术前FDG-PET/CT是治疗厚(T4)黑色素瘤的重要工具

摘要

术前PET/CT (PET/CT)对薄/中厚黑色素瘤局部和远处转移的成活率低。本研究的目的是确定对T4黑色素瘤进行PET/CT检查是否有助于指导治疗和改变治疗计划。方法。回顾性队列研究216名在两所高等院校接受治疗的T4黑色素瘤患者。56名患者符合我们的入选标准（T4病变、PET/CT和无转移性疾病临床证据）。结果。56例(男32例，女24例)，肿瘤中位厚度6mm。PET/CT识别出12例区域性和4例转移性疾病。根据PET/CT检查结果，11%的患者改变了与黑色素瘤相关的治疗方案。60%的PET/CT为阴性，35%的病例为阴性;它确定了需要进一步评估的偶然发现。结论患有T4病变的患者，PET/CT改变治疗计划的时间占18%。由于发现转移性疾病，区域发现改变了11%的手术治疗计划，7%的病例改变了辅助治疗计划。另外20名患者有偶然发现，需要进一步检查。在这部分患者中，我们认为有一个不适用于PET/CT，应进行进一步研究以验证我们的发现。

1.介绍

皮肤恶性肿瘤是美国最常见的癌症之一，占每年诊断的所有癌症的一半以上[1]．皮肤黑素瘤约占每年诊断的所有皮肤癌的4%，但约占皮肤癌相关死亡的75%。2010年，美国新增黑色素瘤病例68130例，8700例患者死亡[2].发病率正在急剧上升。1973年至1998年间，美国白人男性侵袭性黑色素瘤的年龄调整发病率从大约每100000人中有4人增加到每100000人中有18人[3.]皮肤黑色素瘤的发病率继续急剧增加，男性的发病率高于其他任何恶性肿瘤，女性的发病率高于除肺癌以外的任何其他恶性肿瘤[4]．2000年出生在美国的人一生中患黑色素瘤的风险是男性41分之一，女性61分之一[3.]．

18-氟脱氧葡萄糖(¹⁸正电子发射断层扫描/计算机断层扫描(PET/CT)是一种有用的功能性成像方式，用于黑色素瘤的分期，并在评估治疗反应方面具有潜在的作用。Wahl等人[5]还有克恩[6研究表明，放射性标记的葡萄糖类似物在小鼠黑色素瘤和人类黑色素瘤异种移植中优先被吸收，这为FDG在黑色素瘤患者中的潜在应用提供了理论依据。

大量研究表明，PET/CT在没有局部或远处转移扩散临床证据的薄层和中层原发性皮肤黑色素瘤的初始分期中不起作用[7- - - - - -10]．其原因是大多数淋巴结转移灶体积小，且早期原发性黑素瘤患者淋巴结疾病患病率低[11]．PET/CT通常只能发现直径约8毫米的病变。Friedman和Wahl建议使用PET/CT来评估皮肤黑色素瘤患者，这些患者符合以下四种类型之一:(1)基于局部疾病程度的远处转移风险高的个体，(2)发现可疑远处转移的患者，(3)已知远处肿瘤沉积的个体，如果发现新的病灶或治疗后的病灶消退，仍将受益于定制治疗，(4)正在考虑积极药物治疗的全身性复发高风险患者[12]．我们研究的目的是确定术前对T4黑色素瘤进行PET/CT检查是否有助于指导治疗和改变治疗计划。

2.方法

一项回顾性队列研究是在两个三级转诊中心进行的，Fox Chase癌症中心和Thomas Jefferson大学医院。机构审查委员会已获得两所机构的批准。纳入标准如下:根据AJCC分期系统，组织病理学诊断为原发性皮肤黑色素瘤，病变为T4(肿瘤厚度大于4mm) [13，这些患者术前进行了PET/CT检查，作为分期检查的一部分，且没有局部或远处转移性疾病的临床证据。我们确定了216例在2003年1月至2009年1月期间接受治疗的T4黑色素瘤患者。56例患者符合我们的入选标准，术前PET/CT显示T4病变，且无区域或远处转移性疾病的临床证据。我们回顾了医疗记录，分析了患者的人口特征、原发肿瘤的特征以及PET/CT研究的发现。任何由于分期PET/CT结果而导致的与术前计划的偏差(手术程序的改变，附加的偶然发现的检查，或与内科或放射肿瘤学家的额外会诊)都被认为是治疗计划的改变。局部疾病和转移性疾病的PET/CT真阳性是通过最终病理标本和转移性疾病检查(超声引导或CT引导的转移灶活检)中恶性疾病的存在来确定的。

