附加中药对心肌梗塞死亡的影响:随机对照试验的系统性回顾和荟萃分析

文摘

在中国,中草药(CHM)被广泛用作生物医学的一个附属物(BM)在治疗心肌梗死(MI)。这一荟萃分析相关的评估结合CHM-BM治疗心肌梗死的疗效,而独自BM。六十五相关(12022名患者)温和的质量确认。6036名患者服用了CHM + BM, 5986名患者使用BM。综合结果显示清晰的附加效应CHM-BM治疗在降低全因死亡率(相对风险降低(存款准备金率)= 37%,95% CI = 28% - -45%,)心脏原产地和死亡率(存款准备金率= 39%,95% CI = 22% - -52%,)。益处是随机效应修剪后发表偏倚和填补调整(调整存款准备金率对全因死亡率= 29%,95% CI = 16% - -40%;调整存款准备金率对心脏死亡= 32%,95% CI = 15% - -46%)。CHM也发现有效的降低风险的致命的和非致命的心原性休克,心律失常,心肌reinfarction,心力衰竭、心绞痛和总心脏事件的发生。总之,添加CHM很可能能够改善MI患者的生存已经收到BM。进一步确认评估通过大盲随机试验是十分必要的。

1。背景

1.1。心肌梗死:疾病负担和治疗选择

Incoronary动脉疾病对心脏的血液供应的关键减少可能导致心肌梗塞(MI),这一现象由于形成坏死面积的心脏肌肉的血液供应不足造成的肌肉,通常由于冠状动脉的闭塞。大约四分之一的MI患者将死于由于并发症包括心原性休克、心脏穿孔,栓塞,心脏衰竭,乳头状肌狂喜,节奏紊乱,或自身免疫性心包炎。当前生物医药(BM)治疗的证据表明,阿司匹林,溶栓有或没有添加低分子量肝素、β-阻断血管紧张素转换酶抑制剂和硝酸盐有利于改善心肌梗死患者的结果。侵入性程序包括冠状动脉旁路移植(CABG)和经皮穿冠状动脉成形术(PTCA、球囊血管成形术)也被发现是有用的。然而,它们的功效在预防死亡并非没有限制。例如,β受体阻滞剂对死亡率没有短期影响,他们可能会增加心原性休克的危险。溶栓可能导致中风和出血主要同时减少死亡率,和那些被从硝酸盐不会得到任何额外的好处1]。

尽管有这些治疗的进步,冠状动脉疾病仍是最主要的死因在低收入和中等收入国家和高收入国家,贡献了总死亡人数的11.8%和17.3%,分别2]。研究人员正在评估附加治疗的潜在益处和危害血管舒张和积极inotropes死亡率(3]。中药(CHM)是另一个新颖的候选人作为附加治疗。

1.2。中药治疗心肌梗塞

在中国,CHM普遍规定的门诊和住院病人设置(4]。在社区卫生诊所,75%提供BM和中药(TCM)治疗。中医医院由所有医院的13.8%,和90%的大英博物馆医院吞并与中医部门(5]。考虑到无所不在的中医服务在中国的医疗保健系统,为临床医生开出CHM并不少见的兼职BM治疗潜在的威胁生命的条件的管理包括MI (6]。大多数研究单一草药之一黄芪,发挥其治疗效果通过抑制心脏纤维化,减少梗塞面积,增加毛细血管和小动脉密度(7]。常用的中国专利药品包括Shexiangbaoxin平板电脑和通心络胶囊。Shexiangbaoxin平板电脑发现慢性心肌梗死发病机制抑制肥大相关代谢物(8]。另一方面,通心络胶囊法案通过促进局部血液供应,从而限制梗死面积(9]。CHM注射基于盛迈圣也广泛的规定。减少梗塞大小通过蛋白激酶C的激活线粒体途径诱导的开放,和降低5 -羟色胺的浓度,去甲肾上腺素,methionine-enkephalin, leucine-enkephalin [10,11]。

1.3。合成中药试验:关注客观结果

这些化学加工的平均效应公式作为兼职BM可以使用随机效应估计随机对照试验的荟萃分析(相关的)12]。在进行系统评价的一个主要说明CHM是现有相关往往倾向于高偏差的风险,从而限制其效用在阐明治疗效果13]。然而,metaepidemiological最近的一项研究的结果提供了另一种观点在这个问题上。建议客观结果不太容易受到偏见与分配隐藏和眩目的不足14,15]。因此,通过关注客观结果和死亡一样,我们可能部分地克服限制风险相对较高的偏见在CHM试验。

