经皮椎弓根后凸成形术加或不加椎弓根螺钉固定治疗骨质疏松性胸腰椎骨折的比较：一项回顾性研究

摘要

背景．随着人口的老龄化趋势，骨质疏松性胸腰椎压缩性骨折已成为一个巨大的社会负担。本研究旨在比较经皮后凸成形术伴或不伴椎弓根螺钉固定治疗骨质疏松性胸腰椎骨折的临床和影像学结果。假设．经皮后凸成形术伴椎弓根螺钉固定与经皮后凸成形术在临床效果上存在差异。方法．本回顾性研究纳入2015年10月至2017年10月宁波第六医院经皮后凸成形术伴或不伴椎弓根螺钉固定的87例患者，随访2年。40例患者接受经皮椎弓根螺钉固定后凸成形术(PKPF组)，47例患者仅接受经皮椎弓根螺钉固定后凸成形术(PKP组)。采用视觉模拟评分(VAS)、Oswestry功能障碍指数(ODI)、Cobb角(CA)和前椎高度率(AVHr)测量患者的预后。术后并发症包括背部疼痛、再骨折和固定失败从病历中收集。结果．两组患者的基线特征及术前资料无显著差异( )但与PKP组相比，PKPF组在12个月和24个月随访时VAS、ODI、CA和AVHr的改善明显更好。PKP组有23例（48.9%）患者出现并发症，而PKPF组只有5例（12.5%）患者出现并发症，包括2例术后背痛和1例固定失败( )．结论．在骨质疏松性胸腰椎骨折患者中，PKPF比PKP获得更长的矫正时间和更好的VAS、ODI和CA改善。

1.背景

骨质疏松症椎体压缩骨折(OVCF)是随着人口老龄化而流行的。每年约有140万例新发病例，由于严重的背痛，患者无法进行日常活动，成为巨大的社会、健康和经济负担[1］.在过去的几十年里，经皮后凸成形术(percutaneous kyphoplasty, PKP)被广泛应用于骨质疏松症和椎体压缩性骨折的治疗，因为它是一种微创手术，在短期预后方面获得了许多好处，包括减轻疼痛、缩短住院时间和恢复椎体高度[2］.Hu等报道91例骨质疏松性椎体压缩性骨折患者经皮球囊后凸成形术后，VAS、Cobb角(CA)、AVHr等指标均较术前明显改善( )[三］.

然而，一些研究人员发现PKP的缺点包括脊柱后凸、再骨折、背痛、感染和邻近椎体骨折[4]Li等人报告，230名采用双侧入路接受PKP治疗的患者中有30名在随访期间复发，可能的原因是骨密度低和注射水泥量低[5]为了减少OVCF术后并发症，椎弓根螺钉固定结合经皮后凸成形术（PKPF）是主流，因为PKPF可以减少椎体再骨折、相邻椎体骨折和后凸畸形[6］.Korovessis等人回顾性收集了36例经皮短内固定加后凸成形术的患者的临床和影像学资料，并证明这种手术方法显著减少了脊柱畸形和疼痛，且并发症少[7，而经皮后凸成形术联合或不联合椎弓根螺钉固定治疗单节段骨质疏松椎体压缩性骨折的随访无比较。我们目前的研究目的是比较骨质疏松椎体压缩骨折患者接受后凸成形术和不使用椎弓根螺钉固定的临床结果和并发症。

