文摘
客观的。有有限的理论关于精神卫生保健的实际实现的初级保健设置:一种组织协调干预。本研究的目的是开发一个理论概念化的潜在原因障碍和主持人去当地网站如何回应这强制干预达到协调一致的精神卫生保健。方法。数据从65年初级护理和精神卫生工作人员访谈16个站点进行分析来确定如何协调被认为一年后提供集成的精神卫生保健组织授权的初级保健设置。结果。标准化转诊程序和初级保健和心理健康之间的沟通实践受到资源的组织因素,训练,和工作设计,以及provider-experienced初级保健和心理健康之间的组织边界,时间压力,和员工参与。组织因素和提供者的经历被领导反过来影响。结论。我们紧急理论描述了如何领导,组织因素,和提供者的经历影响的实现要求心理健康干预的协调。这个框架提供了一个清楚的认识到潜在的障碍和主持人去实施干预措施旨在提高专业团体之间的协调。
1。介绍
近年来越来越多的认可,将精神卫生服务纳入初级保健领域是一个重要的步骤,提高精神卫生保健的质量(1,2]。基于这一证据,退伍军人事务部的退伍军人健康管理局(VA)进行初级保健的最大的实现心理健康集成(PC /三菱重工)是世界上3]。这种集成的目的是改善协调识别和治疗的普遍精神卫生和物质使用障碍VA初级保健上下文(4]。
在广泛的层面上,PC /三菱重工涉及结构组织变更的实施政策,程序,和实践,旨在促进初级保健和临床心理健康专家之间的合作评估,治疗,和共同心理健康状况的管理(4]。因此,PC / MHI构成一个组织的干预,改善病人护理的影响变化的协调过程。的系统实现PC /三菱重工在弗吉尼亚州始于第一次大规模提案请求发生在20074]。从那时起,PC /三菱重工已经迅速蔓延:截至2011年,超过85%的全国超过140 VA医学中心报告某种程度的精神卫生服务的集成到初级护理。2010年发行的家庭、系统和健康本国家的许多方面描述授权在弗吉尼亚州(4,5]。
随着PC /三菱重工的迅速蔓延在VA医学中心,研究调查的因素对PC /三菱重工实现的成功至关重要。例如,最近的研究探讨了供应商所面临的挑战和诊所(内外VA)过渡到PC / MHI模型。这些挑战包括澄清PC /三菱重工的责任和专业精神卫生诊所(6),平衡不同类型的任命的可用性在PC /三菱重工(7),调整的时间和长度PC /三菱重工会议(8),并建立指导方针,顺利协调供应商之间(9]。此外,其他调查时需要考虑的因素是重要的VA医学中心(网络之间实现大规模的变化10]。
除了少数例外,PC /三菱重工的上下文中研究进行了实现,旨在保持忠诚到一个特定的模式或形式的PC /三菱重工(8,10,11]。例如,圣路易斯倡议卓越或SLI综合照顾2CE (6)进行显式强调integrated-collaborative-care模型(例如,有时限的干预广泛的疾病)。弗吉尼亚州,然而,没有授权实现PC /三菱重工的一种方式。相反,VA提供初始资金,允许本地站点实现的自由裁量权至少三种基本模型的综合护理:托管协作护理(12和护理管理的两个模型13,14]。这些模型在引入类似的多学科治疗小组,但对不同格式(例如,电话和面对面),范围(例如,抑郁和广泛的心理健康状况),和类型的护理强调(例如,治疗与护理管理与短暂的干预措施)(5]。弗吉尼亚州的大部分设施实施某种形式的托管的关心,一些网站包括元素的护理管理,但很少有严格的保真度理论模型(5]。因此,概念模型可能不是那么明显的差异在本地适应性的PC /三菱重工。尽管孤立的案例研究(7),对本地的不同实现PC /三菱重工在应对2007年全国授权。
top-down-planned之间的潜在冲突的组织变化和地方自治的实践一直是在弗吉尼亚州等综合卫生保健系统的关注,但如何平衡的问题,为适应当地需求规定组织变更与标准化压力也是广泛重要的私营部门。例如,儿童心理健康保健计划的系统类似于PC /三菱重工在这两个国家提供资金的程序和指南综合护理,给予相当大的自主权,在裁剪组织变更(本地网站/社区15]。更广泛地说,作为认证过程的一部分,联合委员会通常要求特定的结果,并允许网站确定适当的结构和流程实现他们(16]。此外,医疗家庭和负责任的护理组织创新在美国卫生保健系统创建的环境中这类干预措施很可能更常见,特别是对心理治疗干预措施已经糟糕翻译成社区设置和/或有限的专业心理健康临床设置(17]。
