证据地图抑郁症的预防和治疗干预措施的年轻人

文摘

介绍。抑郁症在青少年和年轻人能降低社会、职业、人际功能,增加自杀和自残行为,以及有问题的药物使用。适龄的,以证据为基础的治疗必须提供最佳的护理。方法。“证据”映射方法被用来量化的性质和分布的高质量研究预防和治疗抑郁症的年轻人在心理、医学和其他治疗领域。结果。预防研究是由认知-行为- (CBT)为基础的干预措施。治疗研究主要由CBT和SSRI药物试验,与其他心理干预的一些试验或补充/替代治疗。质量持续抑郁复发预防和治疗的研究明显不足。结论。这个地图展示了未来的研究机会,解决众多证据差距干预措施预防或治疗抑郁症的年轻人来说,感兴趣的临床研究人员、政策制定者、和融资机构。

1。介绍

抑郁症的青少年和年轻人是一个紧迫的公共卫生问题。患病率的荟萃分析显示,2.8%的儿童(< 13年)和5.7%的青少年抑郁症十三至十八(年)在12个月期间(1]。抑郁症严重不良影响社会、学术和家庭功能2,3]。早发性抑郁症也涉及较高的自杀和自杀企图而完成个人没有精神疾病(4,5]。

高患病率和相关的残疾的抑郁症有效,以证据为基础的预防和早期干预优先。虽然抑郁症的地位作为一个公共卫生优先由于相关疾病负担(6)确保大量的努力进入预防研究,同样重要,但被忽视的重点是早期干预对那些新兴或首发抑郁症。

发病的年龄对于大多数疾病,包括抑郁症和焦虑症,落在一个狭窄的时间带,主要包括青年从青少年早期到中期20的7]。早期诊断和干预是防止复发的关键或慢性课程,这是与其他精神的发展和酒精和物质使用障碍(8,9),在职业和社会功能障碍3,10- - - - - -13),和自杀的风险5,14- - - - - -16]。哈林顿和克拉克(17)表明,如果所有例抑郁症在那些13岁成功治疗抑郁症的风险在16岁会减少大约10%。

早期干预的想法独断地和有效地治疗抑郁症和防止复发或慢性课程发展的精神病学和临床分期是一致的模型18]提出一种疾病的早期阶段的反应更好治疗,因此需要更多的良性干预而更发达的疾病过程可能需要更复杂的和外来的干预措施(18]。临床分期是一种更精确的诊断,将强调一个人所在的连续病程(18- - - - - -22]。虽然尚未完全实现,但它提供了一个框架为早期干预指导使用适当stage-specific证据基础治疗,包括面向预防性治疗(18,21,22]。在抑郁症的情况下,研究表明,在这些早期临床干预保证考虑到相当大的障碍与阈下抑郁,这是同样的,如果不是更多,普遍比能引起疾病(11,23]。

这个框架为早期干预依靠循证实践的有效实施。然而,以证据为基础的干预措施远非普遍,研究表明,例如,抗抑郁药物以最小的实证支持规定的年轻人高数(24,25]。获得和熟悉,最好的可用的证据是一个关键的步骤,提高循证实践的吸收。

一种方法总结现有证据进行的大量文学评论。这个过程导致了一系列不同的术语和方法来描述方法,分享类似的特征,即收集、评估,提出可用的研究证据26]。系统评价是最方法论上的声音,因为它们使用显式方法的搜索、评价,分析数据,解决重点临床问题(27]。虽然十分严格和提供有用的总结现有的发表和未发表的数据,他们不允许读者所有治疗的有意义的概述在人口与类似的演讲,到一个新的潜在的相关性和青年心理健康等新兴领域。

