囊性纤维化患儿父母的精神斗争增加了抑郁的几率

摘要

客观的．精神斗争（SS）与较差的健康结果有关，包括抑郁症。该研究的主要目标是表征抑郁症随着时间的变化，检查SS和抑郁症之间的纵向协会，并确定在基线上经历SS的程度是在随访中提出抑郁症的预测程度。方法．一项双地点调查收集家长的问卷( ;72％的女性患有囊性纤维化的儿童纵向纵向。广义的线性混合效果建模检查了抑郁和SS之间的关联，并评估了潜在的调解员，主持人和混淆。结果．从基线到随访期间，抑郁症的患病率增加(OR: 3.6， ），无论ss程度如何。与没有SS的父母相比，患有中/严重SS的父母更可能具有抑郁症状（或：15.2， )和患有轻度SS的父母(OR: 10.2， ）.作为女性和感觉少“和平”也显着预测了抑郁症的增加（或：2.5， ，或者：1.15， ，resp。）。在基线上体验SS并未预测随后在随访中抑郁症。结论．有SS经历的父母明显更有可能报告抑郁症状。减少SS的干预措施已显示出疗效，可以考虑。

1.介绍

虽然抑郁症在美国的总体患病率约为10%，但患有慢性疾病儿童的父母患抑郁症的比例高于普通人群。据报道，癫痫患者父母的抑郁症患病率为38% [1哮喘患者占33-39% [2当他们的孩子有这些疾病时。据报道，囊肿性纤维化(CF)儿童的父母中抑郁症的患病率为20-35% [3.］．抑郁症状与哮喘儿童母亲较差的依从性有关[4)以及其他疾病[5］．非正长的药物治疗为医疗费用增加了大量费用，每年估计超过1亿美元[6］．

精神斗争（SS）是指“努力保护或改变受到威胁或受伤的灵性”[7)，并在各疾病组的样本中有7%至50%的报告[8，9］．这个构念本身并不是消极的;它可以通过促进增长的方式得到解决，也可以成为慢性的、使人虚弱的疾病[10.］．SS与抑郁有关[11.，12.，在一项对正统犹太人的纵向研究中，党卫军之前是未来抑郁的潜在原因[13.］．SS解释了乳腺癌女性样本中4%的抑郁情绪差异[11.］．

CF是一种进行性、缩短寿命的遗传病，需要复杂的日常治疗方案。在一项对孩子被诊断出CF后第一年的父母进行的研究中，父母一致认为他们的经历是“毁灭性的”，并描述了他们如何从宗教或精神的角度重塑他们的经历[14.］．考虑到慢性儿童的父母患抑郁症的比例和慢性儿童患SS的比例，本研究的目的是以CF儿童的父母为例，检验SS是否与抑郁症状有纵向相关性。

2.材料和方法

2.1。参与者和程序

在两项学术儿科医疗中心在囊性纤维化中心进行的父母治疗依赖性研究的研究中收集了SS和抑郁数据;一家是中西部525床医院，南方的另一家292床医院。这两个机构的机构/伦理审查委员会批准了这项研究。有13岁或更年轻的儿童的父母被通知了参与他们CF中心董事的信件的父母治疗遵守的资格或直接通过诊所的研究人员参加父母治疗遵守。参与者在大约2年后重新开始参与后续数据收集，两次观察点。完成知情同意后，参与者有一个使用Redcap Surve调查完成问卷的链接[15.］．

2.1.1。学习措施

沮丧．流行病学研究中心抑郁量表或CES-D用于测量抑郁症状[16.］．兴趣和抑郁的结果，通过使用CES-D分数对每个参与者和时间点进行了二分。创建一个指标变量，得分等于或超过16分表示抑郁临床症状显著，低于16分表示没有抑郁[16.］．本研究中报道的CES-D及其他量表的信度统计(Cronbach’s alpha)已在基线数据中报道[17.］．

