我们真的知道如何对待一个孩子患有双相情感障碍或严重的情绪失调?有特效药吗?

文摘

背景。尽管争议,双相情感障碍(BD)诊断在18岁以下的年代也越来越多。鲜有信息关于其治疗和不确定性的状态“严重的情绪失调(SMD)”,以及它如何与双相障碍。本文整理可用治疗双相障碍的研究在18岁以下的年代和探索SMD的状态。方法。文学治疗双相障碍在18岁以下和SMD被确定使用主要的搜索引擎;这些被整理和回顾。结果。提出了一些标记来区分BD从破坏性行为障碍儿童(DBD)。心境稳定剂和非典型抗精神病药物的药物治疗局限于短期试验显示不同的结果。维持治疗和后备干预很少的数据。目前尚不清楚SMD是一个独立的障碍或另一个障碍的早期表现。结论。丙戊酸钠、锂、利培酮、奥氮平、阿立哌唑和喹硫平保持第一线治疗急性发作与BD 18岁以下的年代。他们在维持治疗效果尚不清楚。没有治疗SMD进行验证。很可能一些孩子目前诊断出患有双相障碍和DBD,可能大多数孩子目前诊断为SMD将归入该类别的DSM V破坏性情绪失调障碍和烦躁不安。

1。介绍

流行的神话精神病学是双相情感障碍是容易识别与清楚的躁狂和抑郁点缀着长时间的正常运作。甚至当它发作在儿童和青少年容易诊断,可以接受相同的心境稳定剂混合物和抗精神病药物,“治愈或控制”成年人患有双相情感障碍(BD)。摧毁了这个神话文学的山,积累了儿科双相情感障碍(PBD)在过去二十年中。已经有很多关于它的表现和诊断,周围的困难和争议包括DSM IV标准是否可以可靠地应用于诊断儿童双相情感障碍,是否易怒而不是兴奋是主要的情绪状态和这些病态情绪状态的爆发是否满足所需的时间标准。共病的报道高儿童注意力缺陷多动症(ADHD)与破坏性行为障碍(dbd) (PBD是另一个充满争议的领域1- - - - - -4]。证据开始出现在纵向的PBD在儿童或青少年时期发作时。最近的方法论上声音研究认可儿童发作双相情感障碍是持久到成年(复发疾病5- - - - - -7:小,然而,对于这些孩子的管理。大多数治疗试验假设所有PBD患儿表现为急性躁狂发作,应该得到大家的关注。因此大部分的证据是有时限的药物治疗的青少年(8]。有我们在知识方面如何对待小孩子BD和有效的心理和社会形式的治疗。彻底检查这个问题不是完全没有投入一些关注儿童“严重的情绪失调”(SMD)表面上似乎与BD分享很多特征不是另有规定(BD NOS),看看适合他们。BD号不同的研究小组有不同的定义,因此这些有不同的转化率BD (4]。最近的研究也表明较低转化率的SMD经典双表型相比狭窄的表现型双相情感障碍在纵向课程(9]。或许PBD难题的解决方案在于融合的社会心理和药理战略可以有效地“控制”这一障碍,这样它对正常发育的影响可以是有限的和积极的健康促进。本文将首先简要检查诊断问题和PBD过程和结果的信息,其次是现状的简介作为一个实体“严重的情绪失调”。我们将检查当前的证据关于药物治疗和心理PBD和SMD的管理。

2。方法

进行搜索使用PubMed、Embase和Psychlit使用搜索条件从1990年到2011年儿科双相情感障碍,躁狂,孩子们,治疗,抗精神病药物,情绪稳定剂,严重的情绪失调。搜索限于临床试验结果发表在英语语言。体重年龄给文章基于其类型(审查、原始研究的荟萃分析),它的资金来源和类型的研究(公开审判,双盲试验,是否随机对照),以及时效性。所有最近的评论文章的引用综述了儿科双相情感障碍手动限制研究被错过了。一些nonpublished研究会议中陈述过的引用了它们的重要性的看法。老对PBD锂的研究包括由于最近的数据有限。确定文章综述了三位作者的研究和整理的结果。

