创伤模拟培训提高院前人员对创伤患者实施拯救生命干预的信心水平

摘要

介绍．关于院前护理人员的模拟培训，特别是使用止血带和针减压的证据有限。本研究的重点在于通过模拟训练，能否提高院前人员执行这些技能的信心水平。方法．Alachua县消防救援院前人员根据他们的可用性在2- 3周的时间内被纳入研究。向他们展示了两种情况:一种是摩托车碰撞导致腿部截肢，需要止血带;另一种是有刺伤的醉酒患者，他经历了张力性气胸，需要用针减压。工作人员被要求在暴露于场景之前和之后评估他们的信心水平。将模拟干预的时间与实际场景时间进行比较，以确定模拟在测量院前人员效率方面的适用性。结果．结果收集了129名参与者。暴露前和暴露后的得分平均增加了1.15分(SD为1.32;95%置信区间,0.88 - -1.42;）。模拟场景时间的实际场景时间的比较产生了1.39倍的差异（95％CI，1.25-1.55），方案2的场景1和1.59倍（95％CI，1.43-1.77）。结论．模拟训练提高了院前护理提供者在执行两项救生程序时的信心水平。

1.介绍

提高病人护理水平是所有医学培训的最终目标。在过去的几十年里，在用于提供临床教育的教育方法和工具中引入了重大的创新。随着医学教育技术的快速进步，模拟已被证明有助于这种类型的学习，特别是关于院前环境所需的技能[1］．模拟为学习提供了最佳的环境，并可以使人员在不经常执行的程序和患者场景中保持清醒[1，2］．它还允许多个提供者重复高危情况，以专注于具体的管理技能和技术，以及监督人员和医务主任在危重患者情况下的评估[1，3.］．在院前环境下，外勤人员根据医疗护理规程操作。一个医疗主任经常被限制在评估批判性思维的表现，病人的互动，程序的表现，和提供的整体护理质量。这种审查方法受到自我报告和文件记录的极大限制。由于这些局限性，模拟已成为紧急医疗服务(EMS)机构非常有用的学习和评估工具。

最近的荟萃分析侧重于医疗模拟的总结得出结论认为，与排除仿真的课程相比，医学教育战略中医学模拟的存在大大提高了技能和知识[4，5］．针对院前人员的模拟情景的证据仍然有限[1］．涉及使用仿真的文献与预孢子护理提供者广泛涵盖包括插管，通风，创伤护理，心肺复苏和复苏的主题[1，6］．在创伤模拟文章中，特定的评估技能、分诊管理和程序表现是经常讨论的主题。具体的手术技巧，如使用止血带和胸部减压，在医学文献中很少受到关注[1］．本文所描述的这项研究评估了将院前人员介绍给模拟的需要紧急使用止血带和针减压的危重创伤患者，对他们执行这些程序的信心水平的影响。本研究的目的是评估通过模拟训练能否提高院前人员的自信心。

以前在院前环境下的研究使用视觉模拟量表(VASs)来评估程序的可信度[7］．评估医护人员认识到急救干预措施的效率（特别是针对截肢的气胸和止血带放置的特异性针尖减压）和认可的患者也记录了达佛罗里达创伤警报标准的认可。本研究还将模拟情景时间与实际创伤场景时间进行了比较了关于患者评估，干预和运输的时机的实际创伤场景时间，这是EMS医学董事的关键特征，作为其对临危外伤患者提供护理的评估的一部分。

2.方法

艾拉豪县火灾救援（ACFR）在县和员工12人中提供EMS运输和第一次响应服务12员工12全职先进的生活支持（ALS）救护车，涵盖969平方英里的救护车，服务于246,336的一般人群。ACFR的医护人员主要是男性，平均在原子能机构平均服务12年（表1）。ACFR每年回复大约36,000个电话。从2013年6月到2014年6月，创伤是这些电话的2,209次电话的主要原因，额外的216人被认为在现场评估后被认为是创伤警报。船员提供的护理由医疗总监书面和批准的医疗协议指导。通过在线医疗控制（通过无线电），图表审查以及少量医生领域响应来完成质量保证和改进。本地系统在研究时的创伤警报标准可以在表中找到2．

