腰骶神经丛阻滞加全身麻醉和单侧脊柱麻醉在老年髋部骨折患者中的疗效比较:一项初步随机对照试验

抽象的

目的．髋关节骨折是老年群体的常见伤害，与生活质量差有关。然而，尚未识别这种疾病的理想麻醉技术。本研究旨在将腰骶神经丛（CLSB）加上一般麻醉（双光谱指数（BIS）60-80）与单侧脊髓麻醉（SA）进行比较，以对经历髋关节骨折手术的老年患者的日常生活活动。方法．共有124名接受髋部骨折手术的老年患者随机分配给两组。SA组患者接受了轻微的重力脊髓麻醉，CLSB组中的患者接受腰椎和骶骨丛块与全身麻醉（BIS 60-80）。主要结果是日常生活（ADL）的30天活动。二次结果是术后疼痛评分，术后谵妄，住院费用和主要并发症。结果．CLSB组术后第30天ADL评分(POD30)高于SA组(27.34±7.01 vs 24.70±6.40)。 ）.与术前ADL分数相比，CLSB组中得分越高，比POD30中的得分越来越高（CLSB组8.09±3.39与SA组4.87±3.90， ）.两组之间的温和至中等疼痛没有差异（休息疼痛：3与2， ;运动痛：5与4， ）.有术后谵妄，恶心呕吐，和其他并发症的发生率无显著差异。结论．单方面SA可以减少ADL的髋部骨折手术后的恶化，并提供更好的术后恢复。

1.介绍

髋部骨折是老年群体常见的伤害，在老年患者的住院和残疾原因中排名第二。它具有劣化功能状态的关键后果，例如，增加死亡率和降低生活质量[1那2］．这些患者中有很大比例未达到独立和流动状态[其骨折前水平3.那4.］．因此，无论是骨科医师还是麻醉师，实施职业治疗干预以改善这一人群的功能状态和生活质量都是重要的。

日常生活（ADL）的活动，评估功能状况和生活质量的重要工具，已被广泛用于评估术后回收和疾病进展[5.］．以前的研究研究了不同外科方法的潜在影响[6.]，早期手术时间[7.]和营养状况[8.对髋关节骨折术后日常生活活动的影响。然而，不同麻醉类型对术后ADL影响的证据尚缺乏。

腰骶神经丛阻滞联合全身麻醉(BIS 60-80)和手术侧单侧脊髓麻醉(SA)已被报道为髋关节手术安全有效的区域麻醉技术[9.-11］．据笔者所知，目前尚无研究比较这两种麻醉方法在ADL方面的优势。因此，本研究的目的是比较CLSB加全身麻醉(BIS 60-80)和单侧脊髓麻醉加监护麻醉(MAC)对老年髋部骨折患者术后ADL的影响。我们假设，与CLSB加全身麻醉相比，单侧SA加MAC可以减轻日常活动的恶化。

2.材料和方法

该前瞻性、对照、两组平行临床试验获得安徽医科大学第一附属医院伦理委员会批准(批准号:PJ2018-11-06)，并在中国临床试验注册中心注册(ChiCTR1900025113;主要负责人:方盼盼;报名日期:2019年8月12日)。本研究在安徽医科大学第一附属医院按照赫尔辛基宣言的原则进行。

2.1。患者和随机化

2019年8月至2019年12月期间，在安徽医科大学第一家附属医院接受了选修单侧髋关节骨折手术的患者，包括骨质合成，人工股骨头更换和全髋关节替代品，得到资格。

入选标准如下:>65岁，美国麻醉医师协会I-IV级。排除标准如下:痴呆或严重认知功能障碍(简单精神状态问卷≥8)，精神状态不稳定或精神疾病，接受过精神药物或滥用麻醉镇静镇痛药，神志不清或有谵妄史，麻醉6个月内手术，同时进行其他手术，脑血管意外如3个月内脑卒中及短暂性脑缺血发作，及假体骨折修复手术。

参与者被随机分为CLSB组和SA组，使用计算机生成的随机数字进行1:1分配。CLSB组采用腰骶丛阻滞全身麻醉(BIS 60-80)， SA组采用轻比重脊髓麻醉加MAC。所有患者或其合法亲属均提供书面知情同意书。