3所示。儿科双相情感障碍的诊断

自由自在的生存问题,在儿童和青少年双相障碍的存在现在接受10- - - - - -12]。然而它仍有争议的几个方面;例如,“它有多普遍?“一些患病率研究青少年双相障碍的存在,最常引用流行数字是1% (10,13]。没有已知的双相障碍患病率研究青春期前的孩子。诊断为双相情感障碍的青少年受到争议。但是同样的问题在青春期前的孩子似乎是一个完全不同的困境。这些儿童和青少年展示传统DSM IV或ICD 10 BD是相对简单的诊断标准14,15]。这些是与BD I型和BD II型与清晰的轻度躁狂的呈现集。它通常是另一组的孩子产生诊断争议。他们通常有非常糟糕的情绪调节与重要的爆发,挫折承受力差,不安全附件,一种学习模式,发脾气和威胁成功让他们他们想要的东西。虽然有很高的发病率和破坏性行为障碍(dbd)障碍还不足以解释所有的症状。这些困难的儿童临床医生经常与它斗争很容易认为这组不是双相情感障碍的代表。毕竟,他们缺乏的特点,传统上一直认为与双相障碍包括一周的躁狂(或四天的轻度躁狂),明确episodicity发作持续数周或数月,和良好的interepisode功能。是至关重要的区分从破坏性行为障碍躁狂/混合症状,困难的气质,发展适当的兴奋,和幻想和那些强调由于一个混乱的社会心理环境的存在(16,17]。

一些功能的存在会促使临床医生怀疑BD不是另有规定如下。(我)发病:BD不是发展障碍,通常是可以全面评估涉及儿童和照顾者建立发病前的功能和当前的情绪症状出现,(2)缺乏明确的沉淀剂:发生严重的情绪似乎内部驱动而不是应对心理沉淀剂,(3)不可预测和不稳定情绪:这是一个严重的情绪失调的标志像BD, (iv)周期的易怒、抑郁、喜悦和夸大持续至少4小时的比可以解释为经常发脾气。此外,这些孩子有慢性与情绪障碍有时会持续几年,他们的情绪周期一天几次,这种类型的BD的平均发病年龄更年轻比更传统的形式。积极的情绪障碍家族史是另一种常见的发现在这群孩子7,12]。具有里程碑意义的研究,进一步阐明这是科比学习四年跟踪141名儿童的BD号显示40%的转化率BP I或II。他们得出的结论是,亚综合征诊断标准可以有效的定义BD号这是一个强烈的BP预测I或II (7]。

4所示。结果儿科双相情感障碍

现有的研究结果这群孩子们描绘了一副惨淡的图景5- - - - - -7]。研究BD发作在童年和青春期的过程中产生了不同的结果。一组研究表明它有古典情景,发作持续几个月(18,19)而另一些发现它是长期发作持续多年(6,20.]。

主要有五个回顾性研究在过去二十年相比,青少年与成人发病BD发病和发现,那些青少年发病期较长,更多的,更大的疾病,长时间的疾病在治疗之前,更多的快速循环,更多的自杀倾向,贫穷的总体结果(21- - - - - -25]。关键前瞻性研究与双相障碍的儿童和青少年,日期包括两个印度和五个美国研究样本大小从25到超过400名儿童一到八年时间跟踪(6,7,19,26- - - - - -28]。总的来说这些研究发现,治疗,平均指数躁狂/混合集长度是10 - 14周,81 - 100%的情景复苏,50 - 80%的经验一个或多个复发在5年时间内,和大多数复发发生在前两年的指数集。除了在研究期间的持续时间,有一个从BP-NOS从英国石油公司BP I或II障碍和II BP我和这一趋势child-adolescent-adult = BP NOS BP。此外,研究年轻人的住院率和卫生服务利用率高,失业率高企,法律问题,可怜的学术和社会心理功能。预测结果包括早发性差,低社会经济地位、亚综合征情绪症状,长期的疾病,英国石油(BP)号(而不是类型I或II),其他精神并发症,存在重大的家庭精神病理学。然而这些发现不应外界很少有研究小样本大小与相对较短的时间跟踪相比成年人与BD一直跟进几十年,研究使用不同的方法和双相障碍的定义,和大多数研究招募了主要BP我人口。此外,受试者进入各种研究在疾病的不同阶段,有不同的文化和民族5]。

