抑郁和心理创伤:集成概述目前研究和研究治疗抑郁症的具体证据在智利公共精神健康服务

文摘

在过去的二十年里,不同的研究表明童年创伤的高发,包括性虐待、抑郁的女性。这些发现与一个复杂、严重,和慢性精神病理学。这可以解释说考虑到神经生物学变化二次创伤早期能引起神经内分泌未能补偿以应对挑战。这表明抑郁的一个区分clinical-neurobiological亚型的存在作为童年创伤的函数,需要特定的治疗。与抑郁症和创伤早期接受治疗的女性在公共精神卫生服务在智利,这是证明一个简短的门诊干预(筛查和专注于童年创伤和帮助患者了解当前社会心理困难的重复过去的创伤)是有效地减少精神症状和改善人际关系。然而,在这个人口,干预并没有阻止创伤后应激障碍次要的极端地震发生在2010年2月。因此在成人与抑郁症和创伤早期,有必要评估长期多通道整合药物疗法治疗,社会支持,人际心理疗法与创伤干预(特定干预特定创伤)。

1。介绍

抑郁症是一种发病率在世界范围内的主要原因(1]。相关联的一个风险因素与这种疾病的发展及其临床严重程度增加早期暴露在创伤性事件(2]。

标准化的临床分类,如精神疾病诊断和统计手册(DSM)以及国际疾病分类(ICD)假定一个单相抑郁症(3,4]。然而,临床和神经生物学的证据表明有一个区分亚型抑郁症的童年创伤的函数应该需要专业治疗(5]。

大部分的方法相关的创伤已经考虑创伤后应激障碍(PTSD)为主要诊断(6]。然而,抑郁是两次更普遍比一般人群的创伤后应激障碍(7]。尽管病理都经常出现在疾病(8),抑郁症的研究由于创伤暴露是稀缺的。这个领域需要更多的关注,不仅在创伤的研究,而且在公共精神卫生政策。

在智利,像许多其他国家一样,有一个法定程序来治疗抑郁症在精神卫生服务,但临床指南不包括规范关于抑郁症患者和童年创伤的方法9,10]。

自2002年以来,我们的团队开发了连续研究早期创伤的发病率在成年抑郁症患者在基层医疗单位治疗和/或中等专科护理del莫尔公共卫生服务的区域。(该地区位于圣地亚哥以南180公里,智利的首都。)

本文的目标(1)总结流行病学和临床研究结果与抑郁症在成人和儿童创伤治疗的精神卫生服务在智利,(2)进一步了解风险因素解释抑郁和心理创伤的关系,(3)在治疗的模型来集成这些发现。

2。流行病学方面

在过去的十年中,国际研究显示,超过50%的总人口已经接触到心理创伤(11,12]。在美国,61%的男性和51%的女性被暴露于潜在创伤性事件(12,13]。在智利,41.7%的男性和33.2%的女性有这种先前的文献[14]。

而男性更容易受到noninterpersonal创伤,严重的影响了女性的人际创伤,身体和性的事件是最常见的(12- - - - - -14]。在这些情况下,多发伤比单身更频繁的创伤(14]。尽管盛行的创伤在普通人群中,并不是所有的风险的人开发一个精神障碍相关的创伤(12]。女性性别、人际创伤,和童年创伤与进一步发展精神病理学的相关危险因素15,16]。

一系列的流行病学研究表明,儿童虐待与一系列在成年后精神疾病,包括情绪、焦虑、和物质滥用障碍(17]。

创伤后应激障碍是研究最多的诊断结果的创伤,包括早期创伤体验(6]。然而,有强有力的证据证明情感忽视以及身体和性虐待儿童时期在成年抑郁症的发展构成了风险因素(2,18- - - - - -20.)不仅在一个抑郁发作的复发(21]。

抑郁症是两次更普遍比一般人群的创伤后应激障碍,作为一个全球发病率的主要原因。在大多数国家,患有抑郁症的人在他们的生活下降8% - -12%范围内(1]。根据世界卫生组织,2004年单极抑郁障碍中排名第三,全球疾病负担的主要原因,他们将在2030年第一时间(22]。

