Postpneumococcal疫苗发烧管理时代:比较管理实践的儿科急诊医学和一般急诊医学医生

文摘

背景。本研究的主要目标是比较通用的管理实践急诊医师(GEMPs)和儿科急诊医学医师(PEMPs) well-appearing年轻发热的孩子。方法。我们回顾了图表well-appearing发热3-36岁孩子几个月提交给一个大型城市儿童医院(PED),由PEMPs,或大型城市一般急诊科(GED),由GEMPs组成。人口、免疫状态、实验室测试命令,抗生素使用情况,收集和最终的诊断。结果。PED的224例和237例GED综述。孩子被PEMPs CXRs显著减少(23(10.3%)和51例(21.5%),)和快速病毒测试做更多的工作(102年(45%)和40例(17%),)。病毒感染的诊断是PED更常见,而细菌感染的诊断(包括中耳炎)得更为普遍。GED患者抗生素(41%比27%,),而更多的PED患者接受奥司他韦(分别为6.7%和0.4%,)。结论。我们的发现识别重要差异的年轻,well-appearing发热儿童PEMPs和GEMPs和突出护理标准化的必要性。

1。介绍

与不同数量的儿科医生临床经验管理孩子寻求紧急护理。因为不同的培训和工作接触,生病和受伤的儿科患者的管理急诊儿科急诊医师之间有很大的差异(PEMPs)和一般急诊医学医师(GEMPs)。之前研究显示重要的差异管理GEMPs儿科患者的各种临床情况包括PEMPs,复苏,骨折管理和资源利用率1- - - - - -4]。

发烧是儿童最常见的主诉之一呈现到急诊室。这包括否则well-appearing 3-36岁孩子几个月,神秘的菌血症的风险。在1980年代和1990年代早期,照顾这些孩子的标准包括实验室检测(完整的血细胞计数和血培养)和经验性抗生素治疗。实践指南于1993年建议年龄为3 - 36个月的儿童发烧39.0°C或更高,其白细胞计数是15000 /毫米³或者更应该有一个血液文化表现和使用抗生素治疗,等待的结果(5]。随着共轭肺炎球菌和改善嗜血杆菌在接种疫苗,神秘的菌血症的发病率,well-appearing发热的孩子已经显著下降,现在估计为0.25 - -0.7% (6]。因此,常规检测和治疗的风险和成本年轻儿童发热性菌血症可能超过其潜在的好处。最近的评论表明,唯一的实验室检测必要评价幼儿发烧> 39.0°C是男性割礼的验尿和尿文化(< 6个月的年龄和未受割礼的男性和女性< 24月龄)(7]。

没有最近的比较与GEMPs PEMPs评价和管理postpneumococcal well-appearing孩子发烧的疫苗的时代。问卷由Maldonado等人发现,虽然PEMPs和GEMPs同意级别的分类对于大多数儿科场景,GEMPs修复儿童发烧比PEMPs更高层次的分类(8]。尽管专门照顾孩子的可用性在指定儿童中心,大部分孩子照顾一般紧急部门。保健的差异这些网站可以有重要的医学和经济影响。我们假设GEMPs可能会进行更多的测试,更有可能开出抗生素与PEMPs相比。

2。方法

我们执行一个图表回顾well-appearing发热病例3-36岁孩子几个月谁提出一个大型城市儿童医院急诊科(PED)或一个大型城市一般急诊科(GED)从9月1日,2009年,2009年12月31日。儿童医院是位于城市的年人口普查60000每年。GED位于5英里以东的儿童医院,每年年度72000年人口普查,其中18%是儿童。儿童医院是一个教学医院实习和奖学金计划,而一般的ED是由一般急诊医学主治医生和内科医生助理。儿科患者从医院儿童医院。