精神斗争．SS通常被操作化为使用消极的精神应对方式如简短的R-COPE所测量的[18.，19.］．兴趣暴露(SS)的定义是基于以往的研究[8，19.)如下。下面是菲切特和他的同事[20.]，对R-COPE项目的响应用于将每个参与者和时间点的分类分类为与负性对应的频率相对应的三个级别之一：“无”，“轻度”或“中等/严重”。第一个类别与参与者相对应，而不是使用任何形式的负性对抗应对;第二类是一名参与者，他们只用的所有形式的消色力应对，只有“有点”;最后，最后一个类别是为参与者使用任何形式的消色力应对“相当多”或“大量”的参与者。

灵性．Facit-SP被用作精神性和良好研究的衡量标准。出于本研究的目的，仅保留了“和平”次级，以控制灵性和抑郁症状之间的潜在关系。更高的分数对应于更大程度的“和平”。The Peace subscale consists of four items (e.g., “I feel a sense of harmony within myself”) for respondents to indicate how true a statement has been for them during the past seven days using a five-point scale ranging from 0 (not at all) to 4 (very much). Reliability for this subscale has been reported at 0.84 [21.］．

人口统计学和临床​​信息．为本研究创建的人口统计问题收集了父母性别，教育水平，宗教信仰，婚姻状况，儿童年龄和性别的数据。通过图表审查获得与儿童疾病严重程度相关的临床信息，并由基线和体重指数百分比前一年中的儿童肺癌的数量组成。

2.2。统计考虑因素

对SS，人口统计和临床特征进行描述性分析以及父母抑郁症的主要结果。使用Kruskal-Wallis Anova进行基线观察到基线的研究变量使用Kruskal-Wallis Anova进行连续变量和Chi-Square或Fisher的确切测试，适用于分类变量。摘要报告为用于分类变量和中位数（IQR）的％）用于连续变量。

多变量logistic回归使用广义线性混合模型与logit链接被用来评估两个主要的研究目标。通过评估模型中时间的主要影响，我们检测了从基线到随访期间抑郁症的变化。我们通过评估模型中时间和SS之间的相互作用，检验了抑郁和SS之间纵向关联的本质。为了评估混杂程度，该模型在不考虑临床和人口统计学协变量的情况下进行了检验，并进行了调整。选择混合模型方法来解释纵向相关和亲本二元效应;嵌套重复测量模型的协方差结构中包含了随机效应[22.］．每个受试者最多提供两次测量。通过在模型固定效应中包含一个地点指标变量来检验两个研究地点之间的差异。在可忽略性假设下的广义线性混合模型中，由于失访而导致的数据缺失由似然结构来解释[23.，24.］．在模型中，SS被视为时变协变量。确定了潜在的混杂因素在基线研究收集的数据,包括父母的特征(性别、宗教信仰、“和平”,教育水平,和其他孩子与CF)和疾病严重程度特征的孩子与CF(年龄、发作数年内基线前,和BMI百分位)。我们通过在模型中包含上述的每一个变量作为协变量来评估混淆在SS和抑郁之间的关系中的作用。然后基于AIC最小化进行逆向消元。在最终的模型选择过程中，协变量包含的阈值为 ．

第三个研究目标是确定基线时经历SS对随访时抑郁的预测程度，采用基于横断面数据的广义线性混合模型进行检验。在这个模型中，基线时的抑郁和SS作为固定效应，随访时的抑郁状态作为结果。随机效应再次被纳入，以调整父母对。

进行了二次分析，以评估SS和抑郁之间的其他关系。首先，我们采用广义线性混合模型和多项(广义)logit链接，评估基线时抑郁与随着时间推移经历SS的相关性。考虑到SS分为三类(无、轻度、中/重度)，进行多项回归分析。基线时的SS与时间以及这两个变量之间的交互作用一起作为协变量。我们检测了潜在的混淆类似上述的协变量选择方法。其次，我们通过引入父母性别与抑郁效应的交互项，探讨了父母性别对抑郁与抑郁关系的调节作用。这项研究的基本原理是精神方面的广泛性别差异，包括随着时间的推移女性的精神价值比男性增加，并证明女性比男性更有可能经历SS [25.，26.］．第三，我们采用经典的因果步骤中介分析方法，考察了自我导向精神应对、请求精神应对和会众情绪支持在抑郁与抑郁之间的潜在中介效应。27.- - - - - -30.］．由于SS和抑郁症状之间的现有关系，选择了这些因素[31.，32.］．

