与泰国过度拥挤的急诊室有关的因素：医学院环境

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背景．在急诊部门（ED）过度拥挤是美国，欧洲和亚洲的重要公共卫生问题。与泰国长期逗留相关的因素仍然有限。方法．本研究于2011年7月，泰国玛哈迪尔大学雷亚尔大学雷亚摩尔大学埃德医院进行了。我们选择了300名患者（5.77％），总共5,202名通过简单的随机抽样在研究期间访问了ed。回顾性地审查了图表的基线特征，临床因素和ED持续时间。进行多元逻辑回归分析以确定ED的独立因素超过或等于8小时。结果．我们排除了33例(11%)因数据不完整或卒中快速通道入组的患者。共267例患者纳入分析，53例(19.85%)患者急诊就诊时间大于或等于8小时。血液检测次数和保险类型与急诊住院时间超过或等于8小时有关。结论．ED医师可能需要考虑适当调查，以缩短ED的逗留时间。

1.背景

过度拥挤，急诊部（ED）是美利坚合众国（美国），欧洲和亚洲的重要公共卫生问题[1- - - - - -4］．美国的一项调查发现，94％的大学医院和91％的私立医院已经过度拥挤了[1］．此外，美国59％的EDS需要使用走廊来照顾患者[5］．如果患者达到过度拥挤的编辑，已显示ED过度拥挤以增加10天死亡率1.34倍6］．急性心肌梗死患者或在急性严重疼痛镇痛给药患者中，它也显着延迟了血栓栓塞治疗[7，8］．如果患者在患者与留在8小时超过8小时的患者相比，患者留在ed 4小时内的患者的满意度明显更好9］．如果ED停留超过12小时[10］．

据报道，与急诊科拥挤或急诊科住院时间过长有关的因素包括病人人数、不适当的急诊科就诊[11]，患者条件的严重程度，实验室调查[12]，互动咨询[13]以及健康保险的类型[14］．关于ED过度拥挤的数据主要来自美国[11- - - - - -15］．在泰国和其他亚洲国家，埃德过度拥挤相关的因素仍然有限。本研究旨在通过使用真正的临床实践或务实的研究，识别与泰国学术医院的ED过度拥挤有关的因素。

2.方法

这项研究是在Mahidol大学Ramathibodi医院的急诊科进行的。纳入了2011年7月到急诊室就诊的患者。我们排除了因急性冠状动脉综合征、中风或儿童血液学/肿瘤学脓毒症进行快速通道治疗的患者。未被发现或资料不完整的患者也被排除在外。对符合条件的患者的医疗记录进行了审查。

回顾性从医疗记录中收集以下临床数据：ED的时间和排放状态来自ED，也是基线特征，可康疾病，保险类型，呈现时间，患者类别或患者严重程度，实验室调查和跨部门咨询。ED停留时间由来自ED的注册时间减去的ED的放电时间定义。ED的排放状态被分类为回家，提交给其他医院或承认。

泰国有四种医疗保险:自付、政府保险、社会保障保险和全民保险。病人可以自己、通过救护车和转诊到急诊室就诊。患者类别(严重程度)由一名护士在就诊时定义。急诊科的分诊以主诉为基础，分为四个级别:1级，需要立即处理的危重患者;2级:急性急症患者;3级:急性病，但非重症患者;4级，指无紧急情况且不需要紧急护理的患者。会诊次数由每位病人的跨部门会诊次数确定。血液检测的次数是由医生为每位患者要求进行血液检测的次数决定的。

3.统计分析

研究人群的样本量由先前在Ramathibodi医院ED进行的试点研究计算。所需的样品大小为78名患者，通过使用样本量估计进行相关系数的样本量估计（基于）的样本量估计（基于），所需的样品大小为95％和80％的功率来自-0.2817的试验研究的价值）。通过使用随机数发生器通过简单的随机采样方法选择合格的患者（http://stattrek.com/sampling/simple-random-sampling.aspx.）.假设缺少数据和医疗记录丢失，我们随机选择了300个科目的学习科目。