5。儿科双相情感障碍的药物治疗

成人形成鲜明对比的研究,数据有限的治疗双相情感障碍在儿童和青少年。非盲试验的证据主要是和一些随机对照试验(相关的)。美国儿童和青少年精神病学家提出了实践参数(2007年29日]。有证据表明使用情绪稳定器包括锂和抗惊厥药物和抗精神病药物(APs)——典型和非典型PBD和有限的数据在其他治疗方法。PBD fda唯一批准的情绪稳定器是锂(12岁以上)。fda批准的抗精神病药物阿立哌唑、利培酮、喹硫平治疗急性躁狂和混合在BD - 17岁。奥氮平已经批准的BD - 17岁。阿立哌唑也批准用于维持治疗PBD - 17岁。在澳大利亚,没有精神药物被批准用于18岁以下的人。

5.1。大纲的关键研究PBD的治疗

Kafantaris等人使用锂和美联社(氟哌啶醇/利培酮)治疗急性青少年双相躁狂,指出降低复发如果美联社保持至少4周(30.]。另一项研究试图锂停药后患者被随机试验敏锐地稳定锂锂或安慰剂。两组复发率高,锂是否有效的问题在一段时间内(长大31日]。另一个开放研究这组展示了良好的功效与锂盐治疗的患者还指出,许多患者在抗精神病药物。这项研究没有说明什么程度的响应可以归因于锂(32]。其他试验观察的效果相比,丙戊酸钠/安慰剂或锂锂与丙戊酸钠和卡马西平(33,34]。这些试验都是相关的证明结果与丙戊酸钠比锂或卡马西平。然而,随后的审判没有展示任何优势对安慰剂(丙戊酸钠35]。鉴于成年人和良好的疗效缺乏强有力的方法论上的严谨研究锂,明确研究有关急性和长期治疗的疗效PBD(协作锂试验(小马))目前在进步36]。此外,两个试验oxcarbamazapine不支持任何重大利益(37,38]。Biederman等人指出显著改善与拉莫三嗪治疗急性躁狂的12周的开放性试验39青少年(39]。然而,这项研究有较高的辍学率由于副作用尤其是皮疹。

基于当前证据的PBD心境稳定剂单药治疗,丙戊酸钠在对照试验有一些证据,而证据锂似乎来自开放的研究。卡马西平没有表现得很好。

两项研究评估lithium-valproate组合的急性治疗双相躁狂或混合状态。显示一个病人急性PBD抑郁或躁狂型应对lithium-valproate联合治疗(40),另一个显示,大多数年轻人已经稳定在一个联合治疗,然后在单一治疗复发,可能restabilised联合治疗(41]。

最近的研究倾向于评估使用非典型抗精神病药物治疗急性双相躁狂。Pavuluri等人比较利培酮和丙戊酸钠患者和66年指出,利培酮作用较快,这个群体倾向于有一个更好的保持率(42]。另一项研究发现喹硫平与丙戊酸钠和更快的行动是有效的急性躁狂阶段PBD [43]。沃兹尼亚克等人指出,奥氮平的组合和托吡酯没有比奥氮平单药治疗急性躁狂的青少年(44]。

很少有短期试验与其他抗精神病药物。哈斯等人指出,利培酮(0.5 - -2.5毫克/天)是有效的和相对良好的耐受性在躁狂或混合发作的急性治疗儿童和青少年在10到17岁的45]。在另一个随机对照试验,161名青少年急性躁狂或混合发作,奥氮平(2.5 -20 mg / d)优于安慰剂后3周(46]。Delbello等人得出结论,喹硫平,400和600毫克/天的剂量,比安慰剂更有效治疗急性躁狂的症状在儿童和青少年双相障碍在10到17岁的。尽管这项研究持续时间很短(3周),样本量大(277)(47]。Findling et al。(102)指出,Aripiprazol有效PBD(躁狂或混合亚型)10毫克/天的剂量30毫克/天(48]。齐拉西酮剂量(80 - 160毫克/天)被发现优越与安慰剂相比238年10岁至17岁的青少年49]。然而,2010年4月,FDA称,该公司未能正确保证监测的研究中,因此,普遍用药过量的病人在研究多个网站没有及时被发现和更正。到目前为止,齐拉西酮治疗尚未批准PBD [50]。