两家机构的PET/CT扫描均按照以下标准方案进行:所有患者在研究前均要求禁食至少4小时。在测量血糖水平并确认其低于200后，患者被静脉注射约15 mCi的¹⁸F-FDG为标准剂量。延迟1 - 2小时后，患者排空，使用GE Discovery LS PET/CT扫描仪或Siemens Biograph 16 PET/CT扫描仪从头部顶点向下至足部进行PET/CT扫描，以覆盖整个皮肤表面。在正常呼吸时以螺旋模式获取CT图像，并用于与PET图像配准和应用衰减校正。

Discovery LS (2003 - 10/2010) CT扫描采集参数为140 kVp, 90 mA，每次旋转0.8 s，层厚5 mm, 0.75节距，间隔4.25 mm。PET和CT图像的视场直径为50 cm。在二维模式下，单片重叠的每个床位获得6或7分钟的PET扫描，并使用有序子集期望最大化(OSEM)算法重构，该算法包含28个子集，使用制造商提供的软件进行2次迭代。PET系统在1 cm半径下具有4.7 mm的全宽半最大值(FWHM)，在10 cm半径下具有5.2 mm的二维跨轴分辨率。

对于Siemens Biograph(2010年10月至今)，使用CareDose4D获取CT扫描，获取参数如下:130 kVp，参考mAs 100，每旋转0.6 s, 5 mm切片厚度，俯仰角1.0,70 cm直径视场。在16层重叠的3D模式下，每个床位获得2 - 3分钟的PET扫描，使用TrueX算法进行重建，包含21个子集和2次迭代，使用制造商提供的软件进行63 cm直径视场。PET系统在1 cm半径下的二维跨轴分辨率为4.4 mm半宽，在10 cm半径下为4.6 mm。

PET重建包括对随机和散射的校正。在低剂量CT的基础上进行衰减校正，减少患者的辐射暴露。所有图像都根据体重、给剂量和放射性衰变进行校正，并在GE扫描仪的eNTEGRA或Xeleris工作站或西门子扫描仪的多通道工作场所显示，初始标准摄取值(SUV)灰度为0(白色)至5(黑色)。

检查PET扫描以确定异常的长度，SUV值为2.5，以描述肿瘤的范围。肿瘤体积内的最大SUV也由制造商内置计算机算法确定。

SUV价值在两个扫描仪之间具有可比性，交叉校准由制造商培训的现场工程师和我们的内部医学物理学家。在从通用电气到西门子扫描器的过渡期间，对这两个系统进行了许多研究。

3.结果

56例患者中，男性32例(57%)，女性24例(43%)。本研究患者的平均年龄为67岁(26 ~ 89岁)，肿瘤中位厚度为6mm (4.1 ~ 40mm)。61%的病例确诊为肿瘤溃疡()及卫星病占25% ()的情况。50%的黑色素瘤位于四肢()， 29%在后备箱()， 21%在头部和颈部()(表1)．

术前PET/CT检查发现12例(21%)有局部疾病，4例(7%)有转移性疾病(图)1，2和3.)．术前PET/CT改变治疗方案的比例为18%。在我们的病例中，11%的局部发现改变了手术治疗方案，7%的病例由于发现转移性疾病而加入了全身化疗(替莫唑胺)(见表)2)．6名患者(11%)由于术前PET/CT表现直接进行治疗性淋巴结清扫，从而无需前哨淋巴结活检(SLNB)。在所有6例,执行治疗淋巴结解剖的原因而不是SLNB原发性黑色素瘤的深度,淋巴结病,临床发现和PET / CT的狂热的淋巴结(6号病人没有接受SLNB做临床明显的疾病在腹股沟区)。基于术前PET/CT检查发现的转移性疾病，4名患者被提交到多学科肿瘤委员会讨论全身化疗和被纳入临床试验的可能性。三号病人在手术台上2肝转移性疾病患者接受手术干预，右侧腋窝清扫以减轻肿块和姑息，但不是为了治疗目的。