本文地址这一差距在知识能力的当地网站应对授权组织变更有关心理健康协调的过程。而不是关注忠诚于一个特定的模型,PC /三菱重工(例如,SLI2CE),这项研究的范围扩展现存的PC /三菱重工的研究调查的因素可能会影响当地临床领导能力的实现结构和过程需要协调不同VA精神卫生保健诊所。有几种实现模型已用于VA上下文(18,19),但这些模型提供指导如何组织因素(例如,领导,沟通,人员、物理空间)可能会影响当地的网站的能力应对授权的组织干预。在卫生保健组织协调的概念被用来解释在PC /三菱重工和检查操作过程组织障碍和主持人如何影响当地网站的能力应对PC /三菱重工授权。
1.1。组织协调综合护理
目前的研究使用了一个组织协调框架来指导我们的询价单。我们概念化协调过程参与跨专业团队/单元边界管理相互依赖的任务来实现综合护理。组织协调可通过标准化或人际协调流程(20.,21]。标准化的协调进程(例如,推荐系统)是用于管理常见的协调需求和人际协调流程(如供应商之间的沟通,路边咨询)是用于管理难以预测协调的需要。研究表明,协调模式都需要高质量的护理(20.]。组织协调理论适合解释组织结构之间的关系,过程的护理和健康结果(22),因为它们提供机会识别组织因素与PC /三菱重工实现没有不必要的约束数据符合现有的组织模型/结构。
临床有效的综合护理必须适当的财务和操作上可行的(23]。目前的研究只考察了操作因素的影响实现协调过程。但是,我们承认操作因素只有一个维度的综合护理。关于临床维度,我们概念化患者的护理质量的经验和临床结果一样重要的综合精神卫生保健。结果的综合精神卫生保健包括临床结果,如增加心理健康症状的识别和治疗和患者主观经验,如认为精神卫生保健和减少污名(24),但有可能组织变更旨在促进综合保健的方式实现服务提供者和管理员的需求多的病人。关于金融维度,我们承认,改进护理质量应该符合成本效益,因此成本是一个重要的标准判断PC /三菱重工(25]。我们概念化PC /三菱重工作为组织协调干预,有可能影响精神卫生保健,病人经历的护理,病人护理的质量,和医疗保健费用。
关于操作维度,我们概念化PC /三菱重工作为组织协调干预,因为它涉及到计划更改任务标准化和医疗人员之间人际交互跨团队或单位边界(即。、初级保健和心理健康)。这些操作更改代表外生结构集成服务框架的PC /三菱重工。结构集成已被确认为一种机制来促进病人护理协调,但正如最近评论、组织变更旨在集成服务可能不是转化为改善病人的经历(26)或有效的合作医疗(27]。为了构建理论对结构集成可能或不可能如何影响协调护理,我们集中研究协调的过程(即。、标准化和人际关系),允许组织因素的采访。如表所示1,我们的面试问题和数据反映这个概念框架。
2。方法
2.1。参与者
关键线人包括30诊所领导人(12个人电脑医生,10个心理学家,5精神病医生,4护士、3社会工作者、1医师助理),他们招募了来自16个PC /三菱重工诊所在8个VA医学中心如表所示2。受访者是从医院诊所招募和两个大门诊(超过10000独特的患者)的8个医疗中心。告密者不同在他们的任期在弗吉尼亚州和当前位置。在弗吉尼亚州任职范围从1到32年(平均= 10.03,SD = 7.40)。任期在当前位置范围从1到23年(平均= 5.53,SD = 5.07)。男性(即主要领导人。,12female, 16 male), whereas staff were predominantly female (23 female, 10 male). The interviews were conducted as part of a managerial evaluation of the implementation of PC/MHI in these medical centers. Institutional review board approval was obtained to report this managerial evaluation data.