很少有研究评估PBD维持治疗。一些研究评论锂在预防复发的疗效[26,51]。Findling等人指出,锂和丙戊酸钠都好维护代理商但指出,在这两个试验,症状随后返回在大约16周(52]。另一项研究指出,阿立哌唑优于安慰剂在30周53]。美联社在维持治疗的优越性尚未被证实,并增加不良事件与长期治疗观察。建议女士(单独或结合美联社)将维持疗法基于一些研究更准确;然而,还需要更多的研究在这个领域。

双相抑郁可能是研究最少的双相展示在儿童和青少年。Patel等人发现显著改善治疗双相抑郁与锂的开放性试验(54]。张等人指出,63%的人反应者在儿科抑郁症的另一个开放性试验(拉莫三嗪55]。Delbello等人指出之间的疗效没有差别喹硫平(300 - 600 mg /天)和安慰剂相似的样品56]。重要的是要注意,没有区别指出是由于高的安慰剂反应。有明显缺乏研究治疗双相抑郁的儿童和青少年,和需要更多的相关澄清相同的。

在视图的数据非典型美联社在儿科病人的代谢并发症,谨慎会提倡利用APs PBD [57]。一个例子是研究由Tohen发现显著的体重增加和代谢异常在受试者奥氮平(46]。增加TG和胆固醇与奥氮平、喹硫平指出,特别是增加了TG与利培酮和阿立哌唑没有明显的代谢变化。重要的是要注意,在美联社代谢风险是异质的。最大体重增加报道了奥氮平与阿立哌唑(至少58,59]。

之间没有研究治疗疗效相比青春期前的PBD患者和青少年,青春期前的患者建议不能独立于青少年患者。有限的数据表明,在青少年对急性躁狂情绪稳定器或抗精神病药物,短期疗效可能比情绪稳定器(更好的抗精神病药物8]。成人的数据表明情绪稳定器锂与丙戊酸钠的选择将取决于几个因素。一些因素中确定成人急性躁狂,有利于更好地应对锂兴奋狂热而不是烦躁不安的,第一集狂热,阳性家族史的双相情感障碍,积极应对锂的家族史,和缺乏医疗并发症或滥用药物(60]。这些因素在PBD需要验证。当前数据仅支持使用情绪稳定器长期维护,为此和APs的使用应该谨慎。双相抑郁的证据更为有限但似乎反映了成人的指导方针建议一线治疗应该锂或拉莫三嗪(61年]。

6。社会心理儿科双相情感障碍的管理

传统社会心理干预对PBD关注疾病的心理教育,增强应对能力,最大限度地增加服药情况和实施策略。正如前面所讨论的,药物治疗的有效性在返回一个孩子与BD发病前的功能尚不清楚。除了有困难与合规和副作用的药物可以预防所需的试验。结果,有了新的兴趣PBD评估各种心理策略的有效性,同时作为兼职教授和替代药物治疗在疾病的不同阶段,从高危人群开发PBD到那些有好几年了。

可行的干预措施已经收到了发达国家和家庭在PBD包括家庭治疗(FFT),多户家庭心理教育团体、人际与社会节律疗法(IPSRT),认知行为治疗(CBT)、辩证行为疗法(印度生物技术部)62年]。

Family-focussed疗法和多户家庭心理教育团体证明疗效心情缓解症状,防止复发,PBD和加强社会心理功能。此外,高危青少年双相障碍包括SMD显示一些受益于有针对性的心理教育治疗或行为修改方法和一项研究发现,多户家庭心理教育团体能产生一种保护作用转换与抑郁谱系障碍儿童双相障碍。(63年- - - - - -67年]。技能培训模块的FFT试图改善高情感表达态度和行为的影响在家庭,包括厌恶父母和子女之间的沟通、敌意、低家庭凝聚力和适应性,困难与解决冲突(68年]。最近的一项研究调查了为期一年的治疗结果试验FFT的改编版本的年轻人(平均年龄13.4岁)是开发BD-I或BD-II高危。这些青年表明显著减少抑郁和轻度躁狂的症状和改善全球运作一年(69年]。有共识,心理社会干预措施需要关注教育早期复发的迹象,坚持治疗,在人际关系、应对策略和压力管理。这可以通过使用上面的组合治疗。压力管理是一个巨大的心理社会干预的一部分因为压力和创伤作为因素和躁狂或抑郁发作的结果。有证据表明,年轻的躁狂发作触发更多的压力比成人发作(70年]。虽然有更多的证据在成人对这些干预措施的效果,类似的结果在儿童和青少年开始报告(71年]。迄今为止没有数据表明,任何一种形式的社会心理干预比其他和他们所有人曾进行结合药物治疗。与药物治疗,心理社会干预措施的影响的社会和学术功能和双相障碍患儿的生活质量还不清楚。防止或者减少有毒和BD早期损害的影响之前,成为慢性或复发可能有助于防止长期功能丧失。

