荷兰开抗抑郁药和苯二氮卓类药物:与慢性身体疾病有关吗?

摘要

在这项研究中，我们评估了在接受治疗一种常见慢性疾病药物处方的患者和没有此类处方的患者之间的精神类药物新处方和重复处方的差异。这项研究使用了两家荷兰健康保险公司(300万人)的数据库。我们选择了所有45岁及以上的荷兰男性和女性，他们连续6年(1999-2004年)进行了登记。我们的分析都发现了精神药物和身体疾病之间的一致关系。患有多种疾病的人最常使用这些药物，尤其是男性和65岁以下的人。流行病学研究表明，抑郁症在患有多种疾病的人群中的患病率是没有这些疾病的人群的两倍。根据最近的指南，非药物治疗可能是非重度抑郁症患者的首选治疗方案。如果长时间服用，苯二氮类药物尤其容易上瘾。我们的数据提出了一个问题:患有慢性生理疾病、同时伴有精神问题的患者，在何种程度上，他们的精神药物处方与指导方针一致，指导方针还建议在非严重精神问题的情况下提供精神支持。进一步的研究可以回答这个重要的问题。

1.介绍

用于抗抑郁药和苯二氮卓类药物的支出是荷兰卫生保健预算的重大负担[1，这也表明，在荷兰，越来越多的病人开了这些药。有证据表明，越来越多的人在没有接受心理治疗的情况下，为轻度抑郁症患者开抗抑郁药[2，3.］．虽然这些药物对许多病人是有帮助的，但如果处方不充分，它们也有一些副作用[4］．苯二氮卓类药物的副作用包括依赖、镇静、记忆缺陷、警惕性和平衡性受损、体位性低血压、跌倒风险和戒断反应。越来越多的研究报告了抗抑郁药的类似副作用，特别是在非严重病例中[5］．荷兰和英国全科医师学院目前的指导方针建议在开抗抑郁药和苯二氮卓类药物的处方时保持沉默[6- - - - - -8］．人们对苯二氮卓类药物的不良影响的认识日益提高，这导致了干预研究的设计，以帮助没有迹象表明这些药物的人停止或减少其使用[9，10］．这些研究表明，特别是老年人在使用这些药物时违反了指导方针。另一方面，众所周知，许多病人，特别是那些有身体问题的病人，由于他们的精神问题而没有得到诊断[11］．在老龄化人口中，心理健康问题的一个重要潜在决定因素似乎是慢性身体疾病的存在[12］．

值得注意的是，现有的诊断和治疗主要慢性病(如关节炎、糖尿病、心脏或肺部疾病)的指南似乎只提供了躯体疾病的指南，而没有提供经常伴随这些疾病的精神问题的指南。另一方面，抑郁症的诊断和治疗指南总是提到身体疾病作为抑郁症的一个可能的危险因素。由于这个原因，基于最好的可用证据，国家健康和临床卓越研究所(NICE)最近发布了NICE关于抑郁症治疗建议的更新，包括对患有慢性身体健康问题和并发抑郁症的成年人的特别关注[13]，强调患有慢性身体疾病的病人普遍存在精神健康问题[14］．关注这一成年人群体的心理健康正变得越来越重要，因为在老龄化的西方社会中，患慢性退化性疾病的人口比例预计将上升。

关于苯二氮卓类药物处方，指南建议没有严重精神问题的患者使用这些药物的时间不超过6周。抗抑郁药指南建议处方期为6-9个月，如果出现复发甚至更长时间。

慢性疾病患者身体状况的变化是越来越多患有这些疾病的患者出现精神问题的长期危险因素。人们认为，与只给这些病人开药方相比，加强他们应对疾病负担的能力会更好地服务于这些病人。以符合现行指引的精神药物治疗，被视为暂时缓解投诉[15］．虽然初级保健专业人员很清楚这个问题，但他们有时会觉得除了给患有一种或多种慢性疾病的患者开抗抑郁药之外，他们什么也做不了[16］．在荷兰，80%的抑郁症患者接受抗抑郁药作为唯一的治疗形式，尽管目前建议抗抑郁药与心理治疗相结合[2］．我们使用横断面和纵向分析来了解荷兰抗抑郁药和/或苯二氮卓类药物的处方。特别注意不同慢性病患者与非慢性病患者之间的差异。我们试图回答以下研究问题。

（1)患者类别与抗抑郁药和苯二氮卓类药物处方数量之间是否存在关联?年龄和性别类别之间有什么区别吗?（2)新处方的趋势是什么?病人类别之间有区别吗，年龄和性别类别之间有区别吗?（3）重复使用苯二氮卓类药物的趋势是什么?病人类别之间有什么区别吗?