协调和不间断的百分比用于检查每个广义线性混合模型的拟合。模型对比度用于评估SS组之间的成对差异。报告了或95％置信区间（CI）; 与主要研究目标相对应的兴趣的每个关联被认为具有统计学意义。所有分析均采用SAS 9.3 (SAS Institute, Cary, NC)进行。

3.结果

共有141名父母（72％的女性）参加了基线数据收集（46％的参与率）。有29个父母在研究中参与了这项研究。表中提供了基线队列的人口/临床信息和精神特征1．轻度和中度/重度SS组的女性家长比例高于无SS组的女性家长比例。中度/重度SS组的“平静”评分中值较低，报告的抑郁症状水平较高，与其他研究小组相比，符合抑郁症标准的比例也更高。尽管不同群体中已婚参与者的比例很高，但几乎所有没有经历SS的参与者都结婚了。

将随访前停止参与研究的父母的基线特征与继续参与研究的父母的特征进行比较2）.有112名家长(79%)完成了两次访问;在基线随访时没有抑郁症状的父母中，有32人(55%)在随访时继续出现抑郁症状。学业完成与宗教信仰之间的关系接近统计学意义;然而，基于损耗的研究对象之间没有统计学上的显著差异。

一旦模型选择完成，最终的抑郁纵向统计模型包括SS、时间点(基线或随访)、父母性别和父母的“平静”程度，这些都是抑郁几率增加的重要预测因素。儿童年龄符合模型纳入的显著性阈值。SS与时间的交互作用不显著。父母的随机效应和基线和随访后的重复测量也有统计学意义。地点效应在任何多变量模型中都不显著。

结果汇总见表3.表明，增加的SS与抑郁症的几率较高有关。表现出中度/严重SS的父母比没有SS的同行更有可能沮丧（或：15.24; 95％CI：4.14至56.02; ）.具有中/严重的父母比表现出轻度SS的父母更容易沮丧（或：10.17; 95％CI：2.74至37.7; ）.那些有轻度SS的父母的抑郁症的几率与没有SS的人没有显着差异。与随访相比，基线的抑郁症的几率较低。作为一位女性父母也与抑郁症的几率增加有关，同时“在和平”中相当于抑郁症的几率下降。我们还估计每个级别SS的抑郁症的几率，并通过在没有协变量的广义的线性混合模型中通过延续的时间进行检查。未经调整的分析还表明，与具有轻度SS的人（或：10.81; 95％CI：37.84; 37.84，患有中度/严重SS的父母的患者增加了抑郁症的几率。 ）.与中/严重SS和NOS（或：19.94; 95％CI：5.42至73.3）进行比较时，调查结果相似 ）.那些没有展示SS的轻度SS和父母之间的抑郁症的几率没有显着差异。

在具有多项逻辑回归的次要分析中，SS在以结果变量建模时不会随时间而变化;然而，与具有的父母更容易发现轻度SS（或20.08,95％CI：5.37至75.11）或中度/严重SS（或：39.95,95％CI：9.30至171.62），相比没有ss。这种关联随着时间的推移是一致的，因为基线抑郁和时间之间的相互作用没有统计学意义。在调整模型中的协变量选择（ )，并与患轻度的几率增加相关(OR: 1.07;(95% CI: 0.92 - 1.24)或中度/重度SS (or: 1.28, 95% CI: 1.07 - 1.55)，与没有经历SS相比。在调整后的模型中包括“和平”的影响，得出了轻度SS的or估计数(or: 18.62;95% CI: 4.79 - 72.73)或中度/重度SS (or: 25.53, 95% CI: 5.78 - 112.73)，与未经历SS相比，略低于未校正模型;然而，关于时间效应及其与基线抑郁的相互作用的结论仍然没有统计学意义。