图表被确定通过埃德制图系统,使用两个医院。综述了图表,如果病人是3至36个月的分诊主诉发烧。调查人员手动审查所有符合条件的患者记录电子扫描图表。患者被排除在外,如果他们承认或使感染的基础条件,包括留置导管(静脉、膀胱或ventriculoperitoneal分流)、镰状细胞病,免疫功能低条件,癌症,或其他慢性疾病。

人口数据提取的ED图表符合条件的患者使用一个标准化的数据收集表。此外,以下信息收集:最大高度发热(历史和分类值)、免疫状态、数量和类型的实验室测试命令,使用抗生素(类型的抗生素和给药途径),程序执行,和最终的诊断。最后的诊断是基于诊断分为病毒或细菌,抗生素的使用。

2.1。统计数据

2.1.1。功率计算

主要的结果变量是儿童的数量接受血液测试。次要结果包括测试执行的数量、经验抗生素的使用,和抗生素的给药途径。我们估计,大约2.5%的符合条件的患者PED接受血液检测。为了检测增加三倍数量的符合条件的患者接受血液测试一个α一次性误差0.5和0.8统计的力量,每组样本大小为234。在研究期间,81岁的儿童平均3-36个月发烧被认为在GED每月,而411人PED每月。为了收集病人受测者在同一区间,我们每6 PED组的病人了。调查人员手动审查每6日图表的病人,3-36岁个月发烧。如果病人符合排除标准,病人的图前的符合条件的病人了。然而,如果前面的病人也符合排除标准,然后病人算作排除在外。

2.2。数据分析

分类数据如性和测试状态比较使用卡方或确切概率法。定量数据是测试正常使用Shapiro-Wilk正常测试。使用Mann-Whitney非正规的分布式数据比较测试。使用学生的正态分布的数据比较以及。值< 0.05被认为是重要的。所有数据都用GraphPad InStat软件(CA)圣地亚哥。本研究通过医院的临床调查委员会。

3所示。结果

2009年年度普查PED的59640名患者。相比之下,年度人口普查期间72224名患者的12794(18%)是儿科患者。PED的工作人员由32个提供者,而格是由36个提供者。在研究期间,1644年从PED访问主诉的患者3-36岁个月发烧或发热性癫痫,其中每6日图表(274)了。五十基于标准的这些病例被排除在外,如前所述。从324年期间,基于标准图表识别和87年被排除在外。共有461个图表从PED(224和237年从GED)综述了本研究(图1)。人口数据如表所示1。两组相似的年龄,性别,和保险状况;然而,PED组的患者有较高的温度,通过历史和分类。文档的免疫状况由护士或医生更常见于PED例(222/224,98%)比在GED例(200/237,84%,)。

实验室检测的频率由PEMPs和GEMPs表所示2。PEMPs和GEMPs很少获得完整的血细胞计数和血培养。此外,PEMPs和GEMPs命令类似数量的尿液文化。然而,GEMPs下令胸片而PEMPs命令更多的病毒测试。研究患者的出院诊断表中列出3。总的来说,最常见的诊断由PEMPs和GEMPs病毒性疾病/病毒综合征。然而,更多的病人治疗GEMPs收到一个诊断细菌引起PEMPs相比病人。GEMPs诊断急性中耳炎,咽炎比PEMPs(表3)。总的来说,GEMPs处方抗生素比PEMPs(97/237(41%)与61/224 (27%),)。符合更多的病毒测试,PEMPs处方抗病毒药物奥司他韦(主要是)比GEMPs(分别为7%和0.4%,)。

4所示。讨论

大多数的孩子在美国寻求紧急医疗在医院由GEMPs对待。18岁以下儿童占22.1%的医院急诊。尽管如此,每年的儿科患者大多数总医院EDs相对较小。从2012年全国卫生统计报告指出,4000年的4800个医院急诊部门看到每年不到10000儿科患者(9]。相对有限的接触儿童紧急情况在训练和实践可以使儿童的管理突发事件GEMP特别具有挑战性。