2.方法

2．1．设计

我们进行了队列研究在整个研究期间，为所有在两家保险公司注册的合资格人士进行6次年度评估。

2．2.研究人群

人口包括734 748名年龄在45岁及以上的荷兰男女，他们在1999年1月1日至2004年12月31日的整个六年间在两家保险公司登记。该数据库只包括荷兰国家健康保险计划强制健康保险覆盖的人。数据库包括所有处方，使用解剖治疗化学(ATC)分类[17］．由于不同分析的排除标准不同，表中的数字有所不同(见下一节)

2．3.评估

一些失效的处方
苯二氮卓类和抗抑郁药的处方是根据各自的ATC代码。

病人分类。
根据针对特定疾病的药物处方，将患者分为四类。第一类为连续接受糖尿病处方的患者，以ATC代码A10A和A10B (占总人口734.748人)。第二类为肺部疾病处方，根据ATC代码R03A、R03B、R03C ()．第三类为心血管疾病处方，按ATC代码C和B01 ()．第四类被称为多病，因为它包括有上述一种以上疾病处方的患者(根据相应的ATC代码)为了提高患者分类的有效性，我们只纳入了六年中每年接受这些处方的患者。我们假设持续接受这些处方的患者一定有相应的慢性疾病。其余类别为参考类别，不含上述定义的疾病(虽然我们不能排除这类疾病中存在其他慢性病。

人口统计数据。
有关年龄和性别的数据也可以在数据库中找到。

2．4．分析

通过横断面分析，研究了基于1999年数据的四类患者在1999年苯二氮卓类和抗抑郁药的处方上是否存在差异。使用Logistic回归计算性别和年龄调整优势比(见表)1)．对男性和女性、65岁以下和65岁以上的人也分别进行了调查2)．结果部分只提到超过类别之间的优势比，尽管较小的差异可能也具有统计学意义，因为数字高。然后，我们进行了纵向分析，排除了那些在1999年接受过苯二氮卓类药物和抗抑郁药物处方的患者，并使用了直到2000年至2004年第一次处方的时间间隔作为结果。这些分析是通过Cox比例风险分析完成的，这也是性别和年龄调整(表3.)．再次分别对男性和女性、65岁以下和65岁以上人群进行了分析4)．使用6-12张苯二氮卓处方的年数来估计苯二氮卓的慢性使用情况(见表)5) ［18］．在一年内拥有超过12张处方的人也被排除在该分析之外，因为这可能预示着更严重的成瘾障碍。

3.结果

3．1.慢性疾病和精神药物处方

我们发现苯二氮卓类药物和抗抑郁药物的分类与处方之间存在明确的关系。服用其中一种慢性疾病药物的人更有可能收到苯二氮卓类药物和抗抑郁药的处方，而不是参照类药物。苯二氮卓类药物的差异比抗抑郁药物的差异更明显。我们发现，糖尿病患者的处方与参考类别的处方具有很大的可比性，而肺部和心血管疾病患者的处方处于参考类别和多病类别之间的中间位置。

在多病类别中的男性(与他们的参照组相比)比他们的女性同行有更大的机会获得苯二氮卓类药物的处方。抗抑郁药的处方也是如此。65岁以下有身体疾病的人相对(与他们的参照组相比)接受苯二氮卓类药物治疗的机会比老年人更大。这在多病人群中尤其明显，而在肺疾病人群中则不明显。与年龄较大的患者相比，所有年龄较轻的患者接受抗抑郁药物治疗的机会相对较大。对于肺型的人来说尤其如此。

３．２．苯二氮卓类和抗抑郁药的新处方

从2000年到2004年，首次开苯二氮卓类药物处方和抗抑郁药处方的人数分别超过总人口的25%和10%。肺疾病和多病类别的患者比其他类别的患者更有可能首次获得这些药物的处方(分别多8%和4%)。

多病组的男性(与他们的参照组相比)比女性接受苯二氮卓类药物和抗抑郁药物的机会更大。在年龄方面，我们发现小于65岁的人在多病和肺疾病分类中，与在这些分类中大于65岁的人相比，仅在抗抑郁药物的处方方面有一些提高。