2.2。数据收集
一种电话采访2009年7月和8月之间进行测量的影响实现进步和有效性。分层有目的抽样被第一次面试PC和MH领导人之后,分别确定了初级保健和托管的精神卫生工作人员。领导人利用自己的理解当地的诊所上下文选择代表不同临床背景的专业人士谁能最好的协调过程或说话人最密切参与心理健康治疗根据当地情况的判断。这些访谈的目的是了解托管的实现,合作医疗在当地网站。虽然也有些网站实现抑郁症的护理管理,这些模型在弗吉尼亚州更常见。面试需要45分钟,记笔记的要求记录逐字在可能的情况下的反应。
深度访谈允许密集现象的探索个人经历(28]。评估团队开发了七个面试问题和具体的调查收集信息的过程用来协调初级护理和精神卫生工作人员,这些过程如何改变随着时间的推移,和如何进一步提高(表过程1)。问题是生成基于管理文献协调和设计的对话变得越来越集中在线人的重要方面的经验他们愿意讨论在最初的开放式的问题。面试官首先问两个“大旅游”的问题(29日),允许线人描述过去现在和发展/护理过程中使用他们的网站公开,没有researcher-imposed框架。这些问题集中线人在抑郁症治疗过程用于提供初级保健设置,特别是在这些过程的变化。面试然后转向interviewer-driven主题相关的特征的干预(例如,人际关系和协调过程),以及如何干预可以改善(如沟通、协作、资源壁垒)。这些后续问题让我们探索我们的详细研究问题(30.,31日]。
2.3。数据分析
数据分析方法选择精致的现存理论关于组织和领导因素干预的作用实现。很少理论开发了关于医疗组织如何应对授权组织变化;然而,我们认识到研究干预实现(17,32- - - - - -34和组织协调22可能是相关的。我们使用扎根理论技术来识别紧急概念并指定这些理论概念之间的关系35]。具体来说,我们使用NVivo [36在四个阶段分析数据迭代。
前两个阶段的目的是让自己沉浸在数据。在第一阶段,我们读通过面试全部开发网站总结以便开始理论的因素影响PC /三菱重工实现和理解完形PC /三菱重工的实现。这些网站总结需要确保编码数据在每个站点的特定上下文解释。在第二阶段,第一作者编码的原始数据没有任何先入为主的框架,寻找相似之处需要跨越的关键线人和我们的网站。这个步骤的目的是确定相似类型的数据,可以更深入地分析。这一步的输出是一组规范,代表的描述性特征PC /三菱重工(例如,类型的推荐流程)。
最后两个阶段的目的是开发概念编码代表潜在的因果因素可能影响PC /三菱重工实现(见表3)和识别这些代码是如何连接的。我们的知识的理论概念实现科学以及领导和组织心理学文学作为分析的基础。本文提供的概念和框架,然而,基于和来自于数据分析(37]。在第三阶段,我们再分析原始数据与每个描述相关联的代码。两个程序员(1、(失明)、培训组织科学和第二个,(失明),精神卫生服务的专家)按顺序记录评估数据NVivo(版本2)代码中识别潜在的因果关系(38]。每个第一编码器确定编码的相关概念,通过迭代过程涌现概念,回顾的概念,修改概念编码,并开发一个编码指南第二编码器,编码,这也是新兴概念。这两个编码人员讨论所有的分歧,指的是整体网站根据需要总结和达成共识的定义和应用程序代码。因此,代码代表这两个学科之间达成一致的观点。第四阶段的分析侧重于建立概念之间的联系在这组代码。具体来说,数据分为四位作者,这样每个作者负责与4 - 5概念编码相关的数据(例如,一个作者回顾了领导因素中只有评论)。作者分别分析他们的数据,以确定其概念上的代码是如何相关的其他概念编码表中列出3。这一过程的结果是每个概念的总结代码详细的实证支持因果关系与其他概念编码。与所有其他输入作者第一作者然后将这些分析的过程制定紧急理论呈现在图1。第一作者创建了一个最初的路径图,详细的所有可能的概念提出的数据之间的联系。作者改进的模型通过迭代过程回顾数据和小组讨论。
三角测量值在定性研究因为平行视角在关键线人可以增加定性分析的可信度(39,40]。我们预期的变化在干预是如何实现跨站点因为工作是路径依赖的设计,也就是说,结构修改的方式受到之前的历史和结构(41),所以工作实践可能会千差万别的网站。我们还预期变化的障碍跨站点和主持人去实现。跨站点相比,因此,我们的反应来提高结果的可信度,我们特别指出,报告的结论是基于关键线人在只有一个站点。
3所示。结果
