗传AE(已经),实验室研究血清等补充4类胰蛋白酶水平,C1抑制剂蛋白质,C1抑制剂机能活动已经被证明没有效用的评价急性AE尤其是急性设置(1]。最常见的原因急性AE被认为是histamine-mediated经常响应抗组胺剂,肾上腺素、类固醇;然而,耐火材料情况下可能二级缓激肽(5]。

新鲜冷冻血浆(FFP)是一种治疗的选择与呼吸道急性bradykinin-induced AE妥协。成功使用的第一份报告是在1969年的世袭AE (6]。随后的案例报告展示了FFP的有效性(45分钟到12小时内)已经和non-HAE [7,8]。然而,没有随机临床试验研究要么FFP的使用条件(7]。同样,没有研究的长度检查插管的频率或呆在重症监护室(ICU)气道AE FFP管理后设置。

最近的文献表明,FFP是有效和可以使用如果C1酯酶抑制剂(最近批准的治疗已经在2009年由美国食品和药物管理局)不可用(例如,由于成本)或(即如果最初的治疗不工作。、类固醇、抗组胺剂和肾上腺素)(证据,强度等级III级B) (9]。然而,基于一个大医生在美国在2011年的调查中,只有34.9%的人使用FFP AE的急性发作10]。

鉴于急诊医师面临的挑战与气道管理危及生命的严重AE妥协,我们使用FFP调查研究的能力避免插管和缩短的气道血管性水肿,因此ICU停留。检查综合诊断AE急性袭击后,我们设计了自己的简化算法来说明急救医生的决策点在管理气道血管性水肿和FFP作为干预的地方(图1)。适当的管理包括早期识别和激进的气道管理。然而,对于某些病因治疗和病人的性格仍有争议9]。

值得注意的是,我们的调查集中在特发性患者血管性水肿。这些情节,那些拥有一个身份不明的病因(可能histamine-mediated,初始攻击遗传性或获得性血管性水肿)或与血管紧张素转换酶(ACE)抑制剂的使用,感兴趣的,因为有限的证据基础指导管理和缺乏治疗专门为这些条件通过美国食品和药物管理局。

我们进行了一项回顾性队列研究,确定插管的频率和持续时间的患者呈现给我们的急诊室(ED)急性AE涉及需要入住ICU的气道,气道患者比较AE FFP对待那些不接受FFP(病例和控制,职责)。相比我们还呆在ICU的长度设置为两组,检查是否FFP政府缩短ICU停留在严重,AE的急性发作。我们假设在急性使用FFP AE攻击与气道妥协可以预防或缩短插管,导致缩短ICU停留。

2。方法

2.1。设计

的关键字搜索PubMed(即。,angioedema, intensive care unit, fresh frozen plasma, and intubation) identified no studies comparing the frequency of intubation, duration of intubation, or the length of ICU stays in AE cases with airway involvement managed with or without FFP.

我们进行了一项回顾性队列研究的所有成年人承认ICU(医学和外科)在一个社区教学医院在底特律,MI(772个床位)诊断的AE在2007 - 2012年。范围仅限于表审核;因此病人同意签署文件不是必需的。一旦圣约翰医院和医疗中心的机构审查委员会批准了,所有数据获得通过电子医疗记录和图纸ICU /住院在健康保险携带和责任法案,处理的方式。入选标准如下:(1)年龄≥18年。(2)进入医疗或外科ICU。(3)初步诊断的AE (ICD-9代码)和呼吸道参与(记录历史和物理考试)。(病人服用血管紧张素转换酶抑制剂的子集是特别感兴趣的)。

排除标准包括以下几点:(1)食物过敏(如果指定为AE的一个原因)。(2)插管与气道AE无关。(3)入住ICU其他适应症(不是主要AE)。(4)有已知的历史。(病人的历史已经被排除在外,理由是他们的诊断已经建立,因此预防性治疗很可能在使用中,也许最近访问其他fda批准的靶向治疗)。