2.患者和方法

本研究为回顾性研究，数据均来自宁波市第六医院。所有入组病例均符合以下纳入标准:(1)患者 岁，无外伤史，既往腰椎骨折或胸腰椎手术史；（2）MRI和CT扫描诊断为T11-L2单节段胸腰椎骨质疏松性椎体压缩骨折（定义为椎体高度） )[8];(3)骨密度小于-2.5标准差(SD)的正常值。排除标准如下:(1)椎弓根或椎体后壁不完整;(二)两节以上椎骨骨折、病理性骨折或者其他可能影响临床结局的疾病，包括严重的心血管疾病、精神障碍、尿毒症等;(3)随访数据不完整。选取2015年10月至2017年10月在宁波市第六医院接受经皮后凸成形术伴或不伴椎弓根螺钉固定并随访2年的87例合格患者进行分析。其中经皮后凸成形术47例(PKP组)，经皮后凸成形术椎弓根螺钉固定40例(PKPF组)，见图1．从医疗记录中收集了临床结果、放射学和人口学数据，两组在康复方案上没有差异。在收集数据之前获得机构伦理批准。所有患者在入院时均签署知情同意书，以匿名参与研究。

2.1.手术程序

PKP组所有手术均在局麻下俯卧位进行;然后通过c臂透视定位骨折椎体。导管通过双侧椎弓根经皮置入椎体，可放置两个充气气球。通过术中x线确定套管的位置。然后，将膨胀的气球压实周围的骨小梁，形成一个封闭的腔体，填充PK和PMMA骨水泥。

PKPF组均行气管内麻醉。手术过程在双平面透视和连续神经监测下进行监测。如上所述，用PK和PMMA骨水泥对骨折椎体进行增强。每根椎弓根上、下相邻椎体放置4根靶向空心针，所有附加器械均采用克氏针排列，克氏针穿过每根空心针。然后，将多轴空心椎弓根螺钉(Sanyou, Shanghaisanyou, China)通过延长套筒插入受伤椎体上下相邻椎弓根。最后，通过最小的刺伤放置两根合适的长度和预弯曲棒，并通过c臂透视控制位置(图)2)．两组患者均保留支具3个月，口服非甾体抗炎药物，确诊骨质疏松后均口服阿仑膦酸钠抗骨质疏松。

2．2．结果评估

临床结果包括VAS和Oswestry残疾指数（ODI）。VAS（从0，无疼痛，到10，最严重疼痛）用于测量术前入院和每次随访时的背痛[9］.由10个问题组成的ODI评分用于评估功能能力，提示预后较差，百分比较高[10]ODI评分是下腰痛患者高重复性和可靠测量的主要方法。

术后立即使用前后位和侧位X光片评估受伤椎体的复位、骨水泥分布和器械位置。在术前入院和每次随访时，在侧位腰椎X光片下测量CA和AVHr，用于评估胸腰椎对中[11，所有数据均由两位放射科医生测量。手术椎体再萎陷的定义是:与术后立即侧位x线片相比，椎体高度下降≥4mm [12］.并发症包括伤口感染、术后后凸、再骨折和器械失效由两位独立的骨科医生收集病历。

２．３．统计数据

连续数据显示为 ．基线特征采用测试或独立 -使用配对分析法分析各组术前和术后随访的结果 -测试，和独立 -在术前和每次随访时采用检验比较两组的差异。使用SPSS for Windows version 22 (SPSS Inc.， Chicago, USA)进行统计分析。采用生存分析比较两组并发症。小动物——一张长有值小于0.05被认为有统计学意义。

3.结果

本回顾性研究共纳入87例两种手术治疗的OVCF患者，其中PKP 47例，PKPF 40例。两组患者的基线特征无显著差异( ），如年龄、性别、体重指数、骨折程度等1)，而PKP组的住院时间明显短于PKPF组( vs。 , )．

至于临床结果(表2)，与PKP组相比，PKPF组手术时间明显延长，手术失血量明显增加( 毫升, 分钟vs。 毫升, 最小值分别 两个)。与PKP组相比，PKPF组在1个月和6个月随访时VAS明显降低( ），而在12个月和24个月的随访中，两组之间没有显著差异( )．两组在1、6和12个月随访时ODI均有显著改善( ），在12个月和24个月的随访中，PKPF组的ODI显著改善( 和 vs。 和 ,分别 两个)。