7所示。严重的情绪失调(SMD)

7.1。概念和争议

肆虐,易怒,或愤怒爆发在强度和持续时间成比例的触发器可以是一个功能在一些精神和行为障碍的儿童和青少年。SMD是一个标签,常应用于青春期前的儿童对这些肆虐。其他诊断,这些孩子吸引包括抑郁症、对立违抗性障碍(奇怪),和注意缺陷多动障碍(ADHD)、焦虑谱系障碍和BD / PBD。SMD股票的症状严重的易怒和高度警觉状态在BD还易怒是慢性和狂热的更常见的特性如喜悦或夸大(dsm - iv中描述)是缺席。SMD的儿童表现出发育对负面情绪刺激不适当的反应,如“爆发的叫喊和/或侵略”,每周至少发生3次,和损害至少2设置(家庭、学校、同伴)。此外,这些孩子症状至少一年无症状不超过2个月。发作通常是在12岁之前的一项研究声称发病平均年龄5.1岁(72年]。第五工作组提出了假定的类别的脾气失控且烦躁不安(TDDD)最近被改为破坏性情绪失调障碍(DMDD)来描述儿童严重过敏,这可能会取代SMD。DMDD尚未系统研究但实质上是试图描述情绪症状在儿童SMD不是所描述的只是一个奇怪的(ADHD)的诊断。也似乎DMDD诊断是不包括SMD患儿中描述的过度反应症状;这将是一个非常异构组与慢性易怒和复发性严重的脾气爆发。由于无处不在的本质的一些提议的标准,这个诊断,如果它使DSM V,可能吸引争议[73年]。引入DMDD然而减少可能的BD的过度诊断。

最大的争议在儿童心理健康在最近的过去一直是惊人的患病率增加数据BD尤其是在美国,据报道(增长500%74年]。是否这是一个事实或一个人工制品本身是一个很大的争论。有关是否肆虐或者nonepisodic易怒是被诊断为“双相”(因为易怒被认为是更常见的比典型的喜悦或悲伤早发性情绪障碍)或者治疗方法如抗精神病药物或心境稳定剂对肆虐常用驱动双相障碍的诊断。需要考虑的其他因素有前期的“好处”等“诊断”补贴药物和获得支持服务。

不同的研究小组表示不同意见SMD的概念。Leibenluft等人提出这些肆虐的孩子实际上属于一个单独的类型的BD和比较各种临床特征、治疗和这些孩子的家庭因素与古典BD。标签SMD是证实这种努力表明,它们是不同的PBD组。SMD也表现出注意力缺陷多动症患儿,mania-like症状,包括以下3:失眠、干涉性,言论和压力,飞行的想法/赛车思想、注意力分散、精神运动风潮。然而,易怒的严重程度和情绪/焦虑症状的强度更大的年轻人与SMD比奇和多动症。Biederman等人认为,“SMD集团”可以是归入ADHD和奇怪的组合。但是多动症+奇怪的诊断不能捕捉描述SMD青年的情绪和焦虑。卡尔森等人认为,重要的是要认识到,大部分的孩子这个演讲有学习障碍或广泛性发育障碍(75年]。什么奇怪的贡献,多动症,发育障碍包括自闭症谱系障碍使SMD的实体需要进一步研究。希望所有的这是最终均化的难治性人口和治疗指南的发展可以防止摄食心境稳定剂和其他药物。

最近的研究对SMD抛出更多的光。现在越来越清楚,这些孩子没有尽可能多的风险开发BD曾经认为或人会凭直觉推测。事实上,多动症和抑郁症是更常见的在后续研究的人口(76年,77年]。家族遗传研究表明,孩子有SMD精神病患病率较低的家庭成员比双相障碍,多动症,奇怪/ CD [78年]。这也指出了SMD可能作为一个独立的实体和对其遗传基础提出了更多的问题。