证据映射是一个过程的文献回顾的方式,使活动在一个特定领域的广度研究探索。虽然系统评价可以解决具体临床问题(例如,是治疗X Y有效条件?),证据映射允许一个简明的证据的范围和分布广泛的领域的利益(例如,Y的干预措施可用于条件多少?)。地图是基于证据明确研究问题有关领域的询盘,深度可能有所不同,但应由最终用户通知。研究问题驱动搜索和收集,利用适当的研究明确的和可再生的方法在每个阶段(26,28,29日]。这包括清晰定义的组件的研究问题,开发一个全面的和可再生的搜索策略,发展明确的纳入和排除标准,和透明的决策水平的信息从每个研究获得。最终用户可能或研究机构研究人员可以识别差距的证据,进而将创建新的研究和政策制定者的机会,谁将使用证据映射到通知政策决定,或医生谁可以访问信息干预措施。

本文提出证据映射我们的结果进行抑郁症的年轻人。自然的程度、范围和高质量的临床研究干预抑郁症的年轻人是总结。这个过程的股票的证据是一个重要的第一步之前获得的概述研究活动的广度进一步探索干预措施的有效性。

2。材料和方法

大萧条证据地图是作为项目的一部分证据映射由青年心理健康的卓越中心(的一部分顶部空间;澳大利亚国家青年心理健康基金会;http://www.headspace.org.au/)。该中心负责生成和传播证据关于精神疾病干预对成人型,出现在青春期和成年早期。这些证据的详细描述方法进行地图已发表在其他地方(28];然而,特定于抑郁的方法下面提供的地图。

步骤1。创建一个地图基于广泛的临床问题有关领域的询盘
与专家咨询后研究心理健康临床医生(精神病学家和心理学家)在抑郁症的预防和干预在Orygen青年健康研究中心顶部空间,问题和证据映射定义的范围。这个过程揭示了两个领域关注的地图,即;(我)什么高质量证据关于预防和干预措施对新兴或年轻人建立抑郁症?(2)研究领域是什么,而不是,好吧?

步骤2。定义关键变量,指定特征映射和发展纳入和排除标准
基于这些关键问题,研究的特点是包含在地图定义,包括人口、类型的干预,抑郁症的阶段28]。干预研究,作为样本目前消费量岁的青少年和年轻成年人的抑郁症,dsm - iv或分类icd -作为主要诊断,包括无论评估抑郁症的方法。研究参与者招募风险因素的基础上或阈下/亚综合征抑郁的演讲也包括再一次评估不同的方法试验,包括不管。在适当的上下文映射预防和早期干预研究,预防试验包括如果参与者6岁以上。试验与成人和青少年参与者包括如果任何干预组的参与者的平均年龄是在25岁或以下。我们排除了研究参与者招募生理或医学条件的基础上(例如,抑郁的环境中经历癌症或痴呆)。干预措施被定义为“任何交付的目的是减轻症状或改善目标的功能障碍”(28]。
预防试验分为通用、选择性和预防。普遍干预是交付给指定的人口不管他们的风险;选择预防干预措施是设计交付给成员的人口风险因素对于一个给定的障碍;表示干预是交付给人群,障碍的迹象或症状(30.]。我们结合选择性和指向性预防试验的证据映射到一个类别表示人口”的风险。“复发预防研究的入选标准要求研究指定干预旨在防止复发或维护改善患者此前回应治疗。随后,研究评估急性阶段干预的长期阶段被归类为治疗研究。在大萧条时期文学、治疗抵抗的定义(或者更适当,持久的萧条)是一个领域的辩论和数组进行分类的系统存在不同程度的接受治疗(31日]。因此,它是决定包括难治性研究作者标记他们。我们已经标记这些研究“持续抑郁干预”作为“治疗抵抗”可以说是贬义的术语,代表客户的故障“耐药”来治疗。
我们试图呈现“高质量的证据”,因此我们只利用相关的证据,pseudorandomised对照试验,临床对照试验、系统评价和荟萃分析,因为这些通常被认为是最健壮的研究设计研究干预措施的有效性(32]。检查类型的定义是不一致的和许多不同的术语,有时互换(26),因此,我们包括那些评论系统的搜索策略是使用。包括研究报告发表在英国从1980年到2009年5月。

