方法来理解和解决难治性抑郁症:确定审核范围

文摘

难治性抑郁症与重大残疾和有关,由于其高患病率,导致实质性的经济和社会负担人口水平。本研究的目的是合成现存文献方法目前应用于理解和解决这种情况。希望研究结果可以用来通知从业者和指导今后的研究。范围审查发现的科学文献进行了分类和绘制的基本研究范式。目前,绝大多数的研究源于生物学范式(81%)。对难治性抑郁症的研究将受益于一个扩大的研究领域。鉴于多种病因机制可能有助于预防和治疗难治性抑郁症和当前努力有实质性的改进的空间,扩大研究议程可能更有效地解决这一重大的公共卫生问题。

1。介绍

的人口接受抑郁症治疗,大部分不是充分应对目前的治疗方法,估计有50 - 70%称为治疗耐药(1,2]。一个一致的和普遍接受的定义对难治性抑郁症(TRD)仍然是难以捉摸的。Greden [1)认为,缓解应该治疗的最终目标并没有缓解应该使用的标准确定TRD的存在。Berlim和Turecki指出在TRD在专业文献[10个不同的定义3,4]。然而,在系统回顾的随机试验(),他们报告文学中的一个普遍的共识临床上重要的TRD定义为“一个严重抑郁症的,并没有改善后至少两个足够试验不同的类(抗抑郁药)”()[4,703页)。作者进一步认为,TRD应该被在一个连续体,从部分完成治疗的反应电阻而不是一个全或无的现象。他们指出,一个对治疗的反应不足应该构成未能达到缓解,,未来的研究应该采用这一标准作为“黄金标准的结果,”一个结论相似Greden的工作(1]。

蚕豆TRD定义为未能达到缓解后足够的抗抑郁治疗试验(5]。这个定义不同于Berlim和Turecki提出的,它不需要两个足够的抗抑郁药物治疗试验(3,4]。像其他TRD人员(1,3,4],蚕豆压力缓解作为治疗目标的重要性,指出具有残余抑郁症状的个体显示贫困长期结果和复发风险增加6),发现了其他研究领域的支持7,8]。

鉴于定义不一致,很难精确测量患病率或与TRD相关疾病负担。然而,尽管概念的局限性,TRD相关疾病的负担被认为是实质性的。TRD断定是负责与抑郁症相关的最大负担(1]。慢性相关的痛苦和残疾,不懈的抑郁症是深远的。为了更好的量化与TRD相关联的经济负担,格林伯格的就业人口和他的同事们进行了一项研究来确定微分与不抵抗抑郁症相关医疗费用,和TRD9]。医疗费用与TRD员工被发现是两倍多与员工相关的成本几乎不抵抗抑郁和四从随机样本与员工相关的成本。Greden认为相关的疾病负担TRD是大型高得不可接受,而且代表一个重要的公共卫生问题需要一个范式转向预防、早期干预,充分的治疗1]。

这个范围审查的目的是检查方法被应用的范围理解和解决TRD为了指导在这个领域的研究和实践。范围审查是一个相对较新的研究方法,允许快速和系统识别的广度文学主题感兴趣的领域。这方法,其目的是为了照亮范围或文学的程度在一个特定的区域,可以与系统评价一个窄焦点和寻求答案明确的研究问题从可用的文学,同时也包括一个组件来确定质量的研究进行了综述。纽约范围评估方法概述Arksey和奥马利(10]形容范围评论有至少四个潜在功能:地图的当前状态文学在一个感兴趣的领域,确定的价值或可行性进行系统回顾,总结和向受众传播研究成果(如政策制定者、临床医生、消费者等),最后,找出差距,需要进一步的研究。范围评估过程包括五个基本步骤:(1)确定研究问题,(2)识别相关研究,(3)选择研究,(4)图表数据,和(5)整理、总结和报告结果(10]。这个范围审议利用纽约框架调查文献来识别周围的当前状态的证据方法和范例TRD被利用来理解和地址。

