在双相情感障碍诊断的分歧:滥用药物并发症的作用

文摘

滥用药物可以产生类似于其他精神疾病症状,从而混淆诊断图像。本文试图阐明如何在双相情感障碍误诊可能解释为物质滥用并发症的存在。的重叠症状,症状出现的信息有限,缺乏经验的临床医生的误解可能导致药物滥用障碍为双相情感障碍的症状。目前的研究发现,药物滥用的合并症,最后一集的极性(抑郁、躁狂、混合,而不是另有规定),和并发症的总数影响双相情感障碍的诊断的可靠性。

1。介绍

临床上,双相情感障碍的症状(桶)在躁狂发作是截然不同的和相对容易识别包括情绪升高,快速讲话,搅拌,参与高风险行为(1]。然而,在抑郁、混合或轻度躁狂的发作,或伴有精神病症状时,桶股票与重度抑郁症症状,精神分裂症、物质滥用障碍,和几个人格障碍,因此可以很难区分。

正是这种重叠在症状,使诊断过程具有挑战性2- - - - - -4]。事实上,误诊是常见的桶(5,6]。例如,齐默尔曼和他的同事们(6)调查了700名精神病人报告说,他们先前诊断出患有BPD。每个人是评估使用结构化临床访谈DSM障碍(DSM - iv SCID) (7]。他们发现,只有43.4%的病人声称他们已诊断出患有BPD标准基于SCID会面。这是符合其他研究[5,8]。

不正确的诊断的后果是显而易见的。基于诊断和治疗决策,因此,不足和/或不正确的药物治疗可能会导致不愉快的副作用没有应用的好处减少症状(9]。这些后果是昂贵的对人类痛苦和医疗服务利用率(3]。

除了重叠症状、药物滥用等并发症,发生在65%的人患有BPD [10),可以产生混乱的诊断症状图片(11]。戈德堡和他的同事们(5)使用结构化采访患者滥用药物问题诊断采访自由物质时间的时期。他们发现,只有32.9%的参与者先前诊断出患有BPD见到完整的dsm - iv标准双相I型或II型障碍。这表明,之前的物质使用造成误诊。同样,斯图尔特和El-Mallakh [12]研究了病人在药物滥用治疗项目曾被诊断出患有BPD。他们发现,只有42.9%的参与者满足标准桶。

药物滥用障碍人群中普遍存在并发症与桶(13]。这些障碍可能开始作为主要障碍也可能源于自我药疗减少或缓解症状的桶(14]。一般滥用物质包括酒精、大麻、可卡因和兴奋剂。并不是所有的医生都熟悉药物滥用和依赖的体征和症状,很容易错误的证据情绪障碍(15因为他们的情绪和行为的影响。药物中毒或戒断症状可能出现躁狂或抑郁的症状,分别,从而误导临床医生(16]。错误很容易发生如果临床医生过于依赖全球启发式来诊断病人,而不是彻底评估所有障碍的症状(17,18]。

研究表明,利用结构化的诊断评估可以提高诊断的准确性在精神疾病(例如,[8,19]),但不提供了具体指导进行关于所犯的错误诊断和如何避免他们。更好的理解常见误差源诊断可能提供临床医师没有访问结构化的诊断方法,如SCID,信息,提高其诊断的准确性。例如,如果之前或并发物质滥用或依赖谁临床医生不同意患者中普遍存在的诊断桶,然后共病情绪症状和药物使用可能会提示需要投入更多的时间和精力收集诊断信息。同样,由于结构性诊断评估费时和昂贵的,他们不能提供所有的病人。如果是确定诊断错误更容易发生的疑似桶连同一些并发症,然后使用结构化方法在这些情况下称义。