步骤3。搜索文献
搜索策略对MEDLINE,美国医学、EMBASE和Cochrane中央注册对照试验(中央)设计使用主题词如“抑郁症”,“随机对照试验,”和“评论”适合每个数据库。额外的自由文本单词被专家也包括在内。搜索是广泛的和包容的大萧条时期文学缺乏明确早期干预条款如“超高风险”和“第一集”用于早期精神病领域(33]。
一个过滤器来确定相关的出版物类型基于搜索策略由格兰维尔等人也包含(34]。搜索目标的总体结构和抑郁方面相结合,研究方法、阶段的疾病方面,有限,英语(一个完整的搜索策略是根据客户要求提供相应的作者)。搜索策略是修订后随机抽取的100名引文检索的搜索是检查,反复核查20篇文章的检索以及满足入选标准。

步骤4。筛选和定位地图内的相关证据(如图表)
所有潜在的相关论文的标题和摘要被所有数据库的搜索整理。所有作者独立筛选100引用从搜索结果中随机选择试点试验检查应用包含和排除标准的一致性。令人满意的评分者间信度超过0.90实现飞行员筛查。所有作者都参与引文检索的筛查。一个标题或摘要庭审报道,似乎,方可纳入全文。初步筛选后保留的所有引用被评估对包含和排除标准(PC)基于全文。试验没有年龄上的信息或平均年龄的患者被排除在外。回顾总结的证据治疗成人和青少年都包括如果有具体内容致力于青少年和年轻的成年人。
符合入选标准的引用被编码根据类型的干预,抑郁症的阶段,研究类型。干预类型一般分为心理、生物、整合、补充或替代干预和改进服务/交付。疾病的阶段被编码为普遍预防、选择/指向性预防,障碍,和预防复发。出版类型编码为个随机对照试验/有条件现金转移支付在结果(称为“试验”)和系统评价结果)中(称为“评论”。研究评估的有效性超过一种类型的干预被编码为每个干预,因此,除了总数的研究从每个编码部分大于包括研究的总数。
每项研究的主要参考成立与二级刊物表示。这个过程避免多次计算的一项研究,歪曲研究的数量在一个特定的区域。例如,治疗青少年抑郁症的研究(35]产生了许多出版物;然而,它是一个单一试验与439名参与者。
当前的研究超越整体映射证据的范围,系统回顾是可用的,包括在地图,一个简短的定性描述提供了主要的结论。

3所示。结果

3.1。包括试验

引用我们的搜索策略确定了32733,其中4372潜在相关的引用是保留根据标题和摘要。这些引用的全文检索。根据提供的信息的全文检索刊物,204年的出版物包括在最终的地图。这些代表共计162次试验,以及41系统评价和荟萃分析(见图1)。所有相关的引用列表,系统评价包含在地图上可用请求或包含的研究可以发现在我们的可搜索的数据库(http://www.headspace.org.au/what-works/evidence-maps)。

3.2。普遍预防研究

总共23普遍预防研究,包括18相关和5系统评价(图2)。18的试验,15关注认知行为治疗(CBT),许多来自宾夕法尼亚大学的(例如,佩恩预防计划和佩恩弹性计划(36,37])。其余试验利用人际关系()、家庭(),心理教育(),领导()项目。

没有普遍预防试验利用补充或替代干预措施。但一个是包括Cochrane系统回顾,探讨运动作为预防性干预的好处。

的评论普遍干预是常见的和提供有用的总结现有的试验。地图包括四个各种类型的通用的一般评论干预,最常见的交付格式(组38- - - - - -41]。这些评审通常谨慎的支持普遍对儿童和青少年预防项目,因为这类干预措施不一致证明是有效的在最近的一次审查(例如,41])。有人建议,这可能是由于低尺度效应通常在普遍预防研究[41]。评论强调需要更多的研究给出了一些有前景的结果(例如,42]在[41]),结合全民预防项目的潜在好处比选择更少污名预防干预措施和潜在的具有成本效益的方法来减少抑郁在社区(41]。