2。材料和方法

系统搜索的文献进行利用六个电子数据库(Medline,学术搜索总理CINAHL PsycArticles,美国,和健康源)。关键词识别相关文献TRD包括:“难治性抑郁症,”“耐火材料和抑郁症,”“therapy-resistant和抑郁症,”“难治性抑郁和社会,”“难治性抑郁和非药物,”“难治性抑郁和小说,”“medication-resistant和抑郁,”“难治性抑郁症和负担,”“难治性抑郁症和公共卫生。“生成标题(= 2392)进行扫描识别文章符合入选标准,包括相关的研究文章中单极TRD成年人(年龄18 - 65)与英文摘要,和出版日期从2005年到2010年。写信给编辑和响应的文章被排除在外。这一过程产生的总出口的345篇文章引用管理数据库,Mendeley,进行分析。然后hand-searched数据绘制了这些论文的主题。主题分类是由第一作者,决定进行第二作者。在分类存在的差异,本文在讨论的问题是和作者之间达成的协议。这些主题告知以下结果的结构。

3所示。结果

绝大多数的文献(= 277;80%)专注于治疗更少的注意力指向确定的因果因素有助于治疗电阻(= 33;10%)或讨论概念化的疾病,目前的治疗趋势,定义和处理问题,并确定研究的差距(= 36;10%)。文献通过检查范围是确定分类主题的基本范式作为生物(= 281;81%)、心理(= 11;3%)、社会(= 2;1%),多个或结合范例(例如,生物和心理疗法同时使用,= 6;2%),和其他(;13%)。我们描述下面发现每个范式或分类的组合。

3.1。生物学范式

文章发现,81% (在生物学范式= 281)下跌。这个主题的文学被重点进一步分类为药物治疗(= 145)、神经刺激和神经外科干预(例如,重复经颅磁刺激(rTMS)、迷走神经刺激,脑深部电刺激,电休克疗法,神经外科,= 104),基于生物的因果机制(= 30),和其他()。

精神药理学文献主要集中在确定有效的增强策略对于那些没有达到抗抑郁药物单药治疗后缓解。增强是一种常见的方法治疗TRD和认可各种TRD治疗分段模型包括Thase和冲模型分期治疗的抵抗,马萨诸塞州总医院分段的方法,和欧洲分期方法(3,5]。虽然许多周围的代表评论或文章讨论增强策略,其他人提供具体增加组合有效性的证据。例如,安德森et al。11)进行了一次小(= 24)开放性试验探索非典型抗精神病药物的疗效(即。,quetiapine) as an augmentation strategy for patients diagnosed with TRD who were currently taking a monoamine reuptake inhibitor. These authors conclude that quetiapine augmentation may be helpful for patients with TRD, but acknowledge that placebo-controlled studies with larger sample sizes are required. In fact, the absence of large, controlled trials of specific augmentation strategies is a concern identified in a review by Carvalho et al. [12]。这些作者进行了文献综述的扩张策略,并指出当前文献中的缺点,虽然有许多不同的药物增加策略的研究,到目前为止,一些代表大,对照试验,临床医生可以对研究结果有信心。药物研究的类型用于增强TRD的疗法包括情绪稳定剂(如锂、拉莫三嗪)、单胺氧化酶抑制剂,三环类抗抑郁药、甲状腺激素(如T3),补充维生素(如锌),抗精神病药物(例如,喹硫平、奥氮平、利培酮),烟碱拮抗剂,抗生素(如D-cycloserine)、精神兴奋药(如哌醋甲酯),鸦片(例如,丁丙诺啡)和麻醉药(如氯胺酮)。

