微生态制剂对减肥手术后肥胖患者的影响:系统综述和荟萃分析

摘要

肥胖患者在减肥手术后可发现维生素缺乏、细菌过度生长和胃肠道症状，影响他们的生活质量(QoL)和体重。目前还不清楚微生态制剂是否对减肥手术后的肥胖患者有益。本研究的目的是研究微生态制剂对生活质量、超重(EWL)和维生素B水平的影响₁₂和炎症标记物。我们搜索了7个数据库，以确定截至2019年12月1日发表的报告，并纳入了调查微生态制剂在接受减肥手术的肥胖成年人中的影响的随机对照试验。主要结果包括生活质量和EWL，次要结果包括血清维生素B水平₁₂，白介素6,TNF-αc反应蛋白(CRP)。使用Cochrane偏倚风险分析工具分析研究偏倚。使用Review Manager进行统计分析。结果的平均差值采用标准化平均差值(SMD)计算，置信区间(CI)为95%。大多数研究显示偏倚风险低或中等。荟萃分析显示维生素B的含量显著升高₁₂术后服用微生态制剂（SMD）的患者 = 0.52；95%置信区间 = 0.08–0.95; )．生活质量（SMD）无显著差异 = −0.14；95%置信区间 = −0.45–0.17; ）,Ewl (smd = 0.45;95% ci =−0.16-1.05; ）,以及TNF-的水平α(SMD =−0.29;95% ci =−0.64-0.05; ）,白介素6 (SMD =−0.1;95% ci =−0.81-0.61; ])、CRP (SMD = 0.02;95% ci =−0.32-0.36; )．试验表明，微生态制剂在改善生活质量、EWL和炎症反应方面的效果有限，但它们刺激了维生素B的合成₁₂．这可能有助于设计有效的微生态制剂，以补充肥胖个体的减肥手术。

1.介绍

肥胖是一个全球性的健康问题，它与身体和心理状况有关，给医疗保健行业带来挑战。世界卫生组织报告称，2016年，超过39%和13%的成年人超重和肥胖[1］.体重指数(BMI)≥35 kg/m的个体²被认为是病态肥胖。肥胖会导致个人患上高血压[2]，糖尿病[3.，心血管疾病[4]，以及肾脏疾病[5］.此外，肥胖是一种社会经济负担，与治疗相关疾病的医疗费用增加有关[6］.因此，及时有效的治疗肥胖症势在必行。减肥手术是目前治疗病态肥胖及合并症最有效、最可靠的方法[7]袖状胃切除术（SG）和Roux-en-Y胃分流术（RYGB）是减肥手术中常用的技术，包括实施有限的食物摄入，促进乳糜进入远端小肠，以及改变胃肠激素的释放[8]肠道微生物群在调节宿主糖代谢中起着重要作用。减肥手术降低了肠道微生物群的丰度，并引发微生物组成的变化。丰度的增加和减少拟杆菌门和厚壁菌门，分别与减肥有关[9]然而，接受减肥手术的患者与肠道微生物群组成的改变有关，导致维生素缺乏、细菌过度生长和胃肠道疾病，从而影响术后临床结果[10］.

微生态制剂，如益生菌、益生元和合生制剂，是改善人类肠道菌群组成的安全方法之一[11]积极调节炎症性肠病[12),感染艰难梭状芽胞杆菌［13，免疫反应[14]和糖尿病[15］.益生菌可降低超重或肥胖个体的体重、BMI和脂肪百分比[16］.国际科学协会将益生菌分类为一种活性微生物，由一种或多种细菌菌株制备而成，具有低致病性或无致病性，有利于宿主有机体的宿主健康[17］.准备工作主要包括双歧杆菌属，乳酸菌，和革兰氏阳性球菌，如粪链球菌．相反，益生元是宿主微生物可以选择性利用的物质，有利于宿主健康[17］.Synbiotics是益生元和益生菌的协同组合[18］.患者在减肥手术后服用微生态制剂，在生活质量(QoL)、超重减轻(EWL)、维生素可及性和炎症标志物表达方面均有益处。Karbaschian等人[19表明益生菌可促进胃旁路手术患者体重减轻。然而，另一项研究[20研究表明，在腹腔镜下SG患者中，益生菌的使用并不能改善人体测量结果。此外，益生菌对生活质量、维生素可得性和炎症的影响尚不清楚[19- - - - - -22］.综合检讨[23]描述了益生菌对减少术后患者胃肠道症状的影响，但缺乏使用系统的检索方法和文献质量评估。因此，由于这方面的知识差距，我们系统地评估了微生态制剂对成人减肥手术后临床结果的疗效。