2.2。研究人口和主要措施

纸和电子医疗记录/图表进行回顾性分析。因变量包括插管频率,持续时间(小时)的插管(ED、加护病房或医院地板),执行医生(急救医生和麻醉师或耳鼻喉科专家),和路由(口腔与鼻腔),以及需要cricothyroidotomy或气管造口术,ICU停留(天)和病人的结果/性格(出院回家,转换到扩展护理设施,或已故)。重要的协变量包括病人人口(年龄、性别、种族)、入院和出院日期、招生来源(ED,扩展护理设施,或直接承认从诊所),并发症(糖尿病、高血压、充血性心力衰竭、哮喘、慢性阻塞性肺疾病、阻塞性睡眠呼吸暂停,慢性肾脏疾病,和其他人),血管紧张素转化酶抑制剂的使用,已知的特定过敏(食物或抗生素)的历史,个人或家族病史的AE,插管前的历史。

我们进行了一项回顾性队列研究的预期有限使用FFP的气道AE + ED设置多个测量结果很感兴趣。背后的基本原理FFP的ED或ICU医生的选择并不总是显示在医学图表。一种解释可能是缺乏知识的角色FFP气道AE的治疗;这种知识的缺乏可能是一个重大的“在我们的分析。第一作者收集的数据来自多个地区的电子和纸质医疗记录(例如,医生注意进展,呼吸治疗师,等等)来确定一致性,避免召回/信息偏差。

2.3。统计分析

鉴于大多数的研究评估气道的FFP AE是描述性的,在先前的研究中缺乏数据的频率插管,引用率并不是可用的。我们保守估计,90%的病人评估ED的急性AE与气道妥协和不接受FFP需要插管;相比之下,70%的人接受FFP将需要插管。鉴于这种效果,62名患者需要为每个组(FFP与没有FFP) 80%力量和α= 0.05。

通过图表回顾,我们有160个图表但只有128例符合入选标准。二十个病人收到FFP,其余()作为控制。尽管是动力不足,统计上显著的结果。

频率和其他描述性统计计算和分类变量之间的关联通过卡方检验进行评估。差异在连续变量测量使用测试独立组。使用标准软件(SPSS v12.0;SPSS Inc .)、芝加哥、IL,美国),有统计学意义。

3所示。结果

160图只有128病人满足我们的入选标准。平均数±标准差病人年龄年。超过一半的群体是女性,84%为非洲裔美国人。人口统计、并发症和医疗历史由组之间没有显著性差异()(表1)。

高血压是流行在FFP-treated(95%)和对照组(90%),和血管紧张素转换酶抑制剂常用(90%和85%,resp)。大多数患者有过敏记录两个或两个以上的药物。过去的历史AE被记录在FFP-treated患者的30%,相比之下,24%的控制。Subanalysis每个合并症的表示没有测量影响主要或次要的结果。

插管在FFP-treated患者的35%,相比之下,60%的控制()。FFP接受者插管60小时,控件(而不是97个小时)(表2)。令人惊讶的是,大多数插管是由麻醉师或耳鼻喉科医生(FFP, 100%;控制,86%)。Cricothyroidotomy或气管造口进行少量的两组患者,没有统计上的显著差异(和、职责)。

相比之下,FFP-treated患者ICU停留较短(1.5和3.5天;)。尽管组住院的程度不同,这种差异没有统计学意义(FFP, 5天;控制,7.5天;)(数据2和3)。

没有放电之间的性格差异组()(图4)。总体而言,78%和19%被释放回家一个扩展保健设施(ECF)。

4所示。讨论

我们的研究的目的是确定插管的频率和ICU滞留时间在病人急性(nonhereditary) AE和气道妥协接受FFP,比较这些发现与non-FFP-treated病人。我们所知,这是第一篇论文检查这种关系。鉴于回顾性研究的性质,我们承认限制确定准确的频率和持续时间对结果。但是我们能够观察减少ICU滞留时间FFP-treated患者相比non-FFP-treated病人。此外,减少插管的频率,没有统计学意义。

各种AE综合症都肿胀和皮下、粘膜下组织水肿特点由于释放血管活性的介质,包括组胺和血管舒缓激肽。我们有选择地研究特发性患者AE (nonhereditary)。如前所述,精心设计的研究和明确的管理指导方针,这相当常见的条件缺乏。

缓激肽的作用,血管舒缓激肽2型受体在AE是有据可查的发展,促使新发现的治疗方法有(11,12]。血管紧张素转换酶抑制剂减少缓激肽分解代谢,增强等离子体水平的缓激肽和加剧bradykinin-dependent AE的变异8,13]。报告的AE患病率与血管紧张素转换酶抑制剂相关范围从0.1%到6%在一些前瞻性临床试验(11]。FFP bradykinin-induced AE通过提供C1-INH和血管紧张素转换酶(ACE)等分解血管舒缓激肽的积累水平。