2.2。麻醉管理

心脏速率，血压，心电图，脉搏氧饱和度（SPO₂)，并对每例患者进行BIS常规监测。静脉通路开通后，所有患者麻醉前均注射6-8 mL/kg/h乳酸林格氏溶液或羟乙基淀粉130/0.4氯化钠。然后根据血流动力学监测和手术室出血量进行输液调整。

2.3。CLSB全身麻醉（BIS 60-80）

所有CLSB手术均由精通周围麻醉的主治麻醉师进行。将患者置于手术侧最上侧卧位，未受伤的髋、膝屈曲5μ.G Sufentanil静脉内施用疼痛缓解。

在CLSB过程中，通过面罩提供氧气，流量为5-8 L/min。所有周围神经阻滞均在神经刺激器(Stimuplex HNS 12, B. Braun Medical Inc.， Germany)和超声(FUJIFILM Sonosite Inc.， WA, USA)的指导下进行。12厘米22号神经刺激针(Stimuplex D, B. Braun Medical Inc.， Germany)垂直于L3和L4横突之间的皮肤。经0.4 mA、频率2 Hz的刺激电流后，确定针位为股四头肌收缩。经血负吸后缓慢注射0.25%罗哌卡因20 mL。

使用具有在超声波和神经刺激引导下具有相同位置的转膜方法进行骶丛神经块。骶骨丛是通过臀肌的电动机响应鉴定，刺激的电流为0.4 mA和2Hz的频率。类似地，将20mL的0.25％Ropivacaine缓慢注射以完成骶骨丛嵌段。在三个神经阻滞试图后，在没有正确的电动机反应的情况下被认为是失败的程序。然后应用全身麻醉，并从研究中消除患者。

针刺试验证实阻滞成功后，丙泊酚(1-1.5 mg/kg)、舒芬太尼(0.1-0.2µG / kg），而且裂开酸碱（0.2mg / kg）用于麻醉诱导[10］．喉罩(LMA Supreme，喉部罩有限公司，马来西亚)用于气道管理。机械通气设置:潮气量设为6-8 mL/kg，呼吸频率设为10-12次/min，呼气吸气比设为2:1，潮末二氧化碳压力保持在35-40 mmHg。调整异丙酚效应部位浓度以维持镇静深度(BIS: 60-80) [10］．以观察者的警觉性/镇静评估(OAA/S)作为补充来评估镇静深度。

2.4。单侧脊髓麻醉加MAC:轻比重脊髓麻醉

所有SA手术均由熟练的麻醉师进行。将患者置垂直位，手术侧上侧未伤髋、膝关节屈曲，穿刺位置选择在L3-4或L2-3椎间隙。脊柱正中侧开0.5 ~ 1.0 cm，局部浸润。双手握住突出的针尖(25g)，经腰椎椎间隙中部垂直入椎体。记录深度在3.5 ~ 5.0 cm之间。一旦碰到骨头，针尖向头部一侧轻微倾斜约10°~ 15°，然后重新插入，直到脑脊液回流清晰。此外，向蛛网膜下腔注射4ml 0.25%低压罗哌卡因[12］．下肢感觉阻滞采用针刺试验评价，运动阻滞采用改良Bromage量表评价(0 =无运动阻滞，1 =髋关节阻滞，2 =髋关节和膝关节阻滞，3 =髋关节、膝关节和踝关节阻滞)。在注射后的3、5、10和15分钟对手术侧和非手术侧的运动和感觉阻滞进行评估。麻醉成功定义为T12时无疼痛，仅手术肢体改良Bromage评分≥2。然后通过调节异丙酚效应部位浓度维持镇静光深度(BIS 60-80)。以观察者的警觉性/镇静评估(OAA/S)作为补充来评估镇静深度。三次脊髓穿刺后右侧运动反应缺失视为失败，然后进行全身麻醉。

Intraoperative hypotension was defined as a decrement in systolic blood pressure by more than 20% from preoperative values and/or mean arterial pressure less than 65 mmHg. Patients with intraoperative hypotension were immediately treated with phenylephrine. All operations were completed using the posterior approach and by the same arthroplasty surgeons. All patients were transferred to the postanesthesia care unit (PACU) after showing satisfactory spontaneous breathing.