本研究进行了复查诊断准确性的数据正在et al ., (8)来确定情况下,临床医生不同意在一个桶的诊断可以解释的存在物质滥用或依赖、并存病,或极性的最后一集。分歧的情况下,一个桶的主要诊断是由使用常规临床方法治疗精神病医生、护士使用SCID,或一个专家诊断医生使用所有可用的数据,但没有证实的其他来源。假设,物质使用障碍的存在将导致更大的诊断分歧,因为这些疾病会表现为情绪症状可能被误解为情绪障碍。此外,并存病的总数相比鉴定专家或金标准诊断专家在诊断临床医师之间的协议是实现相比,有分歧。这是假设更多的并发症发生与桶同时将符合诊断的差异。最后,最新一集的极性是评估来确定差异更有可能发生在躁狂病人时,抑郁,或混合状态。假设,将会有更少的诊断差异当病人出现躁狂的症状与混合或抑郁症状比躁狂的症状往往更引人注目的,刻板的障碍。

2。方法

2.1。样本

是通过临床医师推荐和广告招募的参与者提供免费诊断评估社区精神卫生中心。只有参与者正在et al。8)样品曾被诊断出患有BPD的诊所精神病学家,研究护士(有或没有医疗记录),或由专家进行金标准诊断,包括样本。这导致19到65岁的120名患者的子样品主要是女性和白人(见表1)。都是经济上弱势群体和在诊所的医疗单位治疗患有严重精神疾病的人。的机构审查委员会批准在达拉斯的德克萨斯大学西南医学中心的研究中,和所有参与者签署知情同意参加。参与者被补偿20.00美元完成诊断和随访面谈。金标准诊断被专家诊断医生向病人解释,他们提供的诊断信息传递给他们的机会治疗医生签署发布的记录形式。

2.2。过程

当时他或她的最初的摄入量评估诊所,每个病人接受了精神病诊所每例程不使用结构性诊断工具的诊所手续(常规诊断)。在研究中,参与者接受了一个结构化的临床访谈DSM-IIIR (SCID)由一个受过训练的精神病护士。诊断采访期间,每个病人的病史记录,以及他或她的家庭精神疾病的历史。生活的图表(20.)代表一个时间表的患者的症状,包括药物滥用行为,也被建造。SCID后,研究护士记录诊断来源于SCID面试(SCID诊断)。

护士评估每个病人的医疗记录和SCID诊断更新(SCID +医疗记录诊断)如果附加信息建议不同的诊断。最后,专家诊断医生回顾了SCID博士水平,病史,家庭心理健康历史和生活进行图表和后续采访每个病人探索鉴别诊断和排除或确认SCID +医疗记录诊断(诊断金标准)。在目前的研究中,常规,SCID, SCID +病历诊断作为“pregold标准”相结合的诊断。

因为金标准诊断被认为是最准确的,他们被用于组患者“酒精滥用或依赖”,“药物滥用或依赖”,“酒精和药物滥用或依赖,”或“酒精和药物滥用或依赖。“此外,诊断的总数呈现的“黄金标准”为每一个病人记录。在这个示例中,并发症包括物质或酒精使用障碍、惊恐障碍(有或没有广场恐怖症),强迫症(OCD),广泛性焦虑障碍(广泛性焦虑症),和创伤后应激障碍(PTSD)。

3所示。结果

诊断协议和之间的分歧“pre-gold标准”和“黄金标准”评价进行了分析。卡方测试的独立性被用于下面的所有测试。卡方测试的预期值是平均的比例获得的协议和组间的分歧和这个平均值乘以每个观察每组的总数。这样做是为了减少不成比例的细胞大小的影响。

3.1。物质使用障碍

存在与否的影响物质使用障碍的诊断协议和分歧是评估使用卡方检验和四类:酒精,毒品,酒精和毒品,没有物质使用障碍(图1)。综合测试发现轻微显著差异的诊断协议和四组之间的分歧,χ²(3,)= 6.34,(见表2)。

事后分析显示,有一点钱诊断分歧只酒精组患者(51.7%)相对于没有物质使用障碍组(32.7%),χ²(1,)= 3.11,。还有更多的诊断分歧在酒精和药物组(61.1%)比没有物质使用组(32.7%),χ²(1,)= 5.90,。比较诊断酒精和药物之间的分歧组只(61.1%)和药物组(38.9%)没有统计学差异。