在过去的十年里,在智利,据流行病学研究中,使用综合诊断国际面试(CIDI),重性抑郁症和创伤后应激障碍的患病率是9%和4.4%,分别为(23]。疾病都是影响女性比男性数量的两倍。最近的研究发现,17.7%的普通人群在去年有抑郁症状,25.5%发生在女性(24]。

也知道智利三分之一的成年人已经暴露在他们一生中至少有一个心理创伤(14),根据联合国儿童基金会最近的一份报告,71%的14岁的孩子被他们的父母经历过某种形式的暴力。其中,25.9%经历过严重的身体暴力和性虐待(8.7%25]。

尽管抑郁,自2006年以来,成立新规定的法律,garantia后Explicitas en Salud (GES),和政府经济支持包括治疗这种病理26),早期创伤对抑郁症的重要性还没有被充分研究在智利人口27]。2001年,当全国计划治疗抑郁症被提拔,阿尔瓦拉多的研究发现,风险因素与抑郁的女性被初级保健治疗在智利圣地亚哥是一个以前的抑郁发作,社会孤立和较低的社会支持,严重的家庭功能障碍,自杀或企图自杀的家族史。,低社会支持和自杀的亲戚在统计学上与更多的严重程度27]。然而,在这项研究中,童年创伤的记录并不像患抑郁症的危险因素的调查。

地区德尔·莫尔,自2002年以来,我们有我们的研究集中于早期创伤的发病率在成年抑郁症患者的治疗在初级保健和中等专科护理(28- - - - - -30.]。所有这些研究使用马歇尔规模(31日]。这个规模是一个筛选查询个人是否有记忆的一个或多个以下15岁之前的创伤经历的:创伤性分离从父母或照顾者、酒精或药物滥用的家庭成员,父母或照顾者之间的暴力,惩罚系统由父母或照顾者,人身伤害与惩罚,和/或被迫与相对或nonrelative性接触。在这些研究中,进行了在不同临床样本,我们建立了一个范围的患病率在52.1%和87.5%之间的精神病患者回忆童年创伤性事件的至少一个(28- - - - - -30.)(表1)。

两个调查在抑郁症患者特别发达。其中一个对442名女性进行了轻度和中度抑郁症患者在基层医疗单位治疗项目(29日]。另一个对130名女性进行了研究与严重的抑郁症治疗中等专科护理计划(28]。在两个研究中,根据马歇尔规模,最频繁召回事件是由一个家庭成员,酒精或药物滥用分别被发现48.2%和67.7%。第二个最频繁的召回事件是一个痛苦的分离从父母或照顾者和决心是40%至50%的病人。第三个最频繁被系统惩罚父母或照顾者和被报道在36%的初级护理病人和61%的中等专科护理病人。此外,38.8%的初级护理组和42%的二级护理组患有严重抑郁症的提到他们在童年时经历过性虐待。

在前面引用的研究涉及130名妇女患有严重抑郁症,使用CIDI,我们发现创伤后应激障碍的患病率是49.2%32]。当创伤后应激障碍的患病率被认为与马歇尔的肯定的答案数量规模,普遍是一个数量的递增函数童年创伤性事件报告的病人(32]。当比较三个或更多患者童年创伤性事件相对于那些不到三这些事件,应用程序CIDI表示更高的平均接触创伤性事件在成年期(3.87和2.15;;)和年龄较早的接触最创伤性事件(17和27岁)。同样,在这些患者中发现事故、性骚扰、强奸、或身体攻击是最重要的CIDI事件与他们的病理学32]。

2010年,在二级护理程序进行的另一项研究中,我们观察到创伤后症状的患病率在75名女性在治疗严重抑郁症经历过F-27 megaearthquake。六个月后53%的病人表现出创伤后应激障碍相关的灾难(33),两次发生在一般人群暴露于这场灾难(34]。早期的创伤和急性应激障碍相关的风险因素postcatastrophe PTSD患者(33]。

这些结果表明童年创伤的高发,包括情感、身体、和性虐待,在治疗抑郁症患者在公共精神卫生服务在地区德尔·莫尔,智利(28,29日]。这些发现与更大的症状和疾病的严重程度有关。根据这些结果,它应该有必要积极问题对他们的童年创伤患者抑郁症状的历史,为了确定疾病,因此,设计特定的治疗策略。