喜欢药物治疗文献,关于其他生物疗法的文献侧重于确定一个特定的治疗的疗效,治疗或组合,一个小的研究探索这种干预在更微观层面寻求识别与这些干预相关的病理生理的变化。rTMS的功效研究报告主要有前景的结果。的系统回顾和荟萃分析rTMS TRD,林和他的同事们(13)确定24对照试验评估活动的功效和虚假rTMS断定rTMS展示了积极的结果。然而,作者认为,进一步的研究需要给予限制造成相对小尺度效应,短期治疗期(即。1 - 4周),缺乏系统性的跟踪完成后的干预。采取更微程序级的方法探索rTMS,陈宏伟et al。14- - - - - -17)进行许多研究探索与rTMS相关联的大脑区域和抗抑郁药的反应。例如,在2008年的一项研究中,陈宏伟和他的同事们(14]研究与应用程序相关的神经解剖学的变化的高频rTMS。用单光子发射计算机断层扫描,研究人员产生大脑成像,引导他们得出rTMS的抗抑郁作用,在某种程度上,由于函数的变化左背外侧前额叶皮层和limbic-paralimbic的大脑区域。

同样,研究迷走神经刺激,脑深部电刺激,电休克疗法,神经外科主要集中在确定这些治疗方法的安全性和有效性。少量的研究,解决这些非药物生物方法也看着彼此结合这些治疗方法的疗效(例如,18,19])。例如,伯克和侯赛因(18)的影响进行了探讨迷走神经刺激和电休克疗法相结合。作者得出结论,这种新方法解决TRD是安全的;这两种治疗方法可以同时使用。此外,作者认为这两种干预措施可以用来解决TRD的不同临床表现:迷走神经刺激治疗慢性抑郁症状和电休克治疗抑郁症状恶化和维护。许多的研究分为神经刺激和神经外科干预了不一致的结果,小样本大小,或仅限于短暂的随访时间。

大多数的研究在生物分类模式解决人类治疗性干预试验(= 251)。然而,其他一些研究(= 30)试图识别生物基于因果TRD的相关因素。这些调查包括人类大脑成像的研究以及研究寻求检测各种生物标记或机制参与TRD的经验(例如,辅酶Q10的等离子体水平较低20.),P物质的脑脊髓液水平较低21),糖皮质激素受体功能受损(22])。2009年,纳和他的同事们23前瞻性研究探索的结果公布的功能-肾上腺轴(HPA)患者的抑郁。研究人员表明,抑郁症患者体验HPA轴过度活跃,进一步,负面的反馈系统,通常控制HPA轴活动受损的病人经历TRD。鉴于这些研究结果,作者建议,神经内分泌功能障碍是一种可靠的标记与抑郁症患者的治疗反应不佳。

3.2。心理范式

大约3% (= 11)的文章通过这个范围审核可以分为确定源于心理范式。这个文献主要包括研究探索的应用认知行为疗法治疗TRD (= 7)。然而,有一个有限的文献更新奇的心理方法包括正念和辩证行为疗法。许多文章落入这个主题讨论文件而不是实证研究。然而,有限的文献,对心理治疗的疗效提供数据为TRD报告有利的结果。例如,沃特金斯和他的同事们(24]rumination-focussed认知行为疗法进行了一项研究。沉思被确定为一个关键因素在抑郁症状的发作和维护。在这个小研究(= 14),TRD患者提供达到12次的一对一的认知行为疗法。作者报道的干预导致显著减少的症状,与50%的参与者实现缓解。在另一项研究探讨认知行为疗法对患者经历TRD,研究人员把一群治疗方法,这也证明了积极成果。Matsunaga et al。25]探索组的认知行为疗法的有效性,解决患者心理社会功能和抑郁症状在TRD“温和”。参与这项研究(= 38)参加了12次认知行为团体治疗12周。干预后,参与者表现出显著减少抑郁症状和增强社会心理功能。此外,干预似乎产生可持续的改善;参与者完成了12个月的跟踪措施(= 20)继续演示改善心理和情绪的结果。

