在社区环境下评估抑郁症护理管理:医疗补助HMO人群多重医学和精神疾病的主要结果

摘要

作者描述了Colorado Access抑郁症护理管理(DCM)项目的实施，这是一个公共部门健康计划，并描述了该项目对患有慢性疾病的成员的临床和系统结果。高医疗风险，高成本的医疗补助计划成员被识别和系统筛查抑郁症。共有370名成员加入了DCM计划。纵向分析显示，与基线抑郁评分相比，干预后3个月、6个月和12个月的抑郁严重程度评分显著降低。在12个月时，56%的DCM项目的注册者的PHQ-9评分下降了50%或PHQ-9评分< 10。对干预前后12个月进行的纵向经济分析显示，经DCM纳入的几个月调整后，急诊室就诊、门诊就诊和整体医疗和药学费用显著但适度增加。本文讨论了抑郁症综合护理管理的局限性和建议。

1.介绍

2004年，一个非营利性公共部门健康计划“科罗拉多通道”(Colorado Access)制定并实施了一项内部抑郁症护理管理计划，以改善抑郁症治疗结果，增加对医疗服务的适当利用，并降低医疗保健成本。为了实现这些目标，Colorado Access开发了一种风险分层算法，以确定高成本健康计划成员的目标人群，这些人患有抑郁症和慢性疾病，他们可能通过护理管理者提供的前瞻性护理管理计划从护理管理中受益[1]．本文描述了护理管理计划及其结果，在测量医疗补助人群的结果方面的挑战，以及整合行为和医疗护理管理服务的未来方向。

在过去的十年中，抑郁症和慢性疾病的合作护理模式已经在基于人群的病例发现和抑郁症循证治疗的应用方面证明了成功[2]．对这些研究的Meta分析显示，在减轻抑郁症状和改善医疗疾病结果方面，效果适中[3.，4]．

作为罗伯特·伍德·约翰逊基金会关于调整临床和经济系统以维持初级保健抑郁症护理管理的倡议的一部分，科罗拉多通道将抑郁症护理管理与经济和非经济激励相结合，以重组抑郁症治疗护理系统[5]．Colorado Access利用慢性护理模式(CCM)的临床框架来发展抑郁症护理管理并将其整合到现有的健康计划基础设施中，并支持初级保健中的抑郁症治疗[6，7]．

与许多抑郁症的护理管理项目实践,科罗拉多访问设计项目在健康计划经营水平为了创建效率和一致性在项目交付和最低限度的初级保健提供者,也就是说,在现有的提供者临床实践影响不大1]．该项目利用了多方面的抑郁症干预，涉及CCM卫生保健组成部分的变化:领导能力、提供系统设计、临床信息系统、决策支持、自我管理支持、社区资源和卫生保健政策[7]．有证据表明，CCM多组成部分干预措施在促进知情成员积极参与其护理和提高资源和专业知识的更有效提供者方面是有效的[8]．此外，随机试验的数据表明，多方面的干预比单一成分的干预更有可能改善抑郁症的结果[8- - - - - -10]．

之前的抑郁症护理管理试点演示以及医疗和精神疾病并存的健康计划成员的成本分析帮助创建了科罗拉多州准入董事会和执行领导层的商业案例，以支持更大规模的项目实施[1，11]．在科罗拉多获得健康计划中，现有的重症监护管理服务交付系统被重新设计，以纳入抑郁症护理管理干预。

2.方法

2．1．确定有针对性的护理管理人群

大多数抑郁症护理管理人员是通过风险分层方法确定的高风险，高成本的健康计划成员。这些成员患有慢性的，通常是多发性的疾病(如糖尿病，充血性心力衰竭)，并且在未来面临高昂的医疗保健费用的风险，这可以从慢性残疾支付系统的第90百分位中得到证明[12]．根据之前的成本分析，预测改善抑郁症和其他疾病的管理将导致改善临床和经济结果[11]．

除了通过风险分层方法识别病例外，Colorado Access的提供者还能够直接将他们的抑郁症和共病慢性疾病患者转介到该项目;护理管理人员对这些成员进行筛选，以确定他们是否符合登记标准。在科罗拉多州普韦布洛的普韦布洛社区卫生中心(PCHC)诊所发现了第三类高成本、高风险的糖尿病患者。来自科罗拉多关爱基金会的资金允许开发一种抑郁症护理管理的混合模式，在这种模式中，护理经理位于PCHC诊所的现场，但使用相同的电子注册，筛查工具，协议，护理管理教育材料，和监督过程，以计划为基础的Colorado Access护理经理。