3所示。童年创伤与成人抑郁症的神经生物学因素

有强有力的证据表明,童年创伤与一些神经生物学的相关结果,这可能为成年精神病理学(配置素质35]。

童年创伤与敏感的神经内分泌和自主应激反应,糖皮质激素抵抗,增加中央促肾上腺皮质激素的释放因子(CRF)活动,免疫激活,减少海马体积。调查的主要集中在这一领域的角色-肾上腺轴(HPA),应激反应的一个标志,一个中介额外的下游病理生理的变化。HPA轴功能密切配合轨迹Coeruleus-Norepinephrine (LC-NE)系统,这是参与广泛的互惠的神经支配区域在整个中枢神经系统(CNS) [36,37]。

HPA轴的失调也包括垂体对CRF刺激响应性的变化表明CRF受体的变化将改变的活动室旁核(PVN)正中隆起CRF电路。这种障碍的生理调节是通过增加,削弱促肾上腺皮质激素(ACTH)促肾上腺皮质激素释放激素(CRH)刺激(37]。

在临床样本,海姆等人报告说,女性历史的虐待儿童抑郁症显示显著增加皮质醇反应心理压力与健康对照组相比,受虐妇女没有抑郁症。(CRH)刺激测试在这些女人中,无抑郁表现出儿童期虐待史的ACTH反应随着normal-to-decreased皮质醇反应增加。相比之下,儿童期虐待史的女性患有重度抑郁症的表现出迟钝ACTH反应,可能由于长期过度CRH的垂体。这些发现表明,可能有一个初始敏感在早期生活应激激素系统的逆境,代表了生物发展的脆弱性晚年抑郁和焦虑障碍(38]。

在另一项研究中,这些研究人员检查了66名女性分为四组:(1)健康没有早期生活压力(H)(2)儿童期虐待史没有抑郁症(CA)(3)儿童虐待的历史和当前的重度抑郁症(CAMDD)(4)目前的重度抑郁症,但没有早期生活压力(MDD)。血浆ACTH和皮质醇反应绵羊的CRH 1μ克/公斤,血浆皮质醇反应ACTH 250μg测量。与H组相比,CA对CRH政府表现出增强的ACTH的反应,而CAMDD和MDD团体证明钝化ACTH反应;皮质醇反应CRH在CAMDD钝化和CA组相对于H组。在ACTH刺激测试中,CA集团展出基线和刺激血浆皮质醇浓度低于H主题,而CAMDD集团只显示基线皮质醇水平较低。这些发现也支持这些女性抑郁症和焦虑症的病因假说与日后的接触压力的差别导致的CRH分泌过多和对这些adenohypophyseal CRH受体(39]。

另一个神经生物学机制改变早期创伤与神经肽催产素(OT)。这种神经肽在调解社会关系一个重要的角色,母子依恋,社会支持和信任。此外,OT stress-protective效果和减少扁桃体反应在人类40]。证据显示OT水平下降患者中枢神经系统童年创伤的历史。这些结果支持假设早期不良经验可能会干扰大脑系统的开发涉及社会依恋,这可能会导致韧性下降对压力和焦虑(41]。

最可用的证据表明,受试者的途径影响儿童期虐待史的主要是在frontolimbic网络,包括内侧前额叶皮层(mPFC),眼窝前额皮质(OFC),前扣带皮层(ACC),海马和杏仁核。这些途径参与情绪和动机处理,以及控制的侵略。中断这些途径在虐待对象,因此,观察到的赤字背后的情感和奖励处理以及过度攻击或暴力行为。赤字这些frontolimbic网络可能是由于大脑额叶的脆弱性对压力的影响是因为它有一个高密度的糖皮质激素受体和多巴胺能预测应力敏感(42]。

是非常重要的考虑性别差异与童年创伤相关的神经生物学研究[43]。众所周知,性激素与其他神经递质系统参与应激反应,如5 -羟色胺系统。雌激素受体信使rna已本地化parvocellular CRH神经元的下丘脑室旁核(PVN)已经患有雌激素反应部分和有证据表明人类CRF基因的启动子区域,它赋予雌激素增强会阴的CRF表达转染细胞(44]。Progesteron也被卷入调制这些系统参与应激反应。然而,它已被观察到,女性表现出更大的大小和HPA轴的反应时间比男性压力独立急性性腺类固醇的影响。其他因素可能决定性别差异的应激反应包括基因组差异,组织大脑结构的差异,或发育编程性腺类固醇的影响。此外,性类固醇在一生中发挥作用结构可塑性大脑的几个区域,包括地区参与应激反应,如海马和杏仁核(45]。