2.材料和方法

2．1.数据搜索

两名独立研究人员根据PRISMA(系统评论和meta分析首选报告项目)指南使用了PubMed (Medline)、Embase、Web of Science、Cochrane对照试验注册(CENTRAL)、Proquest、Scopus和护理和相关健康文献累积索引(CINAHL Complete) [24］.最后纳入的研究日期是2019年12月1日。搜索词包括与减肥手术和微生态制剂(辅助材料)相关的Mesh标题和关键词。搜索没有使用过滤器进行精炼。我们也手动检索已发表的研究和相关的灰色文献，以避免遗漏。

2．2．入选标准

我们选择了随机临床试验(rct)进行meta分析。排除准随机对照试验和非随机对照试验。我们纳入了接受过减肥手术(一种不受限制的手术)的肥胖成人(年龄≥18岁)。实验组用微生态制剂(益生菌、益生元、合生制剂或两种制剂的组合)治疗。对照组接受安慰剂或常规治疗。主要结果包括生活质量和EWL。次要结果包括维生素B₁₂炎症标志物，如C反应蛋白（CRP）、白细胞介素6（IL-6）和肿瘤坏死因子-α（肿瘤坏死因子-α)．包括至少有一个感兴趣结果的试验。排除标准包括重复的出版物或纳入的试验的全文和文章语言(英文或中文除外)。

2．3.数据提取

数据是独立提取的，包括第一作者、国家、发表年份、样本量、年龄、性别、手术类型、给药微生态制剂类型、每日剂量和患者预后。对于信息不明确的符合条件的文章，通讯作者会通过电子邮件要求补充解释。无数据的研究未被纳入meta分析[25］.缺失的标准化差异来自其他统计方法，根据Cochrane手册合并各亚组数据[26］.由于大多数数据都是短期的，所以我们对微生态制剂的主要短期效应进行了研究。

２.４.偏倚评估风险

为了评估纳入研究的方法学质量，我们根据Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions V5.1.0评估偏倚风险[26]我们分析了六个领域的偏差发生的风险：选择、表现、检测、损耗、报告和其他类型的偏差。两名独立研究人员将这六项研究分为高、低或不明确的偏倚风险。研究人员之间的分歧通过讨论或第三名研究人员解决，直到达成共识。

2．5．统计分析

所有统计分析均使用Review Manager（RevMan V.5.3；英国牛津Cochrane Collaboration）进行值<0.05认为有统计学意义。每项研究干预组和对照组之间结果的平均差异采用标准化平均差异(SMD)计算，由于多个测量单位，置信区间(CI)为95% [27］.对于无异质性的研究，采用固定效应模型估计SMD;其他研究均采用随机效应模型。采用Cochrane评估异质性问以及和我²统计(异质性程度)。中等到高异质性是根据来自问以及(< 0.1)和/或我²(< 50%)27］.利用研究和患者水平特征进行亚组和敏感性分析，以探索异质性的来源。敏感性分析也通过从纳入的研究中每次省略一个试验来评估其对SMD的影响。如果纳入足够的研究(>10)，漏斗图用于调查发表偏倚[26］.

3.结果

３．１．数据库搜索

共识别1617篇文章，剔除重复文章878篇，不相关文章673篇(基于标题和摘要)。然后我们对全文进行筛选，排除了60篇文章，原因如下:受试者未接受过减肥手术(n= 9，动物(n= 5)，或children (n = 3); 这是一项非随机对照试验研究(n= 16);该研究没有使用微生态制剂(n= 18);没有全文文章(n= 9)。最后，共纳入6篇文章[19- - - - - -22，25，28］.数字1显示了选择过程的流程图。

３.２．研究特点

包括的六项试验发表于2008年至2019年，在美国、巴西、中国、伊朗和以色列进行。所有研究对象均为病态肥胖（BMI）≥35 千克/米²)，行RYGB、垂直SG和一吻合胃旁路。这些研究报告了269例患者的数据。每项研究的患者人数为9 ~ 80年，随访时间为2周~ 13个月。在这六项研究中，分别有4项、1项和1项使用益生菌、合生菌和益生元与合生菌的组合。表格1总结了本研究的主要特点。