3．3．苯二氮卓类药物的重复处方趋势

参考和糖尿病类别的人通常有最低的机会再次接受苯二氮卓处方，而多病类别的人有最高的风险。

4.讨论

我们的横断面和纵向分析显示，患者分类与苯二氮卓类和抗抑郁药处方数量之间存在明确的关联。无论是新处方还是重复处方都是如此。有生理慢性病处方的男性比女性接受了更多的精神药物治疗，65岁以下的人比65岁以上的人接受了更多的精神药物治疗，尽管从绝对值来看，女性接受的处方比男性多。就新处方而言，抗抑郁药尤其如此，但苯二氮卓类药物的处方则并非如此。慢性精神药物处方与分类几乎呈线性关系，多病类别中没有6-12份年度处方的人所占比例最低，而参考类别中所占比例最高。这些发现与LINH最近发表的数据很好地一致，LINH是荷兰77个全科实践网络的代表，显示有合并症的抑郁症患者比没有合并症的抑郁症患者更经常被开苯二氮卓类药物和抗抑郁药[19］．

我们的探索性分析可能存在一些缺陷。首先，我们使用了一个现有的数据库，而不是专门为本研究设计的。因此，我们只能进行探索，以发展假设，以进行进一步的检验。其次，我们使用了一种相当粗糙和间接的方法来评估身体疾病的存在。例如，我们不能排除糖尿病神经病变患者使用抗抑郁药治疗抑郁症以外的其他适应症。尽管有这种不准确，但我们发现的趋势似乎是一致的和稳健的，因此在有效性方面令人放心。此外，由于我们无法为其他慢性病选择有处方的人，糖尿病、心血管或肺部疾病的无处方类别可能包括其他慢性病患者，以及健康人。然而，考虑到这一类别中可能有大多数人没有任何慢性疾病，任何可能的偏差都被认为是可以忽略的，在最糟糕的情况下，会导致我们低估了所确定的相关性。我们还试图通过排除可能导致无效发现的部分人群来防止偏见。在任何情况下，我们所有关于类别之间差异的分析结果的一致性以及与其他研究结果的可比性都是令人放心的。 Secondly, we used rather crude age categories. A clearer distinction between younger and older people could have made the contrast between these two categories sharper. For this reason, we controlled for age differences within the two categories. Forth, we only used the data of patients with compulsory coverage under the Dutch state health insurance scheme, who tend to belong to the lower socioeconomic groups in society. It is well-known that prescription rates for people with relatively low socioeconomic status are higher than those for people at the highest socioeconomic levels.

考虑到这些潜在的缺陷，我们的研究结果让我们得出这样的结论:需要进一步调查和深入分析，以解释发现的关联，并进一步调查抑郁症的严重程度，以及药物治疗与心理治疗结合的程度，如英国和荷兰现有指南所推荐的。在阈下抑郁症患者中，“等待和观望”政策是首选，而行为干预作为非严重抑郁症和/或焦虑症患者的首选方法[7，8，20.］．提出这一建议的最重要的原因是，对于有轻度精神问题的患者，长期使用苯二氮卓类药物(在较小程度上也使用抗抑郁药)缺乏有效性。虽然抗抑郁药已被证明在非严重抑郁症患者中与心理策略一样有效，但后者似乎有更好的长期效果[21］．

患有慢性疾病的老年人似乎是一个特别被忽视的群体，因为他们的精神问题往往在初级护理中得不到充分诊断[11］．许多被认为有精神问题的人，被发现非常频繁地接受苯二氮卓类药物处方，疗程超过6个月。需要进一步的研究来阐明这种可能不符合现有指南的情况。他们是否太严格了，或者全科医生感到无助，因为这些患者有抑郁或情绪障碍的永久风险，也可能他们觉得心理问题只是正常的慢性疾病的原因处方苯二氮卓类最多六个星期已经成为指导方针的一部分,长期使用这些药物并不有用的甚至是有害的,因为它鼓励和被动的依赖。苯二氮卓类药物实际处方模式与指南差异的原因值得进一步探讨。

在荷兰，可能越来越多的人倾向于用药物来治疗严重的和不太严重的精神问题[3.］．另一方面，许多患者，特别是患有慢性身体疾病的患者，他们的精神问题仍然没有被发现。随着慢性身体疾病患者患病率的增加，可能值得进一步调查这一群体中现有的心理健康问题的治疗实践，特别是初级保健。这可能为提高精神卫生保健质量的可能性提供见解，并有助于改进为患有慢性身体疾病和精神问题的患者提供支持的准则。

作者的贡献

雅克Th。M. van Eijk和Paul E. M. muijrers共同发展了主要思想。范·艾克起草了论文。雅克Th。M. van Eijk和Hans Bosma分析了数据。所有的作者都评论了之前的所有草稿或对研究的设计做出了贡献。所有作者都同意定稿。雅克Th。范艾克先生是担保人。

致谢

作者要感谢Ton Beysens在药理学方面的宝贵评论，以及Alfons Schroten创建了一个可访问的数据库。

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