2．2．护理管理人员和培训

对注册护士和以健康计划为基础的消费者导航员进行了抑郁症护理管理方面的培训，以补充现有的对患有疾病的成员的护理协调服务。消费者导览员与护理经理合作，提供额外的心理社会支持，并将健康计划成员与社区资源联系起来。标准化培训包括抑郁症护理管理干预和方案、抑郁症循证治疗、成员教育和自我管理材料以及社区资源。此外，护理管理人员还接受了关于慢性病和抑郁症患者动机性访谈、制定护理计划和确定治疗目标优先次序的培训。

2．3.临床信息系统和护理管理注册表

健康计划信息系统被系统地分析行政和索赔数据，以识别高医疗风险，高成本的健康计划成员抑郁症，谁可能受益于更多的重症监护管理支持。此外，护理经理可以获得药房、实验室、住院病人和急诊部门的报告，这有助于制定护理计划和护理协调策略。在电子健康计划注册表中跟踪结构化评估、护理计划、护理经理随访和监护记录，以帮助临床处理(例如，随访接触的时间和结果跟踪)。电子注册软件由Colorado Access健康计划内部开发，包括护理经理筛选和评估、个性化护理计划和突出的临床信息。注册有助于促进监督和反馈，以及监测护理管理者的表现(例如，生成病例报告)和跟踪临床结果。

２.４.心理和身体健康筛查和干预

由护理经理使用健康筛查问卷对确定的健康计划成员进行电话筛查，该问卷包括患者健康问卷9项抑郁筛查(PHQ-9;［13])。PHQ-9评分为10分或以上的成员被纳入抑郁护理管理项目。在登记期间还对其他精神状况(心境恶劣、焦虑、精神病、双相情感障碍和药物滥用)、身体健康状况和社会心理需求进行了额外的筛查。护理管理人员利用这些筛查信息以及行政和医疗使用数据制定了优先护理管理计划。护理计划包括医疗护理自我管理、社区参与和社会支持等领域。每个领域都建立了一个目标(一个可测量的治疗目标)和干预措施。每个确定目标下的文本字段允许输入个人成员笔记/报告、护理管理笔记、监督笔记、下一步步骤和目标解决原因。

2．5．监督

该计划的医疗主任、一名精神病学家和一名心理学家每周通过个案会议的形式对护理经理进行监督。监督小组审查了护理管理计划，协助制定和确定复杂需求的优先级，并确定了可实现的目标。监督小组还帮助护理经理设计个人定制的成员教育和自我管理目标的抑郁症和医疗疾病。此外，通过医疗和精神卫生工作人员在监督会议上的互动，加强了与抑郁症需求和其他服务的社区资源的联系。监督小组还向卫生保健提供者提供教育和咨询。

抑郁护理管理项目使用了阶梯式协作护理方法，在监督过程中，帮助确定哪些成员的抑郁可以在初级护理设置中适当治疗，以及那些患有共病精神疾病的成员需要专业的行为健康服务。此外，通过仔细监测抑郁症状和治疗反应，监督过程允许识别那些需要专门行为健康咨询或治疗的治疗难治性抑郁症成员。

2．6．成员跟踪

参加DCM项目的成员每月接受一次随访电话，以确定他们是否开始或继续抑郁症治疗，是否在实现个性化自我管理目标方面取得进展，是否遇到任何障碍，并使用PHQ-9评估他们目前的抑郁症水平。PHQ-9评分在5分或5分以下，持续3个月或更长时间，作为抑郁症成功缓解的标准。我们努力跟踪所有参加DCM的成员至少一年(最多两年)，不管他们的抑郁缓解率如何。

2.7。疾病自我管理和患者资源

Colorado Access根据获得护理的障碍评估、对特定疾病(如抑郁症、糖尿病)的理解、对行为改变的准备(动机性访谈/改变阶段)和教育材料，为已登记项目成员量身定制疾病管理策略。抑郁症自我管理和教育材料是根据麦克阿瑟抑郁症初级护理治疗方案(RESPECT-Depression;［6)，并提供英语和西班牙语版本。Colorado Access开发了一本社区资源书，其中包括抑郁症治疗的资源，以及护理经理用来帮助注册项目成员的交通、附加服务和支持小组的资源。