只有最近(2009年),美国食品和药物管理局批准的其他形式/配方(plasma-derived人类C1-INH血浆激肽释放酶抑制剂,C1-INH集中,nanofiltered plasma-derived人类C1-INH和血管舒缓激肽B2受体拮抗剂)治疗有只攻击(10]。标示外使用这些代理的一些如缓激肽B2受体拮抗剂在ACE inhibitors-induced AE报道成功的结果(14]。但是,成本和可用性限制住院使用这些代理。

大调查的美国医生在2009年10月和2010年2月表示,战略管理已经大幅改变,与医生仍然主要依靠支持治疗急性发作。大约75%的医生在这个调查不熟悉新的有fda批准的治疗方法。可能的障碍的使用这些新批准代理包括成本、保险限制,药(即和实用性。、缺乏自治程序)(10]。

因此,我们决定探索使用这种威胁生命的FFP气道AE,特别是在情况病因不清楚或难以确定。急性发作FFP使用已证明是有益的,可能是一个合理的选择如果C1-INH太昂贵的或不可用,或在耐火材料传统治疗的患者(类固醇、抗组胺剂和肾上腺素)9]。有理论风险FFP AE会加重症状,但文学回顾从1969年- 2003年没有透露任何报告来展示这种风险(15]。

FFP的副作用包括异源免疫、过敏或过敏反应,感染传播(传播开来,克雅二氏症),和血管内容量超负荷。然而,应该仔细考虑相关的风险与威胁生命的危险气道狭窄(16]。等离子体也可以作为溶剂/ detergent-treated产品,表面上降低比较病毒传播的风险,但溶剂detergent-treated等离子体的数据是多少17]。

FFP剂量AE尚未被研究和一般管理如凝血障碍,注入2 200毫升每单位(10毫升/公斤)16]。如果容量超载是一个问题,那么10 - 15毫升每公斤体重建议相反,体积状态和心肺功能的仔细监控(17]。

4.1。的优势

我们的研究是在一个社区医院做的,大多数的研究样本有非裔美国人的种族。这有重要意义的普遍性研究结果以少数民族的人口。大多数的研究参与者与ACE-I接受治疗高血压。这些病人被发现有另一个病因AE,表明FFP可能被视为ACE-I诱导AE。这是一个重要的发现,由于广泛使用ACE-I高血压和其他迹象。虽然病人收到FFP的数量没有达到研究计算目标达到80%的电力,我们仍然为ICU停留时间达到统计上的显著差异,这可能有重要的影响在减少医源性并发症的住院病人和风险成本。

4.2。限制

这个调查包括其回顾性方法的主要限制两个相关的问题。第一个是图表回顾以下限制:在医疗记录不完整或缺失的数据,难以解释或验证记录信息,和质量的可变性文档之间的卫生保健人员。第二个是缺乏控制不可测量的变量可以潜在的混杂因素,如病人的严重程度、时间限制,可用性的FFP,病人的偏好,和治疗医生为AE知识可用的治疗方案。我们没有有效的疾病严重程度的措施。

FFP的有效性作为AE与气道狭窄的治疗选择需要更好的控制设计建立;然而通过比较两组在同一队列(病例和控制)在我们的研究中我们能够摆脱光进入统计显著差异与我们的测量结果。穷人一般意识AE(可用的治疗方案的10),一连串令人眼花缭乱的AE变异使本研究具有挑战性的行为准则。

5。结论

气道患者急性特发性AE和妥协,我们假设基于观察,使用FFP (FFP)缩短了ICU停留。据我们所知,这是第一个研究探索这种关系。我们的目的是阐明广泛使用,有前途的干预,适用于ED设置,应常规模式(类固醇、抗组胺剂和肾上腺素)失败。我们还研究了在知识的桥梁ED医生和其他从业人员处理这样一个相当普遍和危及生命的条件。最后一个临床研究的含义包括简化和巩固教育实践在管理急性AE和气道妥协。我们希望我们的研究能进一步促进大规模前瞻性控制研究来测试我们的假设和生成治疗指南,地址特发性和ACE-I诱导AE。

利益冲突

作者宣称没有利益冲突有关的出版。

承认

感谢将阿曼达·亨德里克斯援助与编辑。

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