在其他次要分析中，抑郁症作为结果，性别和SS之间没有显着的相互作用。没有提到潜在的调解效果，以前提到的达到培养SS对抑郁症效果的证据标准。此外，在基线下具有温和或中等/严重的SS未预测在随访时具有抑郁症。无论是否包含基准抑制状态作为协变量，此结果都一致。

4。讨论

本研究表明，在临床显着水平下，经历了有关患者的儿童父母的父母样本增加了抑郁症状的几率。SS是否先在抑郁症状之前是一个开放的问题。Paragament描述了SS和抑郁症之间的三个可能的方向关系[13.］．首先，主要SS可能导致更高的心理困扰。其次，主要心理困扰可能导致继发机构;第三，复杂的SS被描述为心理困扰的原因和影响。在本研究中缺乏SS与基线之间的重要关系以及随着时间的推移的抑郁的发展倾向于支持二次或复杂的斗争模型。Pirutinksy和同事们在正统犹太人的成年人中的研究与初级斗争模型一致。可能是由于担心和压力因患有寿命缩短的身体疾病而与痛苦有不同的关系。另一个可能的解释性因素是由于自己的条件，而不是一个孩子的状况，可能导致SS和痛苦或抑郁症状之间的不同关系。需要更清楚地了解SS和痛苦之间的关系，以指导干预开发。直接解决SS的干预可能会因主要或复杂SS而导致的心理困扰。 Secondary SS could be expected to decrease if the psychological distress is minimized. Conversely, attempts to decrease secondary SS directly may be ineffective.

这些结果表明，通过寻址父母SS来解决父母抑郁和其他健康成果的新途径。将灵性纳入医疗保健对美国人大部分的影响感兴趣[33.］．研究结果表明，心理学家与其他心理健康提供者和卫生保健牧师之间的合作关系可能是有益的。如果遇到患有慢性疾病的孩子的父母正在经历SS，牧师可能会把个人介绍给心理健康提供者，后者可以筛查他们的抑郁症状。牧师们也可以教育心理学家和其他人，当他们与患有慢性疾病的儿童的父母一起工作时，将SS筛查包括在内。筛查工具可以包括这里使用的Brief R-COPE的负分量表，宗教和精神斗争量表[34.或者或由Fitchett和Risk开发的协议[9］．

SS是可以修改的。欧米-德沃斯基和同事们支持采取干预措施来减少大学生的SS [35.］．制定了其他干预措施，并显示了阳性结果，包括艾滋病毒+的人的行为变化的结果36.和性虐待幸存者[37.］．Tarakeshwar及其同事为艾滋病毒/艾滋病的人开发了一种精神应对干预[38.］．因此，我们可以合理地假设，对于患有CF和其他慢性疾病的儿童，SS是其父母生活中可改变的方面，可以以减少抑郁症状为终极目标进行干预。

本研究具有以下限制。虽然抑郁状态随着时间的推移而变化，但由于研究的观察性质，不可能解决因果关系问题。在基线上有相对少量的人，在没有沮丧的同时经历过SS（表1)得出了这两个属性之间推断关联的广泛CI。样本来自美国的两个CF中心，由来自美国7个州的人组成;然而，所有这些地区都位于中西部和南部，在那里，宗教和精神在人们的生活中扮演着更重要的角色。因此，该结果可能不代表美国CF父母作为一个整体。与比值比相关的置信区间比较宽;需要更大规模的研究来提高精度。SS被描述为与神圣或恶魔的斗争，存在于人与人之间(人际关系)以及个人内部(个人内部)，无论是否与怀疑、道德或意义有关[34.］．简短的R-COPE关注的是神圣，在某种程度上，是内心的挣扎。目前还不清楚这些类型的SS是如何导致或受到抑郁症状的影响的。如果SS与抑郁症状的相关性更显著，这就可以解释为什么本研究没有发现SS是抑郁的预测因素。未来的研究可能受益于Exline及其同事开发的工具[34.]，这提供了一种更微妙的方法来研究SS。所有显示特定类型的SS分量表均显示与抑郁症状存在中度相关，其中与终极意义分量表和抑郁症状的相关性最高。