3.3。社会范式

这个范围审查确认只有两篇文章分为源于社会范式。发现这个小文学描述各种社会因素与TRD包括:基本财务状况差,农村的住宅(提出了影响TRD通过低水平的社区和个人的社会经济地位,以及接收不到足够的药物治疗的可能性更大),低水平的社会心理功能(26),暴露于严重的生活事件(具体来说,失业和金融危机)(27]。然而,即使在这个有限的文献中,有不一致的结果。例如,尽管Amital和他的同事们(27报告特别严重的生活事件与TRD有关,Viinamaki et al。26)没有发现严重的生活事件和这种病之间的关系。

3.4。多个范例

除了文学,可以清楚地归类为生物、心理和社会模式,还有一个非常有限的研究探索结合这些方法(= 6)。这个文学包括五个主要研究和讨论文件,所有这些关注药物治疗和心理治疗相结合的有效性(即。认知行为治疗或人际关系疗法)。这部文献表明,利用生物学和心理学方法的结合导致优越的治疗结果比单一模式的方法。施拉姆和他的同事们(28)进行了一项研究在他们住院精神病患者单位随机患者(= 45)到治疗的手臂,在参与者接受药物治疗结合人际关系心理治疗(利用个人和集体治疗的组合格式),或控制杆,参与者(即接受药物治疗和临床管理。常规治疗)。五周干预后,病人人际关系心理治疗与药物治疗相结合显示显著改善那些收到临床管理结合药物疗法(缓解率在心理治疗组在临床管理集团)分别为67%和32%。进一步,在12个月的跟进,只有7%的药物治疗和心理治疗的参与者有抑郁症复发与药物治疗/临床管理集团25%的参与者。尽管这项研究的结果表明,人际关系心理治疗会导致增强治疗结果在常规治疗,作者指出限制他们的研究包括参与者团体之间的不平等水平的治疗注意力和住院病人身份的参与者(限制干预发现这个病人群的普遍性)。在另一项研究中探索心理治疗和药物治疗的结合,怀尔斯和他的同事们(29日)进行了一次可行性研究的认知行为疗法结合药物治疗对初级护理病人经历TRD,注意的是,到目前为止,没有随机对照试验进行这种类型的干预。研究人员报告说,他们的研究表明,初级保健TRD患者同意参与心理治疗与药物治疗相结合,倡导大规模随机对照试验证明这种多通道的方法的有效性。

3.5。其他

除了论文我们可以分类为从一个特定的模式,有很多的论文(= 45)不符合在这个分类系统。这些手稿代表讨论论文围绕相关到TRD的各种话题,包括:定义问题(例如,3,4,30.),目前的治疗趋势(例如,31日,32]),疾病的概述,并建议“下一步”(例如,31日]),描述的工作选择大规模研究(e。g, (33,34])和临床问题和治疗分段模型(例如,35,36])。

4所示。讨论

尽管承认“抑郁症是生物之间复杂的相互作用的产物,心理和社会因素”(37第5页),这个范围审查发现,TRD的研究一直主要集中在基于生物治疗。

4.1。生物优势

生物学范式主导心理健康研究和实践在过去几十年(38];科恩导致形势描述为生物reductionism-a扭曲的心理健康和疾病,不充分考虑这些疾病的社会或心理病因学(39]。生物方法是明显的优势在TRD研究文献,似乎影响拟议中的定义,分期治疗,治疗方法和类型的研究正在进行。这是TRD以当前提出的定义是基于失败响应抗抑郁药物。这产生一个同义反复TRD的存在与否是完全基于响应生物治疗。这些提议定义未能充分承认这种疾病的复杂性和这种方法的局限性。

药物治疗是一个核心的研究文献,以52%的文章报道这种治疗方法在生物范式。可能TRD的依赖药物治疗作为一个方法可能是限制目前的治疗措施的有效性。

4.2。寻找一个平衡的方法

有很大的差距在当前文学研究试图确定与TRD从社会关联的因果因素或心理的视角。没有流行病学和社会科学研究解决这一知识差距,我们缺乏了解谁TRD的风险;证据表明,有必要通知的发展更有效的预防和治疗策略。然而,从这个地区进行了的研究,很明显,一个更加平衡的方法来理解和解决TRD是必要的;一个承认和目标复杂多样的这种疾病的病因学。例如,在有限的研究探索TRD的组合方法,研究结果表明,广泛的方法导致增强治疗结果(40,41]。