从上述讨论明显有几个问题关于SMD未知的和/或不清楚。与疾病分类学的地位变得更加清晰和实施标准的人会希望了解更多关于这个群体在不久的将来。

7.2。SMD的治疗

知道治疗SMD是主要来自专家的观点,临床经验,有限的对照试验。到目前为止没有特定的治疗SMD进行验证。主要的困难是能够定义一个相对“同质”人口。几乎所有用于双相情感障碍的药物已经在SMD试用除了兴奋剂和共同的心理疗法。锂和双丙戊酸钠在这个人口(已初见成效79年)与一个随机安慰剂对照试验显示高锂安慰剂反应(在试车阶段)和锂和安慰剂之间也无显著差异的随机患者(80年]。这需要进行更大的控制研究。抗抑郁药物治疗可能需要考虑基于证据的后续研究抑郁症是一个频繁的结果。我们有一些距离能够制定SMD治疗指南。DMDD实施标准的引入和系统性研究的出现,人们所预料的更健壮的文学治疗的挑战的年轻人。然而与上述讨论似乎心境稳定剂似乎并没有答案与SMD在这个阶段的孩子。精心制作的治疗是很重要的对于每一个孩子,使用适当的心理干预措施,积极与学校和其他利益相关者在使用药物前,适当治疗多动症,使用低剂量的抗精神病药物等药物如果觉醒是主要问题,SSRIs如果烦躁不安是著名的(小心监视新兴自杀倾向或切换到躁狂),并正在进行病例管理、实用的不能被夸大。“创造”的潜在风险与治疗双相障碍儿童尤其是抗抑郁药在启动前必须牢记任何药物治疗。它是至关重要的临床决策与家人讨论所有这些问题之后的长度。

8。总结

争议的形态并没有阻止PBD诊断越来越多(81年]。尝试定义一组“标准”来区分PBD DBD和SMD等疾病正在制定。双相障碍的具体表现在青春期前的孩子将有希望成为更清晰更长期的结果研究数据变得明显,因为这将照亮的早期表现。可用的长期研究已经能够确定一些预测的结果,这似乎BD的形态变得更加经典儿童逐渐长大。诊断争议不谈,这些儿童治疗的证据非常不足。大部分的研究一直在制药行业赞助的短期试验非典型抗精神病药,情绪稳定剂。可用的研究有很大的局限性包括小数字,样本的异质性(大多数研究急性双治疗包括躁狂、轻躁或混合),持续时间短。是知之甚少的好处/疗效维持治疗或双相抑郁的急性治疗。锂和非典型抗精神病药物如利培酮、奥氮平、阿立哌唑和喹硫平仍在PBD第一线治疗急性发作。虽然他们的使用是提倡在维持治疗,其疗效尚不清楚。 Although commonly used, evidence supporting the use of sodium valproate in this population is lacking. Further trials with larger samples, longer duration, and homogeneity of diagnosis are clearly warranted. There is also a lack of well-researched psychosocial interventions for this population. Both family-focussed therapy and multifamily psycho-education appear to show promise. This area needs particular attention as medication alone is unlikely to be successful as a sole treatment in this developmentally crucial time. Other factors to consider are the presence of other comorbid psychiatric disorders, attachment difficulties, and family dysfunction which make diagnosis and treatment more complex.

SMD要么作为一个症状或疾病最近产生了兴趣。虽然这些孩子PBD分享一些特征,长期的结果似乎表明,这些孩子可能会患上抑郁症,或没有多动症。令人担心的是,那些孩子不满足满PBD标准可能会收到SMD诊断可能让它另一个袋类别。有效治疗SMD可能包括药物和心理治疗与主要照顾者的重要参与。然而研究证明治疗效果仍处于起步阶段。SMD的广泛的标题可能是归入DMDD (DSM V)以及一些目前诊断为PBD或DBD。已经有迹象表明,早期DMDD(之前TDDD)也不会毫无争议的(73年,77年]。

PBD和SMD代表两个沿着情绪障碍诊断光谱影响一群孩子。工具,以改善诊断,研究表明长期的结果,和更长的治疗试验药物和心理疗法的需要是小时。

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