5.结论

本研究的结果可以通过开放常见的，突出的干预和对杂交和其他心理社会研究人员和临床医生的沉溺和研究的途径来改变抑郁症的理解和治疗。鉴于北美的灵性和信仰的普遍存在普遍存在和对贫穷心理健康成果的关系，这种方法很可能是患有CF或其他慢性疾病的儿童的许多父母，以及有效手段减少抑郁症。

信息披露

内容仅仅是作者的责任，不一定代表国家健康研究所或囊性纤维化基础的官方意见。本手稿的一部分在美国心理协会年度会议上对“各种医疗环境中的宗教和灵性”（多伦多，加拿大宗教和家庭影响）口头展示了口头上展示了“宗教和精神性”（加拿大多伦多; 2015年8月6日），第36次。

利益冲突

作者声明没有利益冲突。

致谢

该研究部分受到国家卫生研究所的部分支持[NIH / NICHD K23HD062642（PI：Grossoehme），NIH 8UL1 TR000077和NIH / NHLBI K25HL125954（PI：SZCZESNIAK）]和囊性纤维化基础[CFF / CFFT GROSSO12A0]。作者感谢父母在这项研究中的参与;在阿拉巴马州儿童医院的CF中心的Lacrecia Britton和Stephanie Gamble进行数据收集;以及以下个人在数据收集和条目中的贡献：妮可Dalessandro，Cody Hanson，Sarah Harrelson，Sarah Lohbeck，Colin Lozier，Emily Smith，Elizabeth Lind，Jerizabeth Lind，Jerizabeth Lind，Jereme Obee，Michael Price，Michenzie Roedig，Diana Tsurov和Vasilios Zois。作者还感谢J. Denise Wetzel，CCHMC医疗作家，用于审查手稿。