我们已经开发出一种理论来理解,领导和组织因素适应本地创建壁垒和主持人干预旨在提供精神卫生保健的初级保健设置(图1)。紧急代码展示在表的定义3。我们的分析集中在与领导相关的因素(因子),组织(因子B)和提供者的经历(因子C)他们报道影响推荐系统(因子D)和沟通(因子E)。推荐的作用与协调的精神卫生保健系统和沟通(因子F)没有测量,但告诉我们的概念框架和研究设计,讨论了重要的参与者。下面,我们首先讨论了两种模式的协调在PC /三菱重工,供应商之间,人际沟通和标准化的推荐系统。我们提供证据关于供应商沟通经验的影响(路径C→E),和推荐系统是如何影响组织因素(路径B→D)和提供者(路径C→D)的经历。然后我们审查的证据对提供者的经历是如何影响组织因素(路径B→C),并讨论领导如何影响组织因素(路径→B)和提供者(路径→C)的经历。最后,我们从概念上讨论病人因素的作用在我们的模型中,描述为周围环境图1。
3.1。初级保健和心理健康之间的沟通
提供者之间的通信关系,从前线。初级保健提供者报告与心理健康互动员工在个人层面上,建立关系,为了产生信任和有效的沟通。在一些网站,精神卫生工作者是一个心理学家,而不是一个精神病学家,初级保健提供者表示,他们会选择医学医学与心理医生的关系。然而报道通信模式不同。这种变异的来源的分析还不清楚,但可能是由于个人偏好和态度的差异。
初级保健提供者讨论沟通障碍表示,时间压力使它很难建立关系(路径C2→E)。电脑之间的通信和MH通常增加逐步在实现PC /三菱重工的心理服务之间的界限和员工增加了减少参与和参与集成的精神卫生保健。精神卫生工作人员开始努力解决初级保健需求,初级保健开始沟通与心理健康(路径C3→E)。
3.2。推荐系统
VA电子医疗记录提供了工具和模板,个人电脑和MH提供者可以更好地对病人和沟通,必要时,看到病人更早。一些例子包括咨询屏幕被成功地增加病人访问和推荐;电脑处理病人的分类清单马上危机;和综合列表标记药物相互作用。电子病历提供信息如何协调个人电脑和MH患者通过自动通知服务流程。这个电子通讯似乎促进人际沟通关于病人护理(路径D→E)。人员不足导致报道壁垒信息在电子医疗记录,包括快速咨询屏幕不够详细提供必要的信息,后续任命不会被专家,安排适当的和缺乏某些字段可能提供增加协调(例如,初级精神卫生提供者)的名称。
适当的人员和资金雇佣新员工被报告为重要的转诊系统有效性(路径B1→D)。一些网站强调需要雇佣更多的MH和PC供应商。人员限制被报告为壁垒实现所需的工作设计PC /三菱重工。例如,人员有限的主机托管的心理学家,把有限的可用性同一天获得精神卫生保健或短期治疗。空间资源需要允许托管的员工在同一空间(路径B1→B3),并提供所需的工作人员来处理额外的心理健康咨询(路径B1→D)。值得注意的是,领导人经常报道,可用空间在初级保健有限的精神卫生工作人员的数量可以被雇佣。其他员工可能会影响转诊系统有效性的问题是员工流失率,无法填补空缺职位,和人力资源延迟抑制及时招聘。
推荐系统也受到时间压力和培训。推荐通过电子病历被视为更高效的工作负载时高(路径C2→E)。其他网站报道,缺乏适当的心理健康知识咨询过程有限电子转诊的有效性。增加推荐策略被提到培训初级护理人员(路径B2→D)和发展(即推荐模板。,standardizing coordination) for the electronic medical record (Factor D). Primary care staff reported needing additional training for evidence-based mental health treatment. Staff from various sites reported receiving broad training regarding changes in work design (Path B2→B3) and referral processes (Path B2→D) but not necessarily in-depth training for how to handle specific problems (Path B2→F). In one site, staff reported that training was needed for nurses (e.g., dealing with crisis patients during triage) and clerks (e.g., interacting with angry patients) in addition to primary care providers.