1.4。本文的目的

考虑上面的方法论的考量中,我们进行了系统回顾和荟萃分析的有效性和安全性相关的CHM MI作为BM的附加治疗,重点目标关键结果包括死亡,心肌梗塞复发和其他MI后心脏的后果。

2。方法

2.1。考虑为本文研究的标准

我们包含了相关的有效性和安全性的比较CHM + BM和BM孤单。CHM被定义为包含至少一个草本或其任何准备提取2010中国药典中引用(16]。我们包括相关注册成人MI患者不论性别,年龄,种族,或并发症。我们关注的主要成果(i)心脏起源和(2)全因死亡率的道德。我们还考虑以下二次结果:(i)复发的MI和(2)其他非致死性,MI后心脏的结果包括心律失常、心力衰竭、心脏破裂,心原性休克和心绞痛。不良事件报告的作者还总结了。我们没有限制强加于语言和出版地位。

2.2。搜索方法的识别研究

我们搜索8电子数据库自开始到2010年7月,包括中央、MEDLINE、EMBASE, CINAHL,艾湄湾,中国生物医学数据库(CBM)、中医当前内容(CMCC),和中国传统医学文献分析和检索系统(TCMLARS)(图1)。搜索策略如附录1所示的辅料在http://dx.doi.org/10.1155/2013/675906网上。

2.3。数据收集和分析

2.3.1。选择的研究、数据提取和偏见的风险评估

两个评论家(y .秦毛和c)独立筛选评估其资格的标题和摘要。全文检索可能入选的引用的详细检查。选择这两个作者之间的差异是通过讨论解决。剩余的分歧被咨询解决的另一个作者(j . l . Tang)。关于病人的综合信息,包括相关的CHM干预,和基线控制治疗,以及结果,提取。偏见中包含相关的风险进行评估的Cochrane协作偏见的风险评估工具(17]。评估由每个条目的描述和判断的风险偏差表,包括(我)序列生成、(2)分配序列隐藏,(3)不完整的结果数据,(iv)选择性报告结果,以及其他潜在的偏见来源(v)。致盲的主要结果评估全因道德。

2.3.2。数据分析

使用占据11和R软件进行了分析。二分疗效结果表示为相对风险降低存款准备金率和相对危险度(RR),而RR用于不良事件。95%置信区间(CIs)所有估计的计算。我们为每个结果分别进行随机效应分析。全因死亡率的主要结果和心脏死亡,漏斗图评估发表偏倚。在不对称的情况下,随机修剪和填充分析进行敏感性分析(18]。与卡方测试异质性进行睾丸,在显著性水平。统计计算估计变异研究。我们认为%作为异质性较低水平的指标,适度25 - 50%,高于50%的高水平(19]。异质性和随机效应探索metaregression使用基线风险,平均年龄,路线药品管理局(口服和静脉注射),和治疗持续时间作为协变量,考虑包括不超过1的样本量要求每10研究协变量(20.]。我们预期更高的基线风险和平均年龄可以关联到一个较小的影响(1),而静脉管理和更长的治疗时间可能会与一个更大的效果。

3所示。结果

3.1。文献检索

如图1电子书目资料库,我们搜索了12666年引用删除重复后,2660年被列为潜在相关和受到全文评估。65在63年发表的相关文章符合入选标准。这些研究提出了在表的详细信息1。

3.2。研究特点

总共有6036名患者参加CHM + BM集团和5986患者只分配给大英博物馆群。试验的平均大小是185名参与者(从28到2735参与者/试验)。五十试验报告治疗持续时间和平均持续时间为68.9天,从3到1440天。49试验报告后续的长度。平均随访长度是7.1个月,从0.1到84个月。

为诊断标准,36(55.4%)研究应用1979年世界卫生组织标准,登记患者至少两个的以下三个演讲:胸部疼痛或不适,海拔在水平的水平,或重大的心电图st段海拔84年]。四个中国心脏病学会(采用标准85年)和使用标准的欧洲心脏病学会(86年]。12个应用将土体诊断标准,其余12没有报告标准。