PET/CT呈阴性60%()， 35% ()，它确定了需要进一步评估的偶然发现(纵隔淋巴结病、肺、结肠和甲状腺病变)。3例术前PET/CT阳性发现的患者被发现是与黑色素瘤无关的意外发现，这是20例被报道有意外发现的患者的一部分。PET/CT诊断局部转移性疾病的敏感性和特异性分别为40%和90%。诊断远处转移性疾病的敏感性和特异性分别为100%和94%3.)．识别局部和转移性疾病的综合敏感性和特异性分别为45%和88%3.)．PET/CT诊断局部转移性疾病的阳性预测值(PPV)为86%，阴性预测值(NPV)为50%。表4，5和6显示2×2表格，用于计算敏感性和特异性之前的位置。PET/CT诊断远处转移瘤的阳性预测值(PPV)为57%，阴性预测值(NPV)为100%。PET/CT诊断局部和转移性疾病的联合阳性预测值(PPV)和阴性预测值(NPV)分别为82%和55%。在23例(48%)SLNB阳性患者中，6例(26%)PET/CT显示avid淋巴结。

4.讨论

黑色素瘤患者的分期是导致制定适当管理的事件顺序中的关键步骤。多项研究表明，在没有提示远处疾病的体征或症状的情况下，PET/CT在薄和中厚黑色素瘤的初始分期中不起作用[11，13，14]．第一个文章表明PET / CT的暂存区域节点并不敏感皮肤的黑色素瘤患者来自一个前瞻性的试验包含70名原发性黑色素瘤患者(> 1.0毫米厚度)和四个复发性黑色素瘤患者进行了PET / CT和前哨淋巴结(SLN)活检。活检结果被用作区域淋巴结转移的金标准。PET/CT扫描发现2例真阳性，71例真阴性，0例假阳性，16例假阴性，敏感性为11%，特异性为100%。在这项研究中，Wagner等人得出结论，PET/CT是黑色素瘤患者隐匿性区域淋巴结转移的不敏感指标，因为该人群肿瘤体积极小[11].在另一项研究中，Belhocine等人[15显示6例临床局限性疾病患者组织学阳性的SLN中，PET/CT仅在一个SLN中发现一个大于1厘米的转移灶[16]．Acland等人发现，在50例接受SLN活检的黑色素瘤患者中，病理厚度大于1mm或浸润淋巴的黑色素瘤，PET/CT未能识别所有14例阳性SLN [17]．另一项使用PET/CT分期的609例患者的研究(从多个研究中汇集)，38例患者(6%)在原发部位或区域淋巴结外有异常摄取，但只有1例患者有真正的黑色素瘤转移[16]．

在我们对T4黑色素瘤的研究中，12例(21%)患者有区域转移性疾病，4例(7%)患者有远处转移性疾病，术前PET/CT确诊。术前PET/CT对局部[8，9，11，18- - - - - -21]及远处转移[18- - - - - -22]对于薄的和中等厚度的黑色素瘤是低的。我们机构之前的一项研究回顾了83例接受SLN活检的中厚黑色素瘤患者，其中45%术前进行了PET/CT检查。本研究中仅有2例SLNB阳性患者术前PET/CT检查发现有avid淋巴结(见表)7)．这项研究不支持常规使用PET/CT治疗因黑色素瘤接受SLNB的患者[23]．我们的研究表明，PET/CT识别局部转移性疾病的敏感性和特异性分别为40%和90%。在文献中，PET/CT识别局部转移性疾病的敏感性和特异性分别为8% - 100%和84% - 100% [8，9，11，17，24- - - - - -26]。与最近的研究相比，20世纪90年代进行的研究具有更好的敏感性，这可能是由于早期研究中报告的病例数量较少，以及可能的选择/包含偏倚。文献中PET/CT识别远处转移性疾病的敏感性和特异性在78%到100%之间分别为22%至87%[18- - - - - -22]．在我们的研究中，鉴别远处转移性疾病的敏感性和特异性分别为100%和94%。PET/CT的发现确实提供了重要的信息，导致了原始治疗方案的修改，并发现了20例需要进一步评估的偶然发现。

必须考虑本研究的一些局限性。本研究代表了对来自两所三级学院的患者队列的回顾性分析，并且选择偏倚的可能性始终存在。此外，由于样本量小，我们无法就PET/CT对患者的初始评估的潜在益处得出明确结论皮肤黑色素瘤。

我们的研究表明，厚黑色素瘤患者可以从术前PET/CT检查中获益。我们患者的治疗计划有18%的时间被修改。在这类患者中，术前PET/CT应作为分期检查的一部分，并应进行进一步的研究来验证我们的发现。

经济利益

所有作者都审阅了手稿，没有财务利益披露。

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