未解决的冲突在工作设计和病人心理健康需要被确定为病人准入壁垒限制转诊系统有效性和效率。初级保健提供者指出,规定限制常常使他们很难调整药物心理健康状况(在弗吉尼亚州处方权威往往受限于提供者专业),增加了专业护理的需要推荐(路径B3→D)。一个心理健康医生报道,竞争要求改进工作关注归来的退伍军人和创伤性脑损伤导致分裂的关注初级保健集成(路径B3→D)。有现场心理健康医生指出,以帮助缓解一天约会问题通过温暖的交接(路径B1→B3→D),初级保健提供者会向病人介绍MH的员工,他们将进行一个简短的评价。然而,一些初级保健参与者报告了使用呼机的另一种方法来管理调度和当天预约访问(路径B3→D)。心理健康在许多网站回应高(即对护理的需求设计工作。、模板和协议)来管理这种需求(路径B3→D)。例如,在一个站点,心理健康要求病人在最大的药物剂量之前见过。另一个网站处理高对滥用药物护理的需求要求心理健康状况得到解决之前解决物质滥用。在一些网站,初级保健人员报道特别的解决方案来满足标准的模板来管理这些访问限制。
故意选择对初级保健和心理健康组织(即工作。,work design) created the potential for conflicts when coordination procedures were revised. Conflicts between intended improvements to work design with the broader patient care system created unintended consequences in referral systems (Path B3→D). One type of conflict was observed between the design of routine and urgent mental health care. Some sites implemented an electronic scheduling system where open slots are available and patients in need of MH services can be given immediate access, but increasing the number of open appointment slots was reported to decrease access for regularly scheduled patients. A second type of conflict was observed in how referral systems were specified between services. Interservice referrals in VA were specified by formal or informal agreements, and these prior agreements set the context for unintended consequences when PC/MHI was implemented. In two sites, emergency room staff reacted to the addition of PC/MHI staff by attempting to shift responsibility for urgent mental health care to primary care. Other sites reported that specialty mental health staff began restricting access to only patients with the most severe conditions. Yet another site reported difficulties managing referrals to substance abuse for patients who also had mental health conditions.