患者分为两组：ED停留时间不到8小时，ED保持超过或等于8小时。使用描述性统计进行比较两组的基线和临床特征。Wilcoxon Rank-Sum或学生- 最低和Fisher的确切测试或Chi-Square测试分别对比较两组之间的数量和比例的差异。

应用单变量逻辑回归分析来计算各个变量的粗DATDS比率，以便在ED保持超过8小时。所有因素经单因素logistic分析小于0.1的值被纳入随后的多因素logistic回归分析。多变量logistic回归分析结果以粗比值比(OR)、校正比值比(adjusted OR)和95% CI表示。所有数据分析均采用STATA软件(College station, Texas, USA)进行。

4.结果

在研究期间，共有5202名患者就诊于急诊科。其中随机抽取300例(5.77%)。33例患者因无病历(21例)、卒中快速追踪(5例)、急诊就诊时间不全(3例)、未就诊即离开(1例)而被排除。共纳入267例患者，53例(19.85%)急诊就诊时间大于或等于8小时(见表)1）.


因素	< 8小时	≥8小时	价值

男性	88（41.12）	27日(50.94)	0.196
中位年龄，年龄	42.5（1-91）	67（1-94）	<0.001
健康保险类型			<0.001
Self-payment	94（43.93）	9（16.98）
Government insurance	85（39.72）	40 (75.47)
呈现给er的类型			<0.001
在自己的	199（92.99）	39（73.58）
咨询	10（4.67）	13 (24.53)
周日天呈现:	29（13.55）	11（20.75）	0.710
呈现的时间			0.515
08:00–16:00	74（34.58）	18（33.96）
16:01-24:00	77（35.98）	23（43.40）
00.01:–07:59	63（29.44）	12 (22.64)
病人分类类别			0.018
1	4（1.87）	4（7.55）
2	82 (38.32)	28（52.83）
3	117（54.67）	20 (37.74)
4	11（5.14）	1（1.89）
合并疾病			<0.001
None	111（51.87）	13 (24.53)
1	64（29.91）	14（26.42）
2	39（18.22）	26（49.06）
咨询			<0.001
None	183（85.51）	23（43.40）
1 department	30（14.02）	28（52.83）
≥2个部门	1（0.47）	2（3.77）
排放类型			0.003
Home	185（86.45）	36（67.22）
被称为	7（3.27）	2（3.77）
Admitted	22（10.28）	15（28.30）
血液检测			<0.001
None	134（62.62）	3（5.66）
1 round	65（30.37）	11（20.75）
≥2 rounds	15（7.01）	39（73.58）
普通x射线	56 (26.17)	40 (75.47)	<0.001
CT检查	7（3.27）	8（15.09）	0.003
超声检查	1（0.47）	4（7.55）	0.006

请注意。患者类别：疾病严重程度;查看文本中的详细信息;除非另有说明，否则数据呈现为数字（百分比）;价值由威尔科克朗秩和学生获得- 最低和费舍尔的确切测试或拨款的Chi-Square测试;由于数据缺失，两组患者总数分别不等于214和58。

患有超过或等于8小时的患者的年龄明显较大（67与42.5岁），而不是在不到8小时的患者（表格）1）.老年组包括更高比例的患者需要咨询(75.47%比39.72%)，更严重的患者(7.55%比1.87% 1类)，更高比例的患者有2种并存疾病(49.06%比18.22%)，咨询超过或等于2个科室(3.77%比0.47%)，入院(28.30% vs 10.28%)，随后进行实验室检查，包括血液检查、普通x光检查、计算机断层扫描和超声检查(见下表)1）.

通过多变量逻辑回归分析发现有两个因素是统计学意义。血液检测次数和保险类型与急诊住院时间超过或等于8小时有关。两种因素的调整后的或者都显示在表中2．


因素	不调整的或（95％CI）	调整或（95％CI）

血液检测
没有任何	1	1
1轮	7.56（2.04,28.23）	7.67（2.03,28.95）
≥2轮	116.13 （31.97,421.83）	114.43 （30.30,432.08）
健康保险
Self-payment	1	1
Government insurance	4.91 (2.25, 10.72)	4.07（1.51,10.96）