３．３．偏倚风险评估

数据2和3.显示Cochrane协作网对纳入研究的质量评估。除一项试验外，所有文章均被评估为随机序列生成的低风险[25］.然而，这篇文章没有提供关于适当的随机化程序和分配隐藏的信息。同样，另外两个试验没有描述分配隐藏策略[25，28］.因此，根据选择偏差，他们被归为“不明确风险”。在所有的试验中，磨损和报告偏差都未被确认。只有一份报告[22]在研究人员和研究人员不致盲的情况下对患者进行单盲试验;因此，它被认为是表现偏差的“高风险”。Kazzi进行的两项试验[22]和陈[25并没有具体说明结果测量器是否为盲法，是否在检测偏倚中被归类为“不明确风险”。一项试验描述了患者的年龄、性别和BMI，缺乏基线可比性[25］.另一个这样的试验没有包括足够的信息来确定它是否没有其他偏见[28］.三项研究的质量[19- - - - - -21]为A级，偏倚概率低。其余三项研究[22，25，28]为B级，偏倚概率中等。

3．4．主要的结果

3.4.1。的生活质量

meta分析包括三个试验，以评估微生态制剂对生活质量的影响。微生态制剂没有改善患者减肥手术后的生活质量(SMD =−0.14;95% ci =−0.45-0.17; ）(图4)．三项研究之间没有发现显著的异质性(Χ²= 1.61; ；我²= 0%)。

3.4.2.超重损失

基于四项随机对照试验的荟萃分析表明，在接受减肥手术（SMD）的患者中，微生态制剂不会导致EWL%的增加 = 0.45；95%置信区间 = −0.16–1.05; ）(图5(一个))．在四个试验中观察到中度异质性(Χ²= 9.51; ；我²= 68%)。具体而言，对手术类型的亚组分析显示，微生态制剂在胃旁路手术患者中减轻了更多的体重(SMD = 0.77;95% ci = 0.35-1.20; ）(图5 (b))．

3.4.3。维生素B₁₂

荟萃分析包括两项试验，共40名参与者，以确定微生态制剂对血清维生素B水平的影响₁₂．我们观察到微生态制剂提高血清维生素B水平₁₂与安慰剂组相比(SMD = 0.52;95% ci = 0.08-0.95; ）(图6)．两项研究之间没有发现显著的异质性(Χ²= 0.38; ；我²= 0%)。

3.4.4。炎症标记物

由69名参与者组成的三项试验的meta分析对炎症标志物(CRP、IL-6和TNF-)的水平没有显著性意义α；数据7（a）- - - - - -7 (d)．在三个试验中发现了中度异质性(Χ²= 6.09; ；我²= 67%)。排除Dagan等人导致异质性丧失(我²= 0%;P= 0.09)和显著性(SMD =−0.47;95% ci =−1.01-0.08; ）IL-6水平的变化(图7（c）)．

3.4.5。敏感性分析和发表偏倚

排除这些研究后，微生态制剂对生活质量、EWL和维生素B水平的综合影响没有显著改变₁₂和炎症标志物，表明调整后的结果是一致的。由于纳入的研究数量不足(<10)，我们无法通过漏斗图分析发表偏倚。这是因为当研究较少时，测试的能力太低，无法区分偶然和真正的不对称。

4.讨论

在本研究中，我们分析了微生态制剂与成人减肥手术之间的相关性。据我们所知，这是第一个荟萃分析，为已经接受减肥手术的肥胖患者提供了微生态制剂的效果的全面了解。

我们观察到益生菌、益生元或合生菌不能改善术后患者的生活质量。这可能是由于手术对短期和长期生活质量的提高[29］.然而，有报道称微生态制剂可以改善术后患者的消化不良和减少胃肠道症状[25］.一项研究报道，减肥手术后的腹部症状很常见，需要进一步研究[30］.微生态制剂可通过改善肠屏障功能和维持肠上皮细胞的完整性来缓解这些症状[31］.因此，微生态制剂对胃肠道症状的影响需要进一步深入研究。

微生态制剂对体重减轻的作用已在动物模型中得到证实。Tremaroli证明，RYGB后移植患者肠道微生物组可减少无菌小鼠脂肪沉积[32］.接受十二指肠-空肠搭桥手术的Sprague-Dawley大鼠在服用益生菌后体重减轻的增加[33］.然而，一项荟萃分析报告称，口服益生菌或合生菌补充剂并不能降低超重和肥胖成人的体重或BMI [31］.同样，在本meta分析中，我们没有观察到微生态制剂对EWL的影响。亚组分析显示，短期内它可能对RYGB或OAGB患者有用，但迄今为止在随机对照试验中尚未发现长期益处。与SG相比，接受胃旁路手术的患者肠道菌群组成发生了显著改变[34］.我们推测微生态制剂改善了肠道菌群生态系统，增加了体重减轻。