2001年的一项调查报告的发热儿童急诊医师对他们的管理非常高的速度侵入性测试69%的记者选择执行完整的血细胞计数和46%选择进行血培养(10]。相反,我们发现,入侵检测的总体率很低GEMPs和PEMPS。GEMPs更加依赖的假设入侵检测评估年轻发热3-36月龄的孩子被我们的研究结果不支持。这种简约的方法符合最近的建议,建议消除常规入侵检测well-appearing年轻的发热儿童基于利率非常低的神秘的菌血症(< 0.5%)在接种疫苗的儿童(11,12]。

然而,有重要的差异在GED和PED的护理。首先,文档的免疫状况也显著大于PED GED相比。免疫状况的评价是一个重要的考虑发热婴儿由于未接种疫苗的婴儿患肺炎球菌菌血症(13]。此外,我们发现明显较高的抗生素处方和中耳炎的诊断GEMPs与PEMPs相比。这些研究结果类似于Isaacman等人发现GEMPs诊断更焦细菌感染,抗生素主要中耳炎,规定超过PEMPS当照顾孩子发烧(10]。过度使用抗生素具有重要影响,包括耐药生物的出现,如耐青霉素肺炎双球菌和高度耐药革兰氏阴性细菌。过度使用抗生素也增加成本,包括过敏反应和副作用梭状芽孢杆菌结肠炎。在试图限制抗生素暴露儿童社区,AAP建议为23个月以上的孩子最初的观察急性中耳炎(14]。

我们还发现性能的CXR评估年轻GEMPs组中发热的孩子。这些结果是一致的与Isaacman et al。10]。尽管如此,GEMPs CXR使用的速度明显低于Isaacmen报道的研究(21%比40%)。以前的研究已经指出大胸部x线摄影的利用率的变化评估发热儿童ped (15]。指南的使用评价胸片的孩子年龄超过3个月发烧并不精确。2003年ACEP临床政策委员会建议(C级),一个胸部x光通常不是在发热超过3个月的婴儿与温度低于39°C (< 102.2°F)急性肺病(没有临床证据16]。毫不奇怪,高胸部x线摄影已经增加抗生素的使用(17]。

病毒测试的高速率PEMPs在这项研究可能影响本研究的时间相对于甲型H1N1流感疫情。2岁以下的儿童被认为是流感并发症的高危人群,从而筛选包括H1N1流感。这种模式的实践反映在更高的百分比PEMPs之间使用抗病毒药物。这种做法的成本效益尚未确定。

有几个研究的局限性。这是一个回顾性研究,因此我们不能评论医生的决策过程。我们相信,这两组的患者纳入研究类似的医疗保健需要自2医院地理上位于靠近。孩子向PED可能加重患者因为更多复杂的健康史将在儿童医院寻求专业护理。然而,在这项研究中,我们只包括健康、well-appearing孩子;因此我们相信他们暴露于病原体和外部因素应该是相似的。我们依赖的临床医生评估well-appearing孩子作为纳入标准。这可能最小化潜在的差异表现在测试两组之间的行为,因为我们不能确定医师的能力的评估一个健康的孩子。一个孩子可能已经被GEMPs住院PEMPs可能没有被认为是病了。我们还包括有限数量的医院网站,这可能会影响我们的研究结果的普遍性。 Nonetheless, we note that our findings are consistent with earlier studies regarding differences in the treatment of children by PEMPs versus GEMPs [1,10]。

5。结论

我们的研究表明,入侵检测的速度well-appearing年轻发热儿童神秘菌血症的风险低EDs由PEMPs GEMPS。尽管如此,使用抗生素和x射线GEMPs PEMPs相比仍然很高。相比之下,流感和使用奥司他韦的诊断与PEMPS更常见。这些发现与之前的研究相一致,突出的差异所接受治疗发热的孩子照顾PEMPs和GEMPs。

利益冲突

作者宣称没有利益冲突有关的出版。

引用

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