2.8。鉴定评估队列

通过Colorado Access风险分层算法，共有3920名成年医疗补助计划成员被确定为高风险、高成本的成员(见图)1)．在这一群体中，有2 162人无法通过电话联系到或在筛查时不再参加保健计划。其余1758名成员使用PHQ-9进行抑郁症筛查;648人(36.9%)的初始PHQ-9评分为10分或以上(表明抑郁筛查为阳性)，并被提供参加DCM项目。共有540人同意参与，并且至少有一个护理管理接触者(入学率为83%)。参加DCM计划的成员在长达两年的时间里，至少每月接受一次抑郁症评估和护理计划审查电话，偶尔还会接到护理经理的当面联系。540名注册会员中，注册3个月以上的会员有370名(68.5%);170名会员(57.1%)注册时间不超过3个月。DCM的人士因下列原因退出:无法致电()，失去医疗补助资格()，而对护理管理不再感兴趣()．

2.9。统计分析

描述性统计被计算来描述人口统计学变量，医学和精神疾病的共病，以及抑郁护理管理计划的时间长度。主要结果指标包括由PHQ-9测量的抑郁严重程度< 10和由PHQ-9测量的缓解率抑郁严重程度降低50%。此外，还对一小群服务提供者进行了电话满意度调查()及健康计划成员()在项目实施12个月后加入抑郁护理管理项目。

一般线性混合效应模型(随机截距，随机斜率)被用于分析抑郁症护理管理项目成员的抑郁评分随时间的轨迹[14- - - - - -16]．成员内部的重复测量被建模为线性趋势增长曲线模型，时间编码为从基线PHQ-9评分开始的天数，并转换为月份以便于解释;二次趋势检验，但没有显著改善拟合。如果与抑郁评分显著相关或与随访间隔时间长短相关，则纳入协变量。通过在模型中添加双向交互，一次测试一个潜在的PHQ-9分数改善调节因子。所有分析均使用SAS版本9.3进行[17]．

2.10。成本与利用分析

对269名患者在入组前12个月和入组后12个月的成本和使用数据进行了估算。如果患者入组时间少于12个月，则调整成本估算以反映分析前或分析后12个月的情况。在SAS V9.3中，使用广义线性混合效应模型(计数的泊松模型，成本的伽马分布模型)分析成本前后[17，18]以确定两个时间段的利用率是否不同。

3.结果

3．1.抑郁症的治疗结果

最终的抑郁护理管理评估队列(370名参与干预3个月或更长时间的健康计划成员)的平均年龄为58岁(范围为22-88岁)，其中81%为女性，45%为白人。

线性增长曲线模型与社会人口学和临床协变量被用来评估抑郁症症状随时间的变化(见表)2)．DCM成员的PHQ-9评分每月大约减少0.6分(，)．纵向分析根据性别、年龄、种族/民族、婚姻状况、非英语语言、双相情感障碍、精神障碍、焦虑、糖尿病、心脏病和肺病进行了调整(见表)2)．在基线时，以下变量与较差的基线PHQ-9评分相关:婚姻状况()、非英语语言()，有积极的双相情感障碍筛查()．纵向上，有证据表明非英语语言()及焦虑()，随着时间的推移，非英语母语者的PHQ-9评分改善更多，而焦虑筛查阳性者的PHQ-9评分改善更少。

对于3个月时参加抑郁症护理管理项目的成员()， 45%的患者PHQ-9评分下降50%，55.8%的患者PHQ-9评分低于10,57.6%的患者PHQ-9评分下降50%或低于10(见表)3.)．对于在6个月时参加抑郁症护理管理项目的成员()， 48.7%的患者PHQ-9评分下降50%，56.9%的患者PHQ-9评分低于10,58.4%的患者PHQ-9评分下降50%或低于10。12个月时，()， 45.2%的患者PHQ-9评分下降50%，54.8%的患者PHQ-9评分低于10,56.0%的患者PHQ-9评分下降50%或低于10。