3.3。选择性和指向性预防研究

总共54研究,包括43试验和系统评价(图113)。大多数的研究再次关注CBT-based干预()。有两个研究人际心理治疗(IPT),虽然只有一个涉及IPT作为主要的干预。有一个研究每个运动、心理教育、游戏治疗,和技能培训,补充和替代干预(4)。

7个评论包括评估所有类型的干预措施对那些抑郁的风险。一般来说,有针对性的干预措施,又大多在一组格式,是有效预防抑郁症的交付后立即干预,尽管强劲的长期影响仍显示(43- - - - - -45]。CBT项目特别是一直发现有效预防抑郁症高危青年(41,44,45)与一个评论(41)强调认知行为疗法的有效性建立名为“应对抑郁症,”即使在长期跟踪(46,47]。

3.4。干预诊断抑郁症(建立障碍)

有129名抑郁障碍的干预措施的研究,涉及生物干预(其中81试验;系统评价),主要是抗抑郁药()。共58研究涉及心理干预(48试验,10系统评价)和四个研究的补充和替代干预(3试验,1系统综述;图4)。

78年的研究调查药物,大多数涉及选择性5 -羟色胺再摄取抑制剂(ssri类药物;)。有更少的试验的三环类抗抑郁药(TCAs;),serotonin-norepinephrine再摄取抑制剂(snri类;),且只有一个试验单胺氧化酶抑制剂(MAOIs)。包括系统评价,13 ssri类药物分析,三个检查见面会上,snri类之一。早期的评论评估见面会上得出结论,见面没有比安慰剂更有效改善抑郁症的结果(48,49]。最近的一个系统回顾报道类似结果,并称见面和安慰剂之间的差异仍然存在无效的非盲试验的荟萃分析(50]。SSRIs的评论凸显了氟西汀与SSRI最有利的风险配置文件(51- - - - - -54),但一直有激烈的争论结果(55,56]。例如,有人质疑的临床意义的大小影响的试验参与者不代表那些通常在临床实践中所看到的,以及担忧方法论方面的试验,如高辍学率和高水平的安慰剂反应(56]。荟萃分析包括SNRI文拉法辛认为,结果是不确定的试验没有充分评估这种药物的安全性和有效性57]。

58的心理干预的研究,认知行为治疗是目前为止最深入研究(33个试验和5系统化评价)。其他心理疗法的干预研究较少的年轻人,与7试验IPT家庭疗法和6。没有公开这些治疗方法的系统评价。一个试验研究了心理动力学心理治疗。最近的评论包含在地图(5835)是心理疗法和25比较研究认知行为疗法的有效性,包括众所周知的叫CBT程序交付格式组称为“青少年应对萧条课程”59- - - - - -61年]。比较组主要是等待列表控件或没有治疗组。大部分的女性青少年参与者,轻到中度抑郁是从学校。心理干预后整体优于控制条件的例数十分4.3,是认知行为疗法、行为疗法,和人际关系治疗;然而,这种有效性的证据并没有保持在长期跟踪(58]。

有10个试验比较心理治疗和抗抑郁药物治疗和/或两者的结合,包括非常有名的治疗青少年抑郁症(TADS)试验。10试验的治疗手臂CBT支撑,和药物都ssri类药物,除了评估文拉法辛。没有系统评价确定的比较心理治疗和抗抑郁药物和/或心理治疗加药物的组合。