拔管标准为:意识恢复，四动比>0.9，潮气量>6 mL/kg，呼吸频率<30次/min，脉搏血氧仪(SpO)维持₂)在空气激励下>为92%。术后镇痛采用患者自控镇痛(PCA)溶液，该溶液由舒芬太尼(2.5μ.G /kg)和氟比洛芬酯(100mg)加入100ml生理盐水中。加载剂量设置1次2ml，背景输注速率设置为2ml /h，锁定时间设置为15 min。镇痛目标为术后VAS≤3。若VAS评分≥4分，给予抢救性镇痛以缓解疼痛。

2.5。成果措施

2.5.1。主要终点

主要终点是由中文版的日常生本规模（CADL）评估的30天函数状态，其中包括物理自我维护量表（PSM）和日常生活（IADL）规模的乐器活动[13］．在手术前1天，通过与患者面谈，评估患者骨折前的功能状态。pms通常用来评估基本生活技能，包括六项任务:步行、穿衣、吃饭、梳洗、如厕和洗澡。IADL量表用于评估允许个体独立生活的更复杂的活动。这个量表包含8项任务:准备食物、乘坐公共交通工具、料理家务、洗衣服、吃药、打电话、购物和管理财务。CADL共有14个项目，从14分到56分不等。单项得分采用4分制的数字评分量表(1 =可以自己做，2 =有困难但仍然可以自己做，3 =需要帮助，4 =根本不能做)。ADL评分越高，功能状态越差，22分为分值。超过临界值定义为ADL损害。

2.5.2。二次端点

次要终点包括术后谵妄，疼痛评分，住院成本，术后恶心和呕吐（PONV）的发生率，以及主要的术后并发症（中风和心力衰竭）。所有患者均有相同的卸货标准：没有发烧，恢复正常饮食，愈合愈合。使用简单的精神状态问卷评估术前精神状态，而围手术期谵妄通过混乱评估方法（CAM）进行评估[14］．术后谵妄7天或直到出院，每天两次评估。休息痛苦那motion pain, postoperative nausea and vomiting (PONV), and major postoperative complications were evaluated at 8 : 00 a.m. on the first three days after surgery. Evaluation for ADL score was completed via phone calls on the 30th day after surgery (postoperative day 30, POD30).

我们部门的训练有素的研究员进行了所有这些评估，他对本研究的随机分配和干预蒙蔽了蒙蔽。

2.6。统计分析

我们使用PASS11.0 (NCSS, LLC.， Kaysville, UT, USA)进行样本量计算。根据我们的前期数据，我们估计SA组ADL增量值的均值为5,SD为4;CLSB组ADL增量值均值为8。假设双尾I型错误率为5%，需要92个样本量才能检测到90%的显著差异。考虑到15%的不依从性，在本研究中至少需要106例患者。

数据被表示为平均值±标准偏差，中位数（句子范围）或数量（比例，％），并由SPSS版本16.0（SPSS Inc.，IL，USA）分析。对于正常分布数据，双尾学生T.- 最低使用。曼诺惠特尼分析了通常分布的连续数据你测试。使用Chi-Square进行分类数据（χ²)测试或Fisher精确测试。统计显著性设为 ．

3.结果

在评估资格的159名患者中，10名患者不符合纳入标准，而3拒绝参加该研究。此外，22例患者被排除在研究之外。最终，124名患者随机分配给SA和CLSB组。在CLSB组中，四名患者失去随访，三名患者切换到全身麻醉。在SA组中，两名患者失去了随访，5名被切换到全身麻醉。因此，只有110名患者完成了这项研究（图1）.在两组之间的人口统计学和基线数据中未观察到差异显著（示于表1）.

3．1.主要的结果

在骨折之前的ADL分数可在两组之间进行比较。CLSB组中的患者具有更高的POD30 ADL评分（27.34±7.01与24.70±6.4， ）(如表所示2）.与在骨折之前的ADL分数相比，两组中POD30的ADL分数增加。然而，CLSB组中的患者具有更高的增量ADL值（8.09±3.39与4.87±3.90， ）和更高的衰减功能水平（43.04％与25.83％， ）与SA组中的患者（图相比2）.