31中药标准化公式进行包括63(96.9%)的65年研究,而另两个研究使用一个个性化的方法。32(50.0%)准备口头管理,30(46.9%)被规定为草药注射,和2(3.12%)试验用于静脉注射和口服治疗。八个公式是由三个或三个以上评估试验。总的来说,这些公式在38研究评估,包括构成58.5%的试验。(我)9(13.8%)试验研究Shenmai注入,含有人参皂苷、人参多糖、麦冬多糖、植物类黄酮提取人参和麦冬粳稻。(2)5(7.7%)评价黄芪提取法对生产的注射黄芪。(3)5(7.7%)评估Shexiangbaoxin平板电脑,它由麝香,人参,在tlc Syntheticum,毒Bufonis,肉桂,牛黄,苏合香。(iv)4(6.2%)测试Shengmai注入,提取物的混合物人参,麦冬,五味子属对Baill。(v)另外四个(6.2%)评价通心络胶囊,组成的人参,天蝎座水蛭,土鳖虫seu Steleophaga、蜈蚣、蝉衣,赤芍,和在tlc Syntheticum。(vi)三个试验(4.6%)评估Shenfu注入,其中包含人参皂苷和乌头碱提取人参和乌头carmichaelii。(七)另外三个评估您说jiuxin药(4.6%)、组成的当归chuanxiong长的矮。和在tlc syntheticum。(八)最后,三个(4.6%)的研究测试Xuezhikang胶囊,组成部分纯化提取发酵的红紫色。

3.3。偏见的风险

在这65相关的,只有7在低风险的偏见分配序列的一代。十二个高危,其余相关显然没有报告他们的序列生成过程。除了一个高风险的偏见在分配隐藏和没有包括研究报告使用致盲。然而,我们认为偏见与缺乏致盲和相关的风险分配隐藏最小,作为主要结果是客观的自然。包括研究的两个高风险的偏见不完整的数据,一个用于选择性报告结果。六个高危偏差是由于其他的原因。总之,我们考虑偏见之间的整体风险包括研究适度(图2)。偏见的详细的风险评估结果呈现在附录2的补充材料。

3.4。干预措施的影响

3.4.1。对死亡结果的影响

在这个比较(表2),总共44总全因死亡率相关的报道。汇集结果证明的优越性结合治疗在预防全因死亡率(存款准备金率= 37%,95% CI = 28% - -45%)。漏斗图显示存在发表偏倚。在应用和填充过程(图3存款准备金率),存款准备金率仍是重要的(= 29%,95% CI = 16% - -40%,表2)。十相关报道心脏来源的死亡,汇集结果也支持联合治疗(存款准备金率= 39%,95% CI = 22% - -52%)。漏斗图显示存在发表偏倚。应用修剪和填充过程后,存款准备金率仍是重要的(存款准备金率= 32%,95% CI = 15% - -46%)。

汇集结果从另一个四个相关的报道致命的心原性休克的发生也青睐综合治疗(存款准备金率= 28%,95% CI = 5% - -45%)。分别九,六,五,和三个相关报道结果心脏性猝死,致命的心肌reinfarction致命的心脏衰竭,致命的心律失常。在这四个比较,所有池发现青睐综合治疗(心源性猝死:存款准备金率= 24%,95% CI = 6% - -45%;致命的心脏reinfarction:存款准备金率= 54%,95% CI = 12% - -81%;致命的心脏衰竭:存款准备金率= 52%,95% CI = 9% - -79%;致命的心律失常:存款准备金率= 29%,95% CI = 84% - -222%),但是估计无足轻重。除了致命的心肌reinfarction (%),没有明显的异质性存在于上面提到的比较。然而,考虑到少量的相关报告这一结果,我们无法使用metaregression探索异质性。

3.4.2。对非致死性心血管事件的影响

在这个比较(表2 共有11个相关报道,总的来说,未分化的非致死性心脏事件。汇集结果证明的优越性结合治疗在预防这一结果(存款准备金率= 48%,95% CI = 40% - -56%)。23相关的评估心肌reinfarction,汇集结果支持联合治疗(存款准备金率= 52%,95% CI = 39% - -61%)。汇集结果从14到24相关也支持联合治疗,分别在预防心原性休克(存款准备金率= 37%,95% CI = 15% - -53%)和在缓解心绞痛症状(存款准备金率= 53%,95% CI = 46% - -61%)。三个相关的非致死性心脏破裂作为调查的结果。池的发现支持联合治疗但估计在统计学上并不显著(存款准备金率= 56%,95% CI = 67% - -89%)。没有明显的异质性存在于上面提到的荟萃分析。