3.5。复发的预防和干预措施的持续萧条

研究复发预防青少年抑郁障碍患者是有限的。四个试验评估ssri类药物预防复发和一个CBT。没有识别系统评价。有一个类似的研究缺乏对干预持续抑郁障碍患者年轻,只有两个试验鉴定,其中一个研究抗抑郁药物的疗效在住院(的背景下62年)和一个TORDIA研究中,结合抗抑郁药的疗效评估和CBT (63年]。

4所示。讨论

映射方法允许一个清晰的展示高质量的干预措施的性质和范围的广泛的研究领域。抑郁症的地图证据揭示了年轻人相当大的认知行为治疗抑郁症的预防研究,认知行为治疗和选择性血清素再吸收抑制剂对于那些被诊断为抑郁症,同时暴露出许多创新研究在这一领域的机会,尤其是对于其他建立循证心理治疗疾病(如IPT,解决问题的治疗,和家庭疗法)和研究更广泛的复发预防策略在这个人口。

4.1。未来的预防研究的机会

有一个相当大的预防研究文献,目前主要由心理干预的研究,尤其是那些基于CBT。系统评价,显示有效防止抑郁症在年轻人的潜力,表明高度变量来自不同个体的试验结果。未来的研究应该调查最有效的CBT程序或“活性成分”这些项目为了进一步细化或简化的干预措施。

未来研究抑郁症的预防也应该考虑新的治疗方法和较低的方法。尽管CBT是有根有据的治疗疗法,一个狭窄的关注这种方法有可能延误重大进步领域的预防干预措施。尤其考虑到,在许多国家,CBT只能提供的临床心理学家或注册。由于心理学家的短缺在许多社区,一些新举措专注于交付等nonpsychologists CBT的提高获得心理治疗在英国(64年]。其他替代评估简单的干预措施,诸如心理教育的功效,或解决问题的治疗(PST),已被证明是有效的工具在帮助减少抑郁症状在年轻人65年,66年),但目前缺乏高质量的研究致力于CBT的广度。低强度的干预措施,诸如心理教育和PST有潜力成为由nonmental健康专家,如教师或一般医疗从业人员,将增加在社区范围的吸收,这对预防策略是至关重要的(67年]。更密集的方法如IPT,家庭疗法,或接受和承诺疗法也可能是有益的潜在的预防干预措施,特别是对那些被认为年轻人患抑郁症的风险,虽然这是尚未充分探索在临床试验中。

最后,鉴于许多年轻人们的对现代科技的热情,有更多质量潜力研究干预的疗效交付使用电子技术,包括短信、电子邮件、和基于互联网的项目(68年,69年]。交付的干预措施,诸如心理教育、PST或CBT通过电子手段两个种群在抑郁症的风险,以及那些普遍预防项目的目标,出现的抑郁症状的患病率。

4.2。机会研究对于建立抑郁疾病

干预研究与诊断抑郁症的年轻人已由试验抗抑郁药物治疗和认知行为治疗试验。试验和评论的ssri类药物最常见的研究生物干预和一般认为有证据表明氟西汀的有效性与安慰剂相比,与其他不一致的证据表明这类药物(51- - - - - -54,70年]。然而从这些试验中得出的结果的临床意义被描述为令人信服,批评针对方法论方面的试验包括高辍学率和安慰剂反应率高,测量工具用于问题的担忧是否效果ssri类药物和安慰剂之间的差异反映了不同是临床重要的病人,和包括参与者的代表性的担忧54]。一类新的抗抑郁药物,snri类,只有受到三个相关的。虽然有相当多的研究比较抗抑郁药物和安慰剂在年轻人中,有一个研究比较缺乏抗抑郁药头的头,这是一个面积更大的查询,特别是考虑到相关临床医生在决定选择哪些药物。