3.3。组织因素影响供应商的经验
员工的知识、技能和能力经常被提到作为一个重要的组织资源综合护理。一些例子主要相关人员的特点是动力工作和照顾退伍军人特别是初级保健提供者了解心理学,精神卫生主管联络护士。受访者钢筋需要供应商之间的协作与不同级别和类型的初级保健和心理健康能力。面试建议相互协作意识足以创建互动的机会。持久性的托管的精神卫生工作人员在发展中关系和学习如何解决精神卫生需求在初级保健报道慢慢改变初级保健提供者的参与(路径B1→C3)。点的面试,心理健康人员还没有充分处理的体积在很多网站(B1→C2)工作。时间压力是密切相关的设计工作,一些网站报道努力重新分配工作负载在PC和MH (B3→C2)。
精神卫生工作人员经常被托管的初级保健人员。主机托管被认为是提高集成、推荐和临床医生可访问性,部分原因在于初级保健和心理健康之间的距离增加熟悉员工(B3→C3)。心理健康提供者报道,非正式的对话与初级保健提供者,比如在走廊或在午餐,在迷人的初级保健提供者尤为重要。现有合作的初级保健和心理健康之间的关系被报道促进干预(路径B3→C3)。在网站没有这些既存关系,心理健康提供者报告积极寻找机会证明心理健康可以帮助初级护理。精神卫生工作人员参加每月的初级保健会议报道增加初级保健的参与和参与(路径B3→C3)。员工指出,在这些会议中,讨论适当的咨询,和领导可以提供一个一致的消息关于协调精神卫生保健的重要性。
文化规范和工作模式之间的不同电脑和MH,所以病人护理的责任和处理定义边界先入为主的观念应该如何协调病人精神卫生保健的挑战,需要持续的保养。恶化跨PC和MH边界的相互作用,随着时间的推移出现反复描述为地盘之争,有时归因于缺乏资源(路径B1→C1)。例如,初级保健提供者被报道是担心PC /三菱重工将增加需求的稀缺资源,在一个站点心理健康提供者报告重定向初级保健治疗大量的病人以前对待专业心理健康(例如,人格障碍)。托管的精神卫生工作人员,从事初级保健和心理健康之间的边界,提供详细的信息关于这些冲突。一般的主题是边界问题不是静态的,但随着时间的推移,需要持续关注,以免打破员工和环境变化。
3.4。领导在综合保健的作用
PC /三菱重工实现所需的合作服务的领导者。至少参与初级保健和心理卫生领导人需要共同努力支持干预。诊所领导人表示,干预受惠于与政府领导人合作,人力资源、护理服务,专家从伊拉克和阿富汗退伍军人返回的需要。领导被报道在桥接服务之间的界限是有效的,解决冲突,请求和分配资源,设置新员工的责任。
PC /三菱重工的目的是为多个选区(如电脑、MH和患者),和工作设计的变化和资源通过PC /三菱重工干预这些选区如何认为干预的影响。在某些情况下,这些问题被领导者的参与和军种间的谈判解决。领导人帮助临床医师之间跨边界PC和MH通过正式和非正式的会议(路径→C1)。相比之下,其他领导人保持甚至加强了这些界限PC和MH充当服务之间的中介,而不是促进直接交互。领导人特别重要,当冲突出现在这些PC / MH(即边界。地盘之争),负责紧急患者心理健康的需要。
领导被广泛认定为重要集中可用资源对PC /三菱重工(路径→B1)的目标。网站报道领导人支持表示,领导是特别有价值的员工招聘和空间分配。线人报告糟糕的领导支持报告拖延必要的资源,如推荐系统的变化将改善沟通。此外,各级领导(例如,服务主管,护士经理)据报道开发过程中非常重要的一个培训项目,提供心理健康知识、技能和能力所需的干预(路径→B2→B1)。
线人还报告说,领导是一个重要的因素在调整工作设计改善病人获得精神卫生保健(路径→B3)。领导也有一些报道对员工参与的影响→C3(路径)。领导人据报道最少干预的变化直接影响护理需要更改供应商的行为,但是活跃的前线领导人参与报道作为支持高度自我激励的关键提供者(例如,提供协同工作空间,支持工作重新设计)从而保持但不一定是创建员工参与(路径→B1→C3)。
3.5。患者因素
数据表明,患者因素可能影响推荐系统的利用率和有效性(D)因素,以及所需的通信供应商之间(E)因素。线人报道的重要性区分持续的慢性需要患者需要看到供应商在MH环境和患者短期需求,可以在PC环境处理。供应商想引用这些复杂的患者治疗方案或长期护理设施但有时很难找到开槽。关于推荐系统的有效性,员工称,患者经常不合格处方治疗,错过了约会。此外,复杂的病人需要药物治疗所需的沟通协调,可能会增加初级保健和心理健康之间的关系。