3.2。数量的并发症

来测试假设相关并发症的数量将会增加诊断的分歧,并发症的数量被视为组使用卡方检验和评估。科克伦(21)表示,卡方测试成为不可靠时,20%的细胞包含值小于5。因此,参与者与三并存病多被移除细胞尺寸小和预期值为每个组(4 = 4.05,5 = 0.45,6 = 0.45)都不到5。因此,诊断分歧的数量是一个患者相比,两个,三个并发症(图2)。诊断分歧显示的数量略微团体之间的显著差异,χ²(2,)= 4.89,(见表4)。

事后比较确定诊断有稍多的分歧患者两个(52.8%),χ²(1,)= 3.05,或三个并发症(52.1%),χ²(1,)= 3.05,比只有一个(32%)的发病率。没有显著差异的两个(52.8%)患者诊断的分歧与三个并发症(52.1%)。

3.3。最新一集的极性

的比较和分歧的协议类型的最后一集,最后一集的患者并不是另有规定(NOS)被移除。一个综合测试的影响最近的事件的类型(抑郁、躁狂或混合)诊断组之间的分歧并没有发现显著差异(见表3)。然而,事后比较计划的数量对那些病人诊断分歧的最新一集抑郁(33%)患者的最新一集是躁狂(57%)发现更多诊断分歧发生躁狂患者最近的事件,χ²(1,)= 4.18,(见图3)。没有其他的比较显示出统计上的显著差异。

4所示。讨论

评估精神病诊断的过程中,依靠病人自我报告的症状,临床判断,经验,和直觉在某种程度上,相当复杂。大多数研究诊断的准确性(3,6]证明这一点。结构化的方法改善了过程(8,19),但因为唯一依赖临床观察和决策在没有可用的精确的实验措施,甚至这些方法也有错误。本研究的目的是试图确定临床特征可能解释差异在临床医生的诊断,从而提供诊断指标的高度敏感性的复杂性和潜在的错误。具体地说,鉴于物质使用障碍的高发与桶,其中诊断分歧之间的关系和物质使用障碍的存在。与先前的研究一致(5,12),我们发现有,事实上,更多的患者诊断诊断分歧桶共病标准酒精或药物滥用或依赖(酒精或酒精和毒品)比那些没有物质使用障碍。在某种程度上,这些差异可能是由于药物中毒的事实(即可以影响情绪。,induce euphoria), disrupt cognitive functioning, and lead to risk taking behaviors, all of which are common in BPD. Withdrawal can be mistaken for symptoms of depression such as dysphoric mood, lethargy, and sleep disturbance. Intoxication and withdrawal can also produce psychotic symptoms such as hallucinations [2),这并不少见的抑郁和躁狂阶段桶。

似乎存在一个附带产生精神障碍诊断图片,没有云,因为它没有与诊断分歧有关。临床医生可以区分一个额外的障碍和情绪障碍。然而,存在一个以上的共病障碍似乎有助于诊断混淆,最有可能由于症状重叠之间的障碍。同样,齐默尔曼和他的同事们(11]发现错误在桶的诊断更频繁地发生在三个或更多患者共患疾病。

这个样例的患者并发症除了物质使用障碍,焦虑症是第二个最常见的。这不是不寻常的人桶也受到相当大的焦虑,各种形式的礼物(10]。同样,焦虑症状,如易怒和精神运动风潮可以存在于两个桶的抑郁和躁狂阶段。虽然我们没有检查之间的关系具体焦虑症和桶诊断协议,我们的发现在许多并发症可能表明,额外的谨慎行使在诊断过程中当焦虑和BPD症状出现。

过去的研究(22,23]表明,药物滥用与过渡的可能性集极性增加,过渡期间抑郁和躁狂的症状混淆诊断图像。此外,滥用药物有一个以上的共病的患者可能有更多种类的情绪波动,从而创建一个复杂的画面,难以严格区分没有机会观察病人期间禁欲。