的心理干预,再次延长高质量的研究范围之外CBT检查其他干预措施(包括简单和复杂),特别是早期或障碍的第一集,或不太严重的抑郁症的年轻人。这些可能包括,例如,支持案例管理没有正式的介入,这是适应试验所示为21%的参与者是有益的,他们被排除在干预阶段的审判,因为他们对这个短暂的初始干预(71年]。国家健康和临床研究所(NICE)抑郁症的识别和治疗指南的年轻人还建议一系列指导自助方法可能是有用的在疾病的早期阶段(72年]。这些包括锻炼,睡眠卫生,焦虑管理和改善营养。还有生物干预(氾滥)如鱼油,光疗法,藏红花,叶酸有初步证据的有效性在成年人口的73年),可尝试在年轻人。这些干预措施符合指南建议使用低强度的干预措施,促进更复杂的干预措施之前由心理健康专家。

此外,进一步的试验前进行心理干预,干预研究的系统评价IPT和家庭疗法应该和用于直接进行进一步研究这些有前途的方法。最后,虽然短期心理动力学心理治疗和新的“第三次浪潮”CBT治疗像接受和承诺治疗(ACT)也一直在成人学习与抑郁症(74年,75年),这些都是有待测试在年轻人中使用高质量的对照试验。

4.3。机会研究抑郁症复发预防和持续的策略

早发性抑郁症与复发的几率要高于成人发作(76年]。抑郁症的青少年体验一集三分之一到一半会体验后续情节在四到七年(77年,78年),因此,需要建立有效的预防复发的方法是至关重要的。缺乏与抑郁症复发预防的年轻人是最引人注目的发现之一的证据地图,其中一个最令人失望。为了避免长期残疾与多种疾病有关,或持久的萧条时期,在这一领域的研究是迫切需要的。这样的研究应该有别于标准维护阶段相关,涉及rerandomization治疗的反应(这是承认需要大量样本大小来克服权力问题)。虽然认知,和正念认知疗法显示承诺在成人(例如,79年,80年])潜在复发预防试验不仅包括认知行为治疗,但家庭疗法等心理社会干预措施,集团项目,和职业的干预措施,这已被证明是有效的在年轻人首发精神病患者81年]。

最后,虽然研究重点干预治疗耐药“抑郁症(例如,未能回复超过3治疗)的年轻人是不足为奇的是罕见的考虑到他们的年龄,有研究的机会进一步评估重复经颅磁刺激(rTMS)年轻人患有严重抑郁症没有以前对CBT的充分试验和/或抗抑郁药物。rTMS说改变大脑活动通过能量通过大脑区域周围的磁提出创建应用。它表明承诺作为抗抑郁治疗的干预与良好的副作用(成人82年- - - - - -84年]。

4.4。限制

本研究的一个限制是,没有干预措施的有效性的评价试验,限制我们从干预有效性作出任何结论。当前的研究的主要局限是关注“黄金标准”的研究,而忽略了重要的信息可以从研究使用设计以外的随机对照试验和系统综述。由于资源的限制,试验也在1980年出版的英语有限,和质量的评估包括研究无法进行。尽管如此,这些证据地图已经系统地展示了高质量的证据确实存在对预防和治疗干预措施的年轻人与抑郁症和暴露的差距研究证据为了告诉研究人员,机构,政策制定者为未来的研究机会。

5。结论

抑郁症目前年生活的残疾的主要原因在发达国家,预计将成为仅次于心血管疾病造成的残疾调整生命年到2020年(6]。当抑郁症的发作频繁发生在青春期和成年早期,有一个迫切需要开发有效的干预措施,防止抑郁症的风险,并改善症状和恢复社会心理功能在那些经历抑郁。显著提升这一领域可能会通过更多关注这个领域的早期干预,尤其是回应的机会更全面“首发抑郁症”和复发预防在年轻的客户,已被证明是非常有效的在早期精神病的临床管理85年- - - - - -87年]。目前的大部分支出是针对急性治疗诊断疾病的88年];然而,早期干预将十有八九传达重要的储蓄也无论在经济上还是在个人成本与潜在的慢性抑郁症有关。

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