4所示。讨论
我们开发了一种理论,认为领导、供应商经验,和组织因素关键影响新的心理健康协调实践的成功实现在实际医疗设置。具体来说,相关的因素有领导和组织特点的供应商经验,所有这些影响精神卫生保健的程度是通过转诊协调机制和供应商之间的沟通。组织因素和提供者的经验是很重要的,因为他们的结构和关系促进和阻碍了PC /三菱重工实现的条件。尽管各个提供者属性之间的关系和干预实现通常是有意义的,我们的研究表明,组织流程支持/约束实现非常重要。
领导人能够影响供应商的经验通过为员工提供机会跨专业工作,解决冲突,否则支持工作的人员实施干预。领导人还被获取和分配能够修改组织因素关键资源(如人员、空间)、发展中对接近员工的培训知识或技能短缺,和调整工作责任,应对实现挑战。提供经验和组织因素直接影响推荐系统和interprovider沟通是如何实现的。
4.1。现实意义
本研究的第一步是一个解释性模型,组织协调干预实现,可以应用于广泛的心理健康协调问题。例如,除了门诊抑郁症的护理协调,转换之间的精神卫生保健住院设置和初级护理是很重要的。VA最近的一项研究表明,转换后的精神卫生保健综合医学住院患者心理健康状况(尤其重要42]。我们建议之间的协调程序实现住院药品和门诊精神健康服务可能会受到影响(即相同的一组因素。、领导、组织和提供者)的PC /三菱重工的干预。
本研究有直接、实际对心理健康提供者和管理者的影响正在考虑实施改变病人的治疗是如何协调多个医疗服务提供者,尤其是当这些提供者跨组织边界(即操作。、专业的筒仓)。在当地的背景下应对强制干预,领导和组织因素(即。,resources, training and work design) were identified as potential antecedents for the implementation of new referral systems and patterns of communication across providers. Provider factors (i.e., perceived PC/MHI boundaries, and staff participation in the intervention) were reported to be important but only indirectly affected by leaders. Sites in the current study either took advantage of preexisting collaborative relationships between primary care and mental health or utilized highly engaged key individuals to attenuate the boundaries between services and increase staff participation.
PC /三菱重工干预旨在跨不再边界协调程序实现在PC和MH单位在一个医疗设施。然而,组织边界也可以组织。例如,协调程序可以实现独立收费服务PC和MH提供者之间或提供者组。我们建议我们的模型也与这些类型的相关干预措施。独立设施之间的通信模式,这样可能会依赖于组织边界的力量,经历的时间压力的员工,和员工的程度选择参与干预。没有一个共同的卫生系统在弗吉尼亚州,组织边界可能更强和参与可能更多的变量,但我们建议将类似的概念。负责任的医疗机构和医疗房屋由私营部门创造出来的,例如,可能环境适合这些类型的干预措施。资源、培训和工作设计也不同在独立单元,因此实现标准化的转诊过程可能更具挑战性,但关键这些概念之间的关系可能会是相同的。因为我们希望增加变异组织因素和提供者的经历在独立设施实现干预措施时,我们希望领导将更加重要。共同愿景的组织变革在独立设施可能是特别重要的,当重新设计工作,分配资源,缩小企业间的界限。
4.2。局限性和未来的研究方向
我们研究的因变量是协调、业务层面的综合护理,但我们承认的临床和金融方面集成是PC /三菱重工的重要成果。病人的经验、病人访问病人的结果,需要和成本数据来判断是否干预是成功的。我们的研究只是能够识别的因素影响了实现过程。领导,组织因素,和提供者的经历可能是重要的在变化的协调过程中,但这些过程可能对结果的影响可以忽略不计。因此,进一步的临床研究,金融,和以病人为中心的影响PC /三菱重工模型在实际实践的设置建议。