3.2。二次结果

此外，SA组患者的住院费用较低(44264±9115.12 vs 49636±9708.11)。 ）与CLSB组中的那些相比。两组中没有患有中风或心力衰竭的患者。在PONV，术后谵妄，输血和两组之间的术后疼痛评分中没有发现显着差异（在表格中显示2）.

无显著差异在术中晶体，胶体灌输，和术中出血方面两组之间观察到了。Compared with the CLSB group, patients in the SA group had a shorter residence time in PACU (51.27 ± 14.51 versus 39.82 ± 10.38, ）.手术时间，麻醉时间和低血压的发生率均相当于两组。两组之间的手术类型相当（表3.）.

4。讨论

该研究的结果表明，与CLSB组中的患者相比，SA组日常活动的损失较少，尽管两组患者在手术后30天内没有返回术前功能状态。此外，CLSB组的ADL衰落率高于SA组中的ADL衰减率。更多项目的分数为3（需要帮助）CLSB组中的4（无法完成）。此外，SA集团的患者在PACU的停留时间较短，住院地位较低。

该功能状态和生活的髋部骨折手术后的质量是整形外科和麻醉科医生共同关注的问题。据报道，近33.3％的患者未能在六个月时髋关节手术后恢复其骨折前的ADL [3.］．Kristensen [4.]报告说，13%的老年髋部骨折患者无法独自生活。与既往研究一致，我们的数据显示，通过积极、适当的手术治疗，POD30 ADL并没有恢复到术前状态。

在本研究中，PSMS中的项目是基本功能生活所必需的，IADLs的实施能够显著改善生活质量。较高的CADL评分(ADL受损)可能表明需要家庭保健或更多的医疗资源[15］．我们的研究表明，CLSB组的CADL评分也高于POD30的SA组中的CADL评分。这表明CLSB组中的患者感知了更大的物理功能残疾。Segev-jacubovski等。据报道，通过治疗干预所取得的改善功能能力可以通过髋部骨折促进老年人之间的健康状生活质量[16］．因此，CLSB组ADL能力下降率较高的患者需要更多的治疗干预才能恢复。

在组之间发现了术后疼痛评分的差异。这可能与两组的成功块和有效的术后受控镇痛有关。CLSB中具有异丙酚（1-1.5 mg / kg）的小剂量素丁尼尔仅用于减少或避免LMA插入的影响。该方法与前一项研究一致[10］．这也与之前的研究结果一致[17那18用脊髓麻醉治疗的患者在PACU的逗留时间较短，院内患者较低。由于潜在的血流动力学损害和尿潴留，脊髓麻醉未被广泛应用于接受髋关节手术的患者。然而，单方面脊髓麻醉的优越性在门诊患者手术中确认，并发症较少[19］．单侧SA减少了一般麻醉品的消耗，避免了神经阻断的确切效果的人工气道。

术后谵妄是患有髋关节骨折手术的老年患者的常见并发症[20.］．而在本研究中，SA组术后谵妄发生率为5.5%，CLSB组术后谵妄发生率为7.3%。谵妄患病率较低的部分原因可能是严格排除参与者和应用区域麻醉后阿片类药物减少[10］．

目前的研究有一些局限性。首先，没有记录PCA Zoluses的数量和镇痛药的第一个术后要求的时间。其次，仅限于我们研究手术后30天评估慢性疼痛。第三，随访仅在手术后30天。因此，在未来的研究中需要调查长期ADL的结果。

总之，结果表明，单侧SA加MAC可以降低髋部骨折手术后ADL的恶化，并可提供更好的术后回收。此外，SA组中发现了较少的成本。因此，单侧SA Plus MAC可能比CLSB更适合进行髋关节骨折手术的老年患者。

数据可用性

用于支持这项研究结果的数据包括在文章中。

利益冲突

作者宣称没有利益冲突。

作者的贡献

丽丽唐盼盼方同等贡献的研究。

致谢

感谢安徽医科大学第一附属医院麻醉科全体工作人员对本研究的开展和完成给予的帮助。国家自然科学基金资助项目(no . 81870841, no . 81571039)。

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