童年创伤的影响后易受压力和疾病也由基因型(46]。5羟色胺转运体基因显著HTTLPR温和派压力性生活事件对抑郁的影响。承运人L / L是弹性的抑郁影响生活压力所以s / s易诱发抑郁(47]。抑郁风险的儿童虐待和5 HTTLPR地位进一步修改社会支持和脑源性神经营养因子(BDNF)的多态性(48]。

另一个基因参与了童年创伤与成人抑郁症是CRH Receptor-1 (CRHR-1)基因。这个基因温和派特定类型的童年创伤的影响抑郁和解释之间的关系女性性别,性虐待,和成人抑郁症(49]。

这些神经生物学变化二级早期创伤可以导致神经内分泌失败补偿的应对挑战,反映出风险患上抑郁症在成年后对压力的反应。这表明抑郁症的生物学上的亚型的存在作为童年创伤的函数(38]。

4所示。临床考虑

童年创伤促进一系列的精神病学和医学的发展障碍(17]。这包括焦虑症(50),躯体化障碍(30.),创伤后应激障碍(6),人格障碍(51)、抑郁(52),酒精和药物滥用(53],饮食失调[54),慢性疲劳综合症(55),纤维肌痛(56)、胃肠道功能紊乱(57),和心血管疾病58]。

童年创伤的重要疾病相关的协会焦虑、抑郁和躯体症状(59]。这些并发症通常出现在普通医学病人与更昂贵的成本在卫生资源60- - - - - -62年]。在我们国家,在四个综合医院505年住院病人中,我们发现高暴露在童年创伤,与创伤后应激障碍,躯体化障碍,抑郁,和人格障碍30.]。

如前所述,抑郁症和创伤后应激障碍通常发生在疾病(63年,64年]。他们有共同的危险因素,如女性性别和童年创伤的历史(65年]。每一个因素的脆弱性的发展另一个(63年]。此外,PTSD-depression疾病与临床严重程度增加,有关自杀,长期性和更大的支出在卫生资源66年- - - - - -69年]。即便如此,这种病理诊断在临床患者(70年]。

有证据表明,童年创伤的历史,患者创伤后应激障碍是更复杂的,与人格障碍,特别是叠加在边缘型人格障碍(71年]。这些患者常常出现焦虑和抑郁症状,在情绪调节变化,revictimization现象(72年]。考虑这些发现是假定早期创伤患者应该接受一个特殊的类别”复杂的创伤后应激障碍,”加入轴I和II DSM的分类,和他们从边缘的病人应考虑不同73年]。

抑郁症患者和早期创伤也显示主要的症状严重程度,增加自杀的风险,和人际交往困难74年- - - - - -76年]。在同一个样本130名妇女在Curico评估,这是表明,使用几个尺度,对有症状的严重程度进行评估,有严重抑郁症和创伤早期的女性有明显严重抑郁症状,创伤后应激障碍症状,和人际关系困难(表2)[77年]。在这项研究中,患者创伤早期曾两次自杀企图的数量比严重抑郁症女性没有创伤早期历史77年]。我们没有评估人格障碍,但这些研究结果表明,这些患者有相同的临床图片中描述复杂的创伤后应激障碍患者。

另一个相关的临床方面描述的女性历史的性虐待revictimization现象在他们的生活,包括继代传播的心理创伤79年,80年]。大多数的女性与先前的性虐待事件反复强奸和创伤的历史。他们也有压抑和沉默的痛苦在他们生活的各个方面,滥用仍严重影响他们和他们所爱的人包括自己的孩子(81年]。这些方面我们也观察到在我们的病人82年,83年]。病人已经使用公共卫生服务在很大程度上,但没有得到足够的帮助确实很多时候他们被虐待的医务人员(称,推迟,或拒绝)84年]。创伤性背景不是经常询问这些患者采访时当他们寻求医疗帮助85年]。

简而言之,在我们地区,我们相关的童年创伤与抑郁症患者显示一个复杂的,严重的和慢性精神病理学。这些发现表明临床抑郁症的区分亚型的存在作为童年创伤的函数,需要特定的治疗。