我们没有设计本研究测量病人的影响因素对干预实现。医疗集成通常概念化作为组织因素,但患者综合治疗的经验往往被忽视的一个重要维度的理论和实证研究(26]。我们承认病人偏好和心理健康诊断不同类型的推荐和所需的通信,因此病人因素可能温和的领导的影响,组织因素,和供应商的经验。例如,抑郁可能是完全在初级保健设置管理,特别是如果托管的短期疗法,而其他精神疾病,如精神分裂症,可能在专业管理诊所。因此,病人小组参与的特点可能会产生相当大的影响领导的支持,资源和提供者的经历。我们的研究没有设计识别这些链接,因此关于病人因素如何影响我们的数据是有限的精神卫生保健的交付的初级保健设置。
这项研究是有限的在那个网站都是抽样从弗吉尼亚州,医疗保健网络具有独特的组织结构比其他卫生保健提供者在美国。等方面影响其层次结构和它对不同的医疗中心,在一定程度上它是一个封闭的系统,和它的大小,可能会限制结果的可转让性,其他设置(41]。然而,当前的研究的目的是理论构建,而不是理论测试,因此有目的抽样确定感兴趣的过程是合适的,而不是随机抽样确定总体参数(43]。我们使用多个站点加强新兴理论,因为识别过程并不局限于单个群医疗服务提供者。理论建设是一个迭代的过程,涉及多个病例的分析,需要进一步的研究来确定是否和当前的某些维度理论仅限于VA。一些报道障碍(例如,地盘之争)可能不是相关的收费服务设施之间的协调,但我们建议在上下文中可能概括提出的概念。因为我们的理论是基于本地响应国家要求提供集成的精神卫生保健,结果可能是最直接适用于应对国家或国家级政策变化(例如,许可范围、精神卫生公平)但可能也适用于任何地方组织变更旨在改善协调。虽然具体因素可能不同,确定的概念在当前的研究中是很常见的在研究组织干预壁垒和主持人32- - - - - -34]。我们建议框架的领导,组织因素,和提供者经历相关的任何干预的实施旨在创造协调的过程。
我们承认,清楚地指定的干预措施和有力的证据可能更容易地出售给临床医生和可能被视为更容易采用由当地领导人(18],但研究不充分的关注理解“循证”干预的情况下不可用或不符合当地情况。干预实施的研究在临床的设置往往集中在要么采用(18,19,34)或传播(44- - - - - -46以证据为基础的实践。这种类型的实现研究目的是确定标准化干预的因素,最大化实现忠诚被提升为一个最佳实践。然而,建立忠诚标准化指南可能不是适合所有网站(44]。最近的研究表明,干预量身定做符合当地规范,资源和实践模式可能比标准更可持续的干预措施(45]。此外,卫生保健设置面临的问题可能没有明确的以证据为基础的解决方案(46,47]。有许多的研究实现障碍和主持人,但没有总体框架来解释这些障碍和主持人如何影响组织变更(32- - - - - -34]。目前的研究提供了一个框架的壁垒和主持人,可以用来研究当地的裁缝和适应的组织变更计划。
未来研究干预措施的实施旨在提高协调将受益于谨慎的初始计量确认组织,领导和提供者/文化/社会因素来评估基线能力相关的实现。这些和相关因素的重复测量随着时间的推移将允许勘探程度的调解/中度关键干预的结果。例如,组织边界由于社会和职业认知差异可能会干扰干预实现(48]。领导是唯一的因素,我们发现作为一个外生变量;也就是说,我们的面试没有表明领导受到组织或提供者因素,而是领导每一个因素的影响。重复测量的领导行为和沟通跨越这些边界可以提供证据表明,领导可以改善实现协调干预职业人际相互作用。未来的研究将受益于探索有效领导者的素质和实践支持跨边界活动的供应商必须提供协调一致的精神卫生保健。
5。结论
我们使用扎根理论来制定一个概念性的框架,明确领导、供应商经验,和组织因素主要前身本地更改当新的协调实践中实现卫生保健设置。我们的研究结果表明,当前组织资源、培训和工作设计单位之间的心理障碍,时间压力和障碍人员参与新的协调程序在一个网站都需要考虑的重要因素实现一个组织协调干预。结果可能适用于任何本地更改旨在提高组织协调能力。
确认
金融支持提供了部分从退伍军人事务部,退伍军人健康管理局,办公室研发资助信息检索。05 - 221)和三个VA学术联盟办公室HSR&D博士后奖学金。本文的观点是作者的,不一定反映的位置或政策退伍军人事务部或美国政府。