尽管这些试验被归类为低或中度偏倚风险，但在本荟萃分析中未观察到微生态制剂对炎症标志物的益处。这与报道的在免疫调节中合生菌改善代谢内毒素血症或肥胖人群低级别炎症的作用相矛盾[35］.内毒素浓度随着hs-CRP或CRP浓度的降低而降低，提示合生菌调节炎症反应并促进代谢紊乱。这是由肠道微生物通过促进抗菌活性和增强屏障功能或免疫调节介导的。特别影响体重和新陈代谢的益生菌正在调查中。然而,乳酸菌和双歧杆菌属基于最近的一项基于实验的研究36].一项审查表明埃希氏杆菌属和Akkermansia随着含量的减少而增加双歧杆菌、Blautia Dorea,和乳酸菌，从而影响胰岛素敏感性和减少炎症[37］.由此可见，细菌门中存在的多样性，即厚壁菌门和拟杆菌门,变化;厚壁菌门和拟杆菌门共享一种影响能量摄入、转化和储存的共生关系[38］.益生菌或益生元在术后患者中的抗炎作用不可忽视，因为它改变了肠道菌群的组成。然而，由于除Dagan et al.[外，大多数研究无法检测微生物含量，因此微生物群如何被修饰仍是未知的。]20］.

我们的荟萃分析显示血清维生素B水平提高₁₂可归因于维生素B合成的微生态制剂₁₂乳酸菌[39］.一些研究表明维生素B₁₂接受减肥手术患者的营养缺乏[40］.美国代谢和减肥外科学会更新了指南，指出了在减肥手术后补充微量营养素的重要性[41］.综上所述，益生菌补充剂可能是一种提高血清维生素B水平的新方法₁₂．然而，相关机制仍不清楚。

据我们所知，这是第一个系统回顾和分析微生态制剂在减肥手术患者中的作用的研究。综合文献检索涉及7个电子数据库和人工检索参考文献，为本研究提供了优于同类研究的优势。此外，纳入我们的荟萃分析的研究均与低或中度偏倚风险相关，且数据质量良好。然而，这个荟萃分析有几个局限性。首先，纳入研究的样本量和数量较少，限制了统计分析。第二，Dagan等人的研究[20由于所采用的手术类型不同，这些因素是异质性的主要来源。Dagan等人[20]报道称，服用益生菌并未改善SG患者的炎症反应和体重减轻。因此，将本研究从荟萃分析中排除后，微生态制剂增加了胃转流术后的体重减轻。因此，我们无法确定微生态制剂的作用基于治疗类型、剂量和持续时间。第三，我们的荟萃分析结果仅与短期结果相关，导致某些结果失去统计学意义。

5.结论

根据现有的报告，本荟萃分析表明，微生态制剂可提高维生素B的短期血清水平₁₂但不影响生活质量、EWL和炎症标志物(CRP、IL-6和TNF-)α)．未来的研究应旨在调查微生态制剂对术后患者的详细影响，并考虑饮食摄入、身体活动、受控的生活方式因素，为参与者设定严格的标准(不包括那些服用抗生素或药物可能会影响结果的人)，并采用足够显著性的样本量。有效检测肠道菌群是进一步探索微生态制剂效果与肠道菌群介导的减肥手术相关性的必要条件。在补充各种微生态制剂后，评估肠道菌群的变化也很重要。确定与赋予宿主利益有关的特定菌株也至关重要。最后，需要调查各种微生物菌株的剂量、治疗时间和长期效果。这将有助于设计益生菌、益生元和/或合生菌的有效组合或单独制剂，以积极调节术后患者的健康。

的利益冲突

作者没有需要声明的利益冲突。

作者的贡献

HFZ开展了研究设计、文献检索、数据提取与分析、稿件撰写、编辑等工作。ZQR进行了数据分析和手稿修改。YZ进行了文献检索和数据提取。手稿是HXH写的。JLL编辑了手稿。QX进行了研究设计、手稿起草和研究监督。SQZ负责研究设计、文献检索、数据提取、手稿撰写和编辑工作。

致谢

本工作由江苏省高等学校重点学科发展规划（江苏省人民政府办公厅（2018；第87号）和江苏省十三五重点学科规划（江苏省人民政府教研室）资助（2016年；第9号）。

补充材料

参见补充材料中的完整搜索策略进行全面搜索。（补充材料）

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