分别三十和28相关报道结果心律失常和心力衰竭。在这两个组的研究中,发现所有支持联合治疗,但高水平的异质性存在的估计(心律失常:存款准备金率= 41%,95% CI = 27% - -52%,%;心力衰竭:存款准备金率= 48%,95% CI = 36% - -58%,%)。

3.4.3。Metaregression

我们探索这些异构性问题进行多元metaregression使用平均年龄分析,治疗持续时间、给药途径(口服和静脉注射),和基线不危险。协变量的四个明显与心律失常有关(基线风险的回归系数()= 0.46,;的平均年龄,;治疗持续时间,;为给药途径,),或心脏衰竭(基线风险,;的平均年龄,;治疗持续时间,;为给药途径,)。

3.4.4。CHM BM和BM独自MI:不良事件

在这个比较(表2出血),9个相关报告为不良事件,但汇集估计在统计学上并不显著(RR = 0.97, 95% CI = 0.73, 1.28)。两个相关的报道,未分化的不良事件,汇集估计是异构和统计微不足道(RR = 1.16, 95% CI = 0.59, 2.27,%)。

4所示。讨论

这系统回顾附加CHM对BM治疗心肌梗死的影响总结发现从65年的12022例报告相关。偏见在包括研究的总体风险是温和的。尽管缺乏分配隐藏和眩目的大多数包括试验,其对风险的偏见的影响更少的关键是我们关注客观结果。随机效应荟萃分析表明联合治疗优于BM独自在降低全因死亡率的风险和死亡的心脏。漏斗图显示存在发表偏倚的结果,并削减和填充过程进行了敏感性分析。效果没有变化的方向调整后,和估计的95%可信区间重叠未经调整的值。较低的95%可信区间边界的修剪,fill-adjusted全因死亡率和心脏的存款准备金率为16%和15%,分别。保守来说,CHM似乎提供了一个保护附加效应对死亡率调整后发表偏倚,一个常见的问题在临床研究文献CHM [87年]。

结合治疗也比独自BM发现更有效的降低风险的致命的心原性休克。我们的分析没有演示联合治疗的疗效在其他综述了致命的结果包括心肌reinfarction,心律失常,心力衰竭、心源性猝死。非致命的结果,我们的分析表明,CHM是降低风险的一个有效的附加心原性休克、心律失常,心肌reinfarction和总心脏事件的发生。好处在预防心脏病和心绞痛也观察到但这些发现不太健壮的主观性质的结果,和metaregression没有阐明异质性的潜在来源。我们已经考虑包括分配隐藏和致盲不metaregressions但试验与低风险在这些领域的数字太小等进行分析。综合治疗这两种结果的影响需要进一步评估方法论上更强的试验。此外,更全面的报道BM治疗细节和不良事件预计在未来的研究中,最好参照CONSORT声明。

全面性的搜索是这个系统综述的主要力量。国际和中国的使用数据库允许我们定位更高数量的研究相比,现有7个评论主题(88年]。我们也试图合成试验结果评估异构CHM使用随机效应模型。这允许我们估计的平均效应上添加CHM传统疗法(12]。修剪和填充方法的使用也在一定程度上避免发表偏倚的问题。然而,我们的结论的可靠性取决于假设的客观自然的结果不受偏见的两个主要来源:分配隐藏和致盲。虽然这个假设是测试metaepidemiological研究[89年,90年),这些研究结果的普遍性需要进一步调查。

5。结论

基于相关的温和的质量,这个系统回顾了一致的、附加的好处使用CHM之上BM治疗预防心肌梗死患者全因死亡率和心脏。这些发现符合七现有系统评价的结果小范围和较低的方法学质量。这初步的结论需要进一步审查使用严格个随机对照试验设计,和一个更全面的方法在细节和不良事件报告BM治疗是十分必要的。

作者的贡献

v c·h·钟和m .陈cofirst本文的作者。

承认

本文由中国医学部门,香港医院管理局(中大项目代码:7050098)。

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