5。治疗方法

尽管有证据表明,童年创伤患者抑郁症的神经生物学的临床亚型,其管理不够推荐在临床指南(10]。

研究分析童年创伤在抑郁症治疗反应的影响是有限的。一项研究发现,慢性抑郁症患者和早期创伤反应更好独自心理疗法和药物疗法(86年]。另外三个研究显示停止响应抗抑郁药物与儿童虐待在门诊病人和住院病人设置(87年- - - - - -89年]。有必要开发模式的治疗抑郁症患者和有历史的儿童虐待和另外一个需要评估其疗效。

考虑到与经验证据心理疗法治疗抑郁,人际心理治疗(IPT)是最相关的。IPT是一个有时限的心理治疗,关注社会和人际交往问题在当前病人的生活,理解和治疗症状(90年]。

有证据表明,早期创伤患者经常寻求保健由于人际关系问题,特别是受害人现象(91年,92年]。这些人际关系困难可以理解考虑心理创伤的神经生物学的后果(93年]。但同时,这些困难可以理解从精神分析范式,考虑的概念强迫性重复的创伤(94年- - - - - -96年]。

链接的证据IPT治疗抑郁症和强迫性重复创伤理解人际困难患者早期创伤,我们组织了一个模型的干预,我们称之为IMT(人际关系模型来治疗抑郁症患者和童年创伤的历史)(97年]。

相关的考虑,在一个采访中,早期创伤和人际关系困难在抑郁症患者询问。然后,这个模型提供了一个专注于当前的功能失调的交互性模式与抑郁,侵略和受害的中心。这样的模式理解为童年创伤经历的重复。干预的重点是开发一个个人特征和行为的认知理解允许重复的创伤经历在现在。干预的目的是区分的礼物过去,避免revictimization,促进devictimization [97年]。

在2006年,我们评估这个模型结构与三个月药物治疗干预,比较44岁女性被IMT和43个女性像往常一样对待。他们在基线评估,第三和第六个月,用汉密尔顿抑郁量表(ham - d),兰伯特问卷(oq - 45.2)(包括社会和人际关系分量表),和项问卷(PTO-8)评估创伤后应激障碍症状。在三个月,发现显著差异的干预组ham - d得分()和oq - 45.2的分数()。OQ-45社会内部氧化物,我们只发现了临床的差异在第六个月支持IMT。在OQ-45人际次生氧化皮,只有IMT集团获得明显改善。在PTO-8两组之间没有显著差异(表3)[78年]。

如果我们认为缓解抑郁症的治疗的目标,只有22%的干预组达到目标(对照组)和5.6% (78年]。

我们证明了提出的干预是比通常更有效治疗患者的抑郁和童年创伤的历史。然而,干预组坚持症状和功能指标的观察。这些发现可能解释通过简洁的干预并提出更多的证据表明,这些患者需要长时间的多模式治疗98年]。

但是,什么样的长期多模式治疗这些病人需要什么?长期的人际关系模式99年- - - - - -101年)或一个人际关系模型结合创伤集中模型(102年]?我们为什么要问这个?

在2010年,我们观察到的75名女性在治疗抑郁症的进化经历了megaearthquake在智利,75%的人童年虐待的历史。尽管他们继续一个密集的药理和人际支持治疗很快在灾难后,六个月后53%的人根据ICD表现出创伤后应激障碍。第六个月的干预帮助女性提高临床全球印象,因此,避免住院治疗和预防自杀企图103年]。这些结果表明,这些患者需要特定创伤集中后立即干预如此大规模的灾难预防创伤后应激障碍(103年]。

所以,我们不仅需要调查长期人际关系治疗患者的抑郁和心理创伤的记录(99年- - - - - -101年]还特定创伤主要干预措施的有效性在寻求治疗的患者和主要诊断抑郁症,主要是当有伴随疾病与创伤后应激障碍(102年),例如,使用暴露疗法在第二步104年,105年心得安等)或其他处方药物(106年]。

总之,患者抑郁和人际心理创伤的历史从小有一个复杂的形象,所以他们需要结构化的程序地址不仅它的许多复杂性和抑郁症状。

利益冲突

作者宣称没有利益冲突有关的出版。

承认

这个研讨会是21世界大会社会精神病学,里斯本,葡萄牙,2013。

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