在这项回顾性观察研究中，医护人员和紧急医疗技术人员(EMT-basic)小组被提出了两种方案。场景1是一场摩托车碰撞导致司机右腿截肢，需要在肢体上放置止血带以拯救生命。第二种情况是一名醉酒的病人，他在酒吧斗殴中被不明原因的刺伤，后来发展为张力性气胸，需要用针减压。在模拟情境呈现之前和之后，通过自我评估标准调查表，评估了机组人员对这些严重受伤患者治疗的信心水平。在每个场景之后，机组人员都会收到一份关于他们表现的汇报，并接受培训来检查止血带的放置和针的减压，以及相关的适应症、禁忌症和重要的治疗要点。在以前的研究中，经历过培训后汇报的学生认为，观察员讨论的弱点和优点提高了他们的知识和临床表现[6］．在我们的报告中，我们讨论了临床的弱点和优势以及现场时间的利用。

根据培训团队的可用性，紧急救护基本人员和护理人员在2至3周的轮班期间来到培训设施。共有129名院前人员参加了培训。模拟会议取代了ACFR的季度培训，同时进行了调查和评估，以评估培训模型的质量。在实际的反应场景中，当在派遣时得到充分的信息时，通常会派遣至少一名机务人员(一名护理人员和两名基本急救人员)和一名救援人员(一名护理人员和一名基本急救人员)到严重创伤的现场。因此，每个训练组由2至5名机组人员组成，取决于他们的可用性。EMT-basic与护理人员共同参与仿真;然而，数据只收集了护理人员，因为他们通常会执行程序和作出临床决定。我们排除了那些没有接受培训或没有完成调查的人。

在培训之前，工作人员完成了一项调查，要求他们在评估和治疗严重受伤患者时，使用1到9的VAS(图)来评估自己的信心水平1）。最初收集并使用识别信息，以将其预先和发布的调查结果相关联。收集数据后不久，在分析之前删除了识别信息。

通过接收初始案例的调度模拟呼叫的机组人员启动了培训，以及其模拟的设置简要摘要。然后，模拟器时装模特对他们揭示，以便他们可以开始评估。来自ACFR的护理人员培训人员担任评估人员，以记录每种干预的时间，并记录船员成员是否完成关键行动，这些干预措施的时间，创伤警报通知的时间，以及在标准评估上的场景所花费的时间床单。应出席急诊医生或急诊医学居民以引领情景并回答有关患者介绍的问题。所有医生和培训船长团队成员在模拟之前接受了每个场景和评估表的培训，以确保每组将接触到标准的情景和评估过程。

当机组人员说他们要离开现场去运送病人或15分钟后，模拟结束。医生模拟组长和评估员随后与机组人员进行了汇报，讨论了他们的表现。此时，每个机组人员都接受了关于创伤患者致命出血的临床表现的培训，以及使用止血带的适应症和禁忌症。

在完成第一种方案后，向同样的机组人员展示第二种方案，进行主动评估，然后听取医师模拟组长和评估员的汇报。这组人员随后接受了张力性气胸的识别以及针减压的适应症和禁忌症的培训。每个机组成员随后填写模拟后调查，以表明他或她的模拟后置信水平(参与者提供并完成了一份新的VAS副本)。他们还记录了自己对模拟体验的主观看法。

主要感兴趣的结果是，模拟情景是否会增加院前护理提供者对严重受伤患者实施拯救生命干预的信心水平。第二个感兴趣的结果是，医务主任是否可以使用模拟作为一种准确的评估工具，来衡量院前人员在提供护理和运送严重受伤患者方面的效率(干预时间和在现场花费的时间)。

评估表在模拟过程中作为我们的数据收集表单。此外，还向所有船员提供了标准的预期和后搏动表。这些数据被输入了Excel电子表格和手动执行。使用SAS 9.3进行分析（统计分析系统，Cary，NC）进行。对于定时变量，我们使用日志来估计典型的折叠更改，一旦通过反曲线转换回原始单元。这种方法可以最大限度地减少异常值的不利影响。收集的所有数据用于评估培训，而不是用于人员评估或纠正措施。

收集的数据点列如下：（一世）受试者是否享受培训？(2)他们想参加更多的模拟训练吗?(3)花在摩托车撞车场景上的总时间。(iv)摩托车事故现场的时间。（v）张力性气胸的总时间。（vi）气胸病例到达现场的时间。（vii）在照顾一个严重受伤的病人时，你觉得舒服吗?(场景前的置信水平。)（viii）在照顾一个严重受伤的病人时，你觉得舒服吗?（情景后的置信水平。）

3.结果

通过参加培训前后的VAS在调查中记录提供者的置信水平，然后直接比较。在比较每个个人提供商的分数时，分数增加了1.15（SD = 1.32）的平均值，具有95％的置信区间，或为平均变化为0.88至1.42。这个意思的变化是显着的通过一个示例-测试这个配对的差异。当问及参与者是否喜欢培训时，99.0%的人表示肯定，98.0%的人表示他们更喜欢模拟培训，而不是以前的培训风格。