考虑到多方面的TRD因果机制,我们假设最有效的治疗方法也同样复杂,包括干预解决这个衰弱疾病的各种因素。有趣的是,跨学科和多通道方法TRD保持小说,可以在非常有限的确认在这个领域工作。例如,尽管心理疗法在临床指南文学建立了一个有效的,以证据为基础的治疗抑郁症(42];研究探索心理的实用程序方法TRD仍然极其有限。

当前的努力解决TRD代表着一种“下游的方法”从事一次性解决问题已经造成了巨大的痛苦和残疾。下游方法在卫生保健中很常见,但不一定是最有效的策略来减少疾病的发病率和患病率。抑郁症的流行和TRD和由此产生的负担,研究确定适当的“上游的方法”是必要的。上游方法健康目标问题的根源和帮助防止疾病的发病率。研究确定的各种社会因素导致这种疾病是必要的。这将允许干预措施和政策,解决抑郁和促进心理健康的社会决定因素。有限的研究表明,社会因素是预测治疗性的26]。可以想象,如果成员之一TRD人口正在经历不良生活有关的社会经济地位(例如,工作条件差、失业、低水平的教育,等等),性别(例如,暴力、压力与竞争有关的生活角色、性别歧视、等),或其他社会因素(例如,失去亲人,金融不安全等等),注意这些问题可能有助于改善健康状况,在未来更好的预防和治疗方法。

我们缺乏知识围绕着各种因果因素与该疾病相关的重大关注的应该是决策者、研究人员、卫生专业人员和公众。没有更好的理解障碍,健康、社会和经济负担与TRD将继续构成实质性的公共卫生问题。进一步的研究包括更广泛的视角和方法是非常必要的,如果我们希望取得进展在减少TRD的发病率和患病率。

4.3。定义上的困难和倾斜的分段模型

除了从过分强调生物学范式所衍生的问题,更好的解决TRD的重大障碍是缺乏一个公认的定义。TRD的没有一个一致的定义在文献中已经有问题,它导致了困难在准确和持续测量相关构造。然而,这些问题可能会以此为契机,研究人员,临床医师,决策者一起努力创建必要的改变。努力扩大TRD的定义更准确地反映了经验和捕捉疗法以外的生物模式是必要的。

除了问题当前研究和治疗的生物统治方法,研究证据的缺乏探索因果与TRD相关的因素,和不一致的定义提出了疾病,有挑战与治疗中的不利地狭隘分段模型。TRD蚕豆承认“pharmaco-centric”方法,需要结合其他以证据为基础的治疗方法,包括心理治疗、在抑郁症治疗方法(5]。然而,尽管这种说法,非生物疗法不会出现在最常见的治疗分段模型(43]。未来的研究和实践指导方针必须承认也采用非药物治疗干预措施的重要作用在治疗抑郁症,并把这些方法融入广泛接受诊断和治疗定义为TRD算法。

5。结论

目前的治疗抑郁症的方法不是有效地缓解生产在一个大的比例受到这种疾病的影响,导致TRD患病率高,抑郁产生重大疾病负担的一种形式。此外,尽管有证据表明抑郁生物之间的相互作用的结果,心理和社会因素,科学文献解决TRD仍不平衡,很少有研究关注的心理或社会方面的疾病。这个范围审查凸显了需要扩大研究的范围进行,以减少巨大的负担与TRD和改善健康结果相关的经历这使人衰弱的疾病。

确认

金融支持进行综述提供了由加拿大卫生研究院研究(CIHR)弗雷德里克·班廷和查尔斯最佳加拿大研究生Scholarship-Master奖收到的艾米丽·詹金斯。作者要感谢,感谢丹尼斯Zabkiewicz博士支持约翰逊博士在本研究的发展和快乐给她反馈在开发的早期手稿。

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