时间有限,没有广泛的诊断和历史信息,临床医生往往被迫依赖决策启发式(17,18),他们试图制造出最准确的诊断。不幸的是,使用启发式形成诊断会导致重大的错误判断,因为它在很大程度上依赖于个人偏见和过去的经验,这是受到选择性记忆和临床经验有很大的不同,临床医生和随着时间的推移3]。例如,也许萧条启发式是激活当临床医生观察抑郁症的症状有所不同的单极情绪障碍患者的典型表现。在我们的示例中,最近严重抑郁症的患者更有可能被诊断为桶相比,那些狂热的最近的事件。然而,依赖这种启发式方法也可能导致不准确的发现所显示病人滥用镇静剂(即。、酒精)更有可能被错误地诊断为桶。

4.1。限制

这项研究的主要限制是它的样本大小,因为这是来自一项研究[8]。这种限制杜绝调查的其他因素,如人口统计,可能是与更大的诊断意见。正在等的推力。8)研究中,从这些数据被导出,是可用的信息量就越大,更准确的临床医生往往是在他们的评估。例如,年龄可以代表疾病的长度,老年患者可能有更多的情节,从而为他们的生活提供更多的诊断数据图表来帮助区分药物诱发情绪共存桶和物质使用障碍。在我们的样例,大大增强诊断分歧(66.7%)30岁以下的患者比老年患者(37.9%),χ²(1,)= 10.06,。这可能是一个工件的派生的诊断提供更多的信息。

本研究还根据患者在一个精神卫生中心可能限制结果的普遍性。此外,由于小样本大小,本研究关注诊断临床医师之间的分歧,而不是最初诊断的准确性(即。,也不是诊断出患有BPD患者比较,事实上,桶)。因此,我们不能得出这样的结论:药物滥用的存在并发症增加的可能性BPD患者没有被诊断出患有BPD。复制本研究在不同临床设置一个更大的样本容量将有助于解决这些问题。

此外,诊断在这项研究中使用结合了。这可能提高一个担心,这些发现将不同如果从DSM-IV-TR标准代替。然而,比较桶诊断标准的结合和DSM-IV-TR没有发现显著差异。因此,认为,这项研究的结果适用于DSM-IV-TR的诊断程序。

为未来的研究和论述在这项研究中,这将是研究单个物质的影响感兴趣的桶的诊断准确性。由于样本容量限制,比较仅限于一个综合水平。然而,如果研究能够确定一个特定的消费毒品影响桶诊断的诊断可靠性,这将使临床医生能够识别的具体类别药物导致症状混淆,这将有助于简化诊断过程。

5。结论

本研究试图解释一些因素可能会妨碍诊断准确性的一个社区精神卫生的患者样本显著的情绪症状。发现存在物质滥用或依赖、躁狂的症状,增加相关并发症的诊断为双相情感障碍的分歧。这些发现并不令人惊讶。进行过诊断可以证明的事实更复杂的症状表现,越难准确区分症状,尤其是当相同的症状是常见的在几个障碍。

物质使用的画往往是情绪的变化。这个效果在精神病学评估导致了混乱。虽然结构化方法可以帮助组织诊断信息,临床医生必须做出判断的起源(即症状。、物质相关与否)。我们的研究结果表明,当躁狂症状出现和物质使用历史背书,额外的编译一个详细历史上应采取谨慎的发病和偏移量。如果物质使用症状出现早于关闭的时间,药物性精神情绪障碍的诊断是可能的。如果自我药疗与物质滥用发生情绪症状,发病后情绪障碍更有可能。并发症是最好解决利用生命表(20.)或时间线的发病和抵消BPD症状和药物滥用的症状可以记录。该方法用于最初的研究有助于鉴别诊断。然而,当情绪和物质使用症状同时发生,它可能无法区分这两个直到病人今年他或她使用的物质足够长的时间影响症状消失。

作为额外的注意,作为心理健康社区准备引进的第五版(预计2013年),这是一个机会调整强调排除滥用药物的重要性障碍诊断病人时桶,以及澄清两种疾病之间的区别。

确认

这个项目是由心理健康支持部分连接,Texas-legislature-funded伙伴关系达拉斯县心理健康和精神发育迟滞和精神病学,德克萨斯大学西南医学中心,NIMH赠款mh - 41115和mh - 53799。作者感谢凯瑟琳·j·罗伯托和劳伦·e·文策尔的较早的一份草案的反馈。

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