请注意。ors：赔率比;95％CI：95％置信区间;适用于年龄，呈现类型的模型，呈现给ED，患者严重程度或类别，健康保险类型，可血管疾病，血液检测，咨询，通用X射线，计算机断层扫描，超声检查和放电类型。

5.讨论

在调整或控制混淆因素后，发现两个独立因素在多变量逻辑回归分析中长期延长的血液检测和健康保险类型的历史统计上有统计学意义。

重复血液测试是延长ED的独立因素，特别是如果上课的医生订购了两轮血液测试。这些患者的调整后或系数值在两轮血液测试超过两轮血液检测（表格）中2）.以前的研究表明，血液测试的数量显着增加了ED停留时间[12，13，16］．Ramathibodi医院以及泰国的其他学术医院有一个“床铺”问题，导致ED逗留时间增加。因此，患者在ED中等待的时间越长，所要求的实验室测试就越多。多轮血液测试的原因可能是由于后续或新的实验室测试。在本研究中是否未对多轮血液测试合适或未研究。如果不适当的实验室测试是主要问题，医生可能需要考虑更合适的血液测试协议，从而缩短了在ED中花费的时间患者。

政府保险是另一个独立因素。这个因素可能不适用于泰国或其他国家其他地区的医院。泰国的大多数公立医院都拥有沿着走廊的无限额外的住院床。此策略将ed向Inpatient部门转移过度拥挤问题。在美国，没有健康保险的患者在er中花更多时间[17- - - - - -19］．这些研究结果之间的差异来自本研究结果可能是由于不同的健康保险单/地位。

泰国公民在三种基于政府的健康保险计划中注册：政府保险，社会保险和普遍覆盖。政府保险被授予每个政府官员及其近在咫尺，可以在任何公立医院使用。对于社会保障和通用覆盖系统，患者必须在一家医院注册，医院有义务/责任涵盖其注册患者的任何疾病或事故的费用。在紧急情况下，患者可以去任何医院并在稳定后转回他们的注册医院。由于整个曼谷整个公立医院都有一个床铺问题，大多数医院（包括Ramathibodi Hospital），都有政策，可以将住院床分配给他们的注册患者作为首要任务。当床块问题发生并且患者被提交给其他医院时，当患者称为注册医院时，成功率近100％。这与政府保险的患者形成鲜明对比，并且没有注册任何特定医院。因此，医生需要保留这些患者，直到它们被送达或从ED中排出。在我们的研究中，所有9名患者转移到其他医院的患者都是没有政府保险的患者（表1）.这个床铺块的情况被认为是导致艾德过度拥挤的重要问题，它类似于澳大利亚之前报道的访问块问题[20.］．急诊就诊时间大于或等于8小时组需要入院的患者数量高于急诊就诊时间小于8小时组(28.30% vs 10.28%)。这些患者需要呆在观察区或急诊科走廊，这导致了长时间的急诊科住院。那些在急诊科待的时间较长的人也被列为优先录取对象。

为了减少ED停留，ED医师应考虑更合适的验血和超声检查协议。需要为ER医生制定协议来简化测试[21］．这些ED协议可能具有全球通用性。保险问题似乎超出了急诊科医生的管辖权，这可能是泰国医院特有的。

本研究的局限性包括回顾性数据收集和样本患者数量。可能会丢失一些数据，但急诊护士准确记录了急诊住院时间。研究人群占5202例患者的5.77%。由于急诊科患者数量较多，我们随机招募了约5%的患者。尽管调查的样本量很小，但通过统计分析发现了显著的因素。本研究的另一个主要限制是由于回顾性数据收集，没有记录急诊就诊期间的医患接触时间。影响急诊科住院的一个因素是工作人员、医生或顾问的患病率。这些数据也无法获得。虽然本研究中保险的类型与急诊科的持续时间显著相关，但它可能并不适用于所有人。

总之，ED医师可能需要考虑适当调查，以缩短ED的逗留时间。

利益冲突

提交人声明没有关于本文的出版物的利益冲突。

致谢

该研究得到了TRF补助金，来自高级研究学者赠款，泰国，研究基金赠款RTA5580004，以及泰国高等教育研究促进和国家研究大学项目，通过健康群（Shep-GMS），康议大学。

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