参考

1. 吕荣，吴磊，金磊等，“癫痫患儿父母抑郁、焦虑与生活质量的关系”，《心理科学》，2015年第3期。Acta Neurologica Scandinavica第120卷，没有。5, pp. 335-341, 2009。视图:出版商网站|谷歌学术
2. A. Szabó， G. Mezei， É。Kovári, E. Cserháti， "哮喘儿童看护人的抑郁症状"小儿过敏与免疫学，卷。21，不。4，pp。E667-E673，2010。视图:出版商网站|谷歌学术
3. A.L.Quittner，L.Goldbeck，J.Abbott等，“患有囊性纤维化和父母护理人员患者的抑郁和焦虑患者：九个国家的国际抑郁流行病学研究的结果”胸腔，第69卷，不。12页，1090-1097,2014。视图:出版商网站|谷歌学术
4. A. Smith, J. A. Krishnan, A. Bilderback, K. A. Riekert, C. S. Rand和S. J. Bartlett，“抑郁症状和出院后坚持哮喘治疗，”胸部(第130卷第1期)4, pp. 1034-1038, 2006。视图:出版商网站|谷歌学术
5. M.R.Dimatteo，H. S.Lepper和T.W.Croghan，“抑郁症是一种与医疗治疗患者对患者遵守的影响的危险因素 - 分析焦虑和抑郁症的影响”内科档案第160卷，第1期。14，页2101-2107,2000。视图:出版商网站|谷歌学术
6. J. S. Berg等人，“药物依从性:一个医疗保健问题，”年报的药物治疗，卷。27，不。9，PP。S5-S19，1993。视图:谷歌学术
7. Pargament等人，《精神斗争:心理学和宗教感兴趣的现象》judeo-christian心理学的透视：人性，动力和变革， W. R. Miller, Ed.，第245-268页，美国心理协会，华盛顿，华盛顿，美国，2005。视图:出版商网站|谷歌学术
8. G. Fitchett, P. E. Murphy, J. Kim, J. L. Gibbons, J. R. Cameron, J. A. Davis，“宗教斗争:糖尿病、充血性心力衰竭和肿瘤患者的患病率、相关因素和心理健康风险，”国际医学精神病学报第34卷，没有。2, 179-196页，2004。视图:出版商网站|谷歌学术
9. G. Fitchett和J.L.风险，“筛选精神斗争”，田园护理与咨询杂志：JPCC第63卷，第63页。1-2，第1-12页，2009。视图:谷歌学术
10. K. I. Pargament，“宗教斗争：在成长或衰退之路上叉，”在灵性，健康和人类繁荣中：意思是什么？测量？含义？北卡，达勒姆，2008年。视图:谷歌学术
11. I. C.V.Thuné-Boyle，J. Stygall，M.R.S.Keshtgar，T.I. Davidson，以及S.P. Newman，“宗教/精神应对资源及其在英国新被诊断患有乳腺癌的患者的调整”，“Psycho-Oncology，卷。22，没有。3，pp。646-658,2013。视图:出版商网站|谷歌学术
12. H. G. Koenig，K。I. Pargament和J.nielsen，“医疗医院住院成年人的宗教应对和健康状况”神经和精神疾病杂志(第186卷第66期)9, 513-521页，1998。视图:出版商网站|谷歌学术
13. S. Pirutinsky, D. H. Rosmarin, K. I. Pargament和E. Midlarsky，“消极的宗教应对与东正教犹太人的抑郁相伴，先于或紧随其后?”情感障碍杂志(第132卷第1期)3，页401-405,2011。视图:出版商网站|谷歌学术
14. D. H. Grossoehme，J.Ragsdale，J.L.Wooldridge，S. Cotton和M. Seid，“我们可以处理：父母在孩子诊断囊性纤维化后的第一年在第一年使用宗教，”医疗保健Chaplaincy杂志，第16卷，第2期。3-4页，95-108,2010。视图:出版商网站|谷歌学术
15. P. A. Harris，R. Taylor，R.Thielke，J.Payne，N.Gonzalez和J. G. G. Conde，“Redcap”（Redcap）：用于提供翻译研究信息支持的元数据驱动方法和工作流程流程，“生物医学信息学杂志，卷。42，不。2，pp。377-381,2009。视图:出版商网站|谷歌学术
16. L. S. Radloff，“CES-D规模：用于研究一般人群的自我报告抑郁级，”心理测量的应用，第385-401页，1977年。视图:出版商网站|谷歌学术
17. D. H. Grossoehme, R. D. Szczesniak, L. L. Britton等，“囊肿性纤维化的坚持决定因素:父母社会心理、宗教和/或精神因素的聚类分析”美国胸部社会的历史第12卷，没有。6, pp. 838-846, 2015。视图:出版商网站|谷歌学术