如表所示1综上所述，精神疾病共病在抑郁症护理管理人员中普遍存在。超过51%的人除了目前严重的抑郁症发作外，还有心境恶劣症()， 33.2%的双相情感障碍筛查阳性()．只有31.4%的样本()没有积极筛查共病精神障碍，只有这组重度抑郁症患者在PHQ-9抑郁严重程度评分上表现出最大的改善。

3．2．医疗利用和成本结果

DCM成员的医疗利用和费用按干预前后12个月计算(见表)4)．在24个月的时间段内，急诊室就诊(每个成员平均急诊就诊次数从0.84次增加到1.57次)、门诊就诊次数(平均门诊就诊次数从1.42次增加到4.34次)和净药房费用(3528美元到4655美元)均有增加<幅值。由于急诊、门诊和净药房费用的增加，平均净医疗和药房费用从11676美元上升到13300美元()．

3．3.供应商和健康计划成员满意度

对初级保健提供者样本的基线调查()，约71%的人认为护理管理计划对其会员有帮助，并对计划表示满意。这些供应商100%表示，他们会推荐更多的成员加入该计划。6-8个月后对该样本进行的随访调查发现，100%的人认为护理管理(CM)有助于满足其成员的抑郁需求，100%的人认为他们的成员受益于CM, 91%的人对CM总体满意。服务提供者表示，他们发现CM“对非常混乱和有需要的成员很有帮助”，而且“护理经理对成员的重新评估经常让服务提供者知道何时调整药物或增加治疗。”抑郁症CM计划成员样本()也进行了调查。对入组6个月或更长时间的糖尿病和抑郁症患者的基线和随访电话满意度调查显示，100%的患者对护理经理提供的帮助非常满意或满意。健康计划成员表示，CM提供鼓励、理解和支持，这有助于实现自我管理目标和药物补充，提供有关抑郁症和糖尿病的教育，并确保住院后的后续护理。

4.讨论

科罗拉多通道综合抑郁症管理项目的临床和经济结果使这种干预的可持续性成为可能。DCM计划随着时间的推移对抑郁症状严重程度评分有积极影响。尽管该计划使每个健康计划成员的医疗保健费用平均增加了1624美元，但这些费用中的大部分可归因于门诊人次和净药房费用的增加，而不是急诊住院或急性住院。此外，参加该方案的保健计划成员及其初级保健提供者普遍对该方案持积极态度。重要的是，抑郁症CM项目导致了健康计划的长期系统变化，在拨款结束后支持了该项目的可持续性。抑郁症护理管理已成为科罗拉多Access健康计划重症监护管理模式的核心竞争力之一。

这个计划的结果在几个重要方面在方法论上是有限的。医疗计划成员的招聘很低，因为大多数医疗补助成员无法获得，而且一些成员在招聘时已经退出了医疗计划。有几种方法可以确定加入该计划的成员:通过Colorado Access风险分层方法，通过提供者转诊，通过在一个健康中心(普韦布洛社区健康中心)确定高风险、高成本的抑郁症和共病糖尿病成员。因此，很可能存在选择偏差，因为提供者只推荐他们在管理或协调护理方面有困难的成员。然而，将健康计划成员转介到DCM的提供者人数很少。此外，DCM计划没有随机化。

6个月时，PHQ-9抑郁严重程度平均评分降低了37%或平均5.6分(从最初的15.1到9.5分)。PHQ-9评分大于等于5分表明接受抑郁症治疗的个体发生了临床相关的变化[19]．在6个月和12个月时，DCM成员的成功应答率分别为58.4%和56%(通过PHQ-9评分降低50%或PHQ-9 < 10来衡量)，这表明干预对降低抑郁评分有影响。这些结果与IMPACT随机对照试验和老年人试验后干预的结果一致，后者发现在PHQ-9严重程度评分中，6个月的降低率分别为5.6和6.3分[20.]．值得注意的是，与抑郁症护理管理的一些随机对照试验(rct)不同，[21，22])，本研究队列并不局限于首次抑郁发作，还包括复发性、慢性和难治性抑郁患者。此外，筛查出精神疾病共病阳性的成员也不排除在这项评估中。可以预期的是，如果干预不影响抑郁得分，那么抑郁得分的下降不会类似于在具有更同质样本的随机对照试验中发现的那样。