为了获得现实生活中的比较，我们使用计算机辅助的一年调度记录，通过查看救护车到达现场和救护车运输结束的时间，计算创伤警报患者的现场时间。当我们比较真实的创伤警报场景和我们的两个模拟场景时(表3.)，我们发现实际场景的时间比模拟场景的时间要长得多。当将实际时间与场景1的模拟时间进行比较时，我们发现对数尺度的点估计和95%置信区间为0.3298(0.2244,0.4351)。在使用反相物的情况下，这转换为1.39倍(1.25,1.55)的差异，实际情况更高。在场景2中，我们发现对数尺度的点估计和95%置信区间为0.4646(0.3593,0.5699)。在使用反义词时，实际情况下会延长1.59倍(1.43,1.77)。

4.讨论

优质的预科护理是紧急护理连续性的关键功能。在许多情景中，护理前的阶段是医疗保健系统最早的机会，在剧院护理期间改善患者结果。创建有效模型的重要性，不能低估在前护理中开发专业知识。

在瞬间通知时必须能够提供救生干预措施。EMT-Basic培训在1200到150小时之间，EMT-Paramedic的长度在1200到1800小时之间，与护士收到的2至4年的培训相比，医生在预期评估之前收到的11至13年的培训治疗患者。必须快速且正确正确地进行时间敏感的紧急情况的治疗决策;因此，预孢子护理提供者必须受到良好培训，并且对在不利情况下启动程序具有高度信心。可以推断出更高的提供者信心应导致在场景上花费的时间减少，因为程序的效率更高，并且由于暴露于仿真而导致的各种场景而作出决定。我们的研究结果表明，暴露于需要挽救生命干预的关键创伤情景改善了预孢子护理提供者在执行此程序时的置信水平。在其他仿真研究中已经注意到类似的结果，尽管没有专注于止血带放置和针尖减压。

总的来说，我们的结果表明，将模拟引入EMS培训可以提高院前护理提供者的教育经验，允许他们发展重要的经验知识，同时获得对程序性能的基本信心。先前的证据表明，使用临床模拟的教育可以缩短培训人员熟练掌握关键临床程序所需的时间[6］．

我们的局限性包括预先发布的调查是一个简单的工具，是在没有特定结果或熟练程度证明的情况下对执行程序的信心评估的主观工具。此外，在模拟中记录的场景时间比阿拉贺县县的真正创伤场景短得多。对模拟环境的明确限制是无法可靠地创造混沌，分心和其他压力源（例如，与其他机构的互动以及公众，提出和环境因素的互动），这些压力通常与现实世界情况相关。While this limitation is to some extent insurmountable and can clearly affect the ability of a simulation environment to precisely evaluate outcomes such as the true time spent on trauma calls, it does not preclude accurate measure of the prehospital care providers’ assessments, decision-making, and action times, which directly impact actual scene times.

未来的研究应侧重于这种教育干预的实际患者护理结果，这可能对农村紧急医疗服务机构和其他城市的现场呼叫较少有帮助。

总之，本研究表明，仿真训练的引入可以提高预孢子护理提供者对在危险受伤患者中表现止血带放置和针减压的信心。选择这些方案以测试预讨论人员在他们必要时进行批判性决策并执行高级程序。可以进行额外的模拟来评估其他技能。这些发现表明，将更多仿真集成到预孢子护理训练中可能是有用的，特别是对于很少进行时间批判救生技能。

信息披露

内容完全是作者的责任，并不一定代表国家卫生研究所的官方意见。

相互竞争的利益

作者声明他们没有竞争利益。

致谢

发表在本期刊上的这项研究得到了美国国立卫生研究院国家转化科学推进中心的支持。UL1TR001427。这篇论文是由Linda J. Kesselring, m.s.， ELS编辑的。

参考文献

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3. P. Bradley，“医学教育的仿真史以及未来可能的方向”，“医学教育，第40卷，第5期。3，页254-262,2006。视图:出版商的网站|谷歌学术
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7. D. P. Davis, C. Buono, J. Ford, L. Paulson, W. Koenig，和D. Carrison，“一种新颖的，基于算法的困难气道课程的有效性，为空中医疗人员使用人类病人模拟，”患者的院前急救护理，卷。11，不。1，第72-79,2007。视图:出版商的网站|谷歌学术

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