18. K. I. Pargament, H. G. Koenig和L. M. Perez，“宗教应对的许多方法:RCOPE的发展和初步验证，”临床心理学杂志，第56卷，第56期。4，pp。519-543,2000。视图:出版商网站|谷歌学术
19. D. H. Grossoehme和G. Fitchett，“在囊肿性纤维化患儿的父母中测试筛查精神风险方案的有效性，”宗教社会科学研究研究，卷。24，pp。281-308,2013。视图:出版商网站|谷歌学术
20. G. Fitchett, U. Winter-Pfändler和K. I. Pargament，“在瑞士牧师访问的病人中与神的斗争:流行率和相关性，”健康心理学杂志，卷。19，没有。8，pp。966-976,2014。视图:出版商网站|谷歌学术
21. A. L. Canada, P. E. Murphy, G. Fitchett, A. H. Peterman, L. R. Schover，“fact - sp的3因子模型”Psycho-Oncology，卷。17，不。9，pp。908-916,2008。视图:出版商网站|谷歌学术
22. T. Park和Y. J. Lee，“套式重复测量数据的协方差模型:卵巢类固醇分泌数据分析”，医学统计，卷。21，不。1，pp。143-164,2002。视图:出版商网站|谷歌学术
23. R. J. Little，“在重复措施研究中建模辍学机制”美国统计协会杂志，第90卷，第2期。431, 1112-1121页，1995。视图:出版商网站|谷歌学术|Mathscinet.
24. 莫伦伯格和肯沃德，临床研究中缺失的数据，第61卷，John Wiley Sons, 2007。
25. A. N.Bryant和H. S. Astin，“大学岁月中的精神斗争的关联”高等教育学报，第79卷，第2期。1，页1 - 27,2008。视图:出版商网站|谷歌学术
26. A. N.Bryant，“大学岁月中精神发展的性别差异”性角色，第56卷，第56期。11-12，第835-846页，2007。视图:出版商网站|谷歌学术
27. dr . M. Baron和D. A. Kenny，《社会心理学研究中的调节-中介变量区别:概念、策略和统计考虑》，人格与社会心理学杂志第51卷，没有。6，第1173-1182页，1986。视图:出版商网站|谷歌学术
28. d。a。Kenny, d。a。Kashy和n。Bolger，《社会心理学中的数据分析社会心理学手册，卷。1，牛津大学出版社，纽约，纽约，美国，1998年。视图:谷歌学术
29. C. M. Judd和D. A. Kenny，评估社会干预的效果《科学》，北京，北京，2001年。
30. C. M. Judd和D. A. Kenny，“过程分析：估算治疗评估中的调解”，“评估审查，卷。5，不。5，pp。602-619,1981。视图:出版商网站|谷歌学术
31. E. J. Burker, D. M. Evon, J. A. Sedway和T. Egan，“在肺移植候选者中，宗教和非宗教的应对方式:把上帝加入其中能告诉我们更多吗?”行为医学杂志第28卷，第2期。6, 513-526页，2005。视图:出版商网站|谷歌学术
32. c·g·埃利森和j·李，“精神斗争和心理痛苦:宗教有黑暗的一面吗?”社会指标研究，卷。98，没有。3，pp。501-517，2010。视图:出版商网站|谷歌学术
33. G. McCord等，“与病人讨论灵性:一种理性和伦理的方法，”家庭医学年鉴，卷。2，不。4，pp。356-361,2004。视图:出版商网站|谷歌学术
34. J. J. Exline, K. I. Pargament, J. B. Grubbs，和A. M. Yali，“宗教和精神斗争的规模:发展和最初的验证，”宗教与灵性的心理学，第6卷，第4卷。3，页208-222,2014。视图:出版商网站|谷歌学术
35. C. K. oemig-dworsky等，“蜿蜒的道路：初步支持追加大学生精神斗争的丝藏综合干预”宗教社会科学研究研究，第309-339页，布里尔，莱顿，荷兰，2013。视图:谷歌学术
36. A. Margolin，Z. Schuman-Olivier，M. Beitel，R.M.Arnold，C. E. Fulwiler和S. K.Avants“Avants初步研究”精神自我模式（3-S +）治疗，用于降低HIV阳性药物的冲动，“临床心理学杂志第63卷，第63页。10，pp。979-999，2007。视图:出版商网站|谷歌学术
37. n。a。Murray-Swank和k。i。Pargament，“上帝，你在哪里?”:评估对性虐待进行精神综合干预，”心理健康，宗教和文化第8卷第2期。3，页191-203,2005。视图:出版商网站|谷歌学术
38. N. Tarakeshwar, M. J. Pearce, K. J. Sikkema，“为成人艾滋病毒/艾滋病患者制定和实施精神应对小组干预:一项初步研究”心理健康，宗教和文化第8卷第2期。3，pp。179-190,2005。视图:出版商网站|谷歌学术

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