在医疗补助人群中进行抑郁症CM的最大挑战之一是在研究期间联系健康计划成员，因为这个人群是高度流动的。由于大多数护理管理联系是通过电话进行的，护理经理经常很难通过电话联系到项目成员。护理经理经常不得不多次打电话联系健康计划成员，并且经常需要联系初级护理诊所以获取最新的电话号码。医疗管理人员发现，会员经常缺乏一致的电话号码或地址，必须与初级保健诊所和其他联系人联系才能找到他们。

许多成员有多种复杂的医疗、精神和社会心理问题，这对初级保健提供者和保健管理人员来说是一项挑战。监督过程通过帮助护理经理识别两到三个高优先级的问题，并将这些问题与成员的优先级进行平衡，解决了这一挑战。例如，有时成员的健康状况或交通问题需要在解决他或她的抑郁症治疗需求之前先得到治疗，反之亦然，有时成员的抑郁症需要在他或她能够参与控制糖尿病的自我管理策略之前得到治疗。护理经理还必须学会如何平衡他们认为的成员的医疗和行为健康治疗需求与成员对其医疗和行为健康需求的感知。此外，护理经理能够在治疗过程的早期识别潜在的治疗坚持障碍是很重要的。

4．1.经验教训

员工发展是实施抑郁症CM计划的一个重要步骤:员工必须学会评估和监测抑郁症，筛查其他精神疾病，并实施针对抑郁症治疗和自我管理目标的护理计划。有些人对此不感兴趣或无法做出这种改变，在两年的项目期间，员工流动率很高。该项目招募了新的护理经理，但这需要大量的时间来招募和培训。招募工作寻找那些愿意与健康计划成员一起工作的护士，那些有复杂的精神和医学共病的护士，以及/或曾经与有行为健康问题的成员一起工作的护士。

另一个教训是，基于集中健康计划的抑郁症护理管理和基于提供者站点的抑郁症护理管理有不同的、明显的优势和局限性。在卫生计划中提供病例发现和护理管理，可以有效地将该计划纳入现有系统，在许多提供者站点和成员之间分配资源。相比之下，在初级保健诊所现场提供护理管理需要大量的启动时间，因为每个诊所都有自己的信息系统、临床流程和独特的文化。Colorado Access从其以往的经验中发现，基于现场的抑郁症护理管理的随机对照试验在人员培训方面是资源密集型的，并需要为每个诊所开发独特的临床流程和监督。

混合模式有一些优点。在这一模式中，护理管理者位于一个或多个初级护理实践现场，同时利用基于计划的临床信息系统和决策支持(例如，电子注册、筛查工具、方案、监督)。这样就可以与会员进行面对面的接触，也更容易进行后续工作。护理经理也是诊所工作人员的一部分，熟悉员工文化，这使得协调成员的现场护理、利用当地医疗记录系统以及与其他社区资源的协调更加容易。

5.结论

抑郁护理管理项目显示了良好的临床结果和高水平的会员和提供者满意度，导致Colorado Access将该项目作为其核心竞争力之一，并为提供者和健康计划成员提供有价值的服务。与初级护理环境中抑郁症治疗的其他合作护理模式相比，该项目不需要对初级护理实践进行重大改变，因为成员识别、参与和随访主要发生在计划层面[23，24]．服务提供者表示，通过科罗拉多通道护理管理小组提供的精神病学监督和咨询有助于他们管理成员护理，并促进转诊到专业精神卫生服务机构。

Colorado Access正在继续与合作伙伴合作，开发新的护理管理模式和实施策略。像联邦合格健康中心(fqhc)这样的高容量安全网实践可能更适合于现场护理管理模式，它将抑郁症护理管理完全整合到给定地点的特定护理系统中。这种模式显然有优势，但也有潜在的挑战:在实践场所护理管理者的技能集和日常活动的差异，以及培训和数据收集的可变性。一种解决方案可能是一种混合模式，在这种模式下，健康计划将雇佣、培训并提供现场和集中访问数据收集工具、成员教育资源和多学科临床医生团队来提供监督。通过这种方式，可以利用标准化的护理管理模式，同时适应每一种做法的独特特点和需求。这种模式将需要一个合同平台，允许资金流向初级保健站点，以支持保健管理，并说明基于站点的保健管理人员将如何与卫生计划保持一体化。

致谢

这个项目得到了罗伯特·伍德·约翰逊基金会的部分支持。第048042号科罗拉多关爱基金会社区健康补助金。20030741.

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