所有患者术前入院及每次随访均采用x线及CT扫描，分析CA、AVHr等影像学参数(表1)三)．与术前入院相比，两组患者AVHr均在1个月随访时获得满意恢复( ），而PKP组12个月随访时AVHr显著降低( vs。 , )．在每次随访中，PKPF组的AVHr明显高于PKP组( ），PKPF组比PKP组的改善维持时间更长。至于CA，两组患者术后恢复均令人满意( 和 vs。 和 , ），在每次随访中，PKPF组的恢复明显好于PKP组。PKPF组每次随访CA无显著差异。然而，PKP组的CA在随访6个月时显著高于随访1个月时( vs。 , )．

PKP组共有23例(48.9%)患者出现并发症，包括骨水泥渗漏( ），骨折椎体复位( ），因再骨折而再次手术( ），PKPF组包括骨水泥渗漏在内的并发症明显减少( ），伤口感染( ），及在最后一次随访时复发( , )．生存分析（图1）三)显示手术方式是影响骨质疏松性胸腰椎压缩性骨折的独立因素( )．与PKP相比，接受PKPF的患者并发症风险更低， (95% ci: 2.812~ 21.298)。

4.讨论

骨质疏松性椎体骨折在老龄化社会的发病率呈上升趋势，造成了相当大的社会经济负担，降低了患者的生活质量。许多患者可能患有后凸畸形和其他并发症，包括肺炎和血栓形成，而没有适当的治疗[13]。最常用的手术是PKP，与术前入院时相比，每次随访时VAS、ODI和局部CA均取得了令人满意的结果( )[14］.但随着临床病例的积累和随访时间的延长，出现了骨水泥渗漏、复发、感染、甚至再骨折等缺点[15,16］.Wei等报道1例(5%)PKP术后相邻椎体骨折[17]， Wang等发现经PKP治疗的79例(38.9%)患者在随访中出现复发[18］.

为了减少并发症并维持对椎体的更强支持，Pingel等人开发了PKPF治疗OVCF [19]Wu等人报道，共有36例骨质疏松性单节段椎体骨折患者接受了经皮后凸成形术联合后路椎弓根钉棒固定术。与术前相比，所有患者的VAS均显著恢复我已经入院，在最后一次随访之前没有任何回忆[20.］.同样，Elmasry等人报道了一项比较带或不带椎弓根螺钉的经皮后凸成形术的有限元研究，发现PKP比PKPF有更大的活动范围(ROM)，但PKPF对椎体有更高水平的支持[21］.

在本研究中，随访时PKPF组VAS、ODI、AVHr、CA均较PKP组明显改善。尽管两组患者的椎体高度、CA和VAS与术前数据相比均有显著改善，但PKPF治疗的患者的改善明显优于PKP治疗的患者[22].至于放射学结果，与术前情况相比，所有患者在1个月随访时均恢复正常，但在6个月随访时，接受PKP治疗的患者的AVHr结果明显比1个月时差。相反，在每次随访中，PKPF组的AVHr和CA的改善明显优于PKP组，且矫正时间更长。Li等人报告了相同的结果，即接受PKP治疗的50例OVCF患者的VAS、ODI、椎体高度和后凸角均得到了初步改善，但在最后的随访中，椎体高度和后凸角的矫正率显著下降，VAS评分和ODI显示出相似的模式[23］.可能的原因可能是PKP最初可以恢复椎体高度和局部后凸，但随后由于椎内裂导致高度损失[24]及骨质疏松症[25］.椎内裂区包括坏死的松质骨、透明软骨和骨折的骨痂，这些通常与缺血性坏死有关[26］.这可能会导致椎体不稳、背痛和复发，因此患者在没有椎弓根螺钉固定提供有力支撑的情况下，可能会出现椎体高度下降、CA和背痛复发。

其他研究也记录了类似的结果。Lee等人报告31例OVCF患者接受了PKP治疗，在早期随访期间，所有患者的临床和放射学检查结果均取得了显著的术后改善，但26例（78.8%）出现椎体骨水泥渗漏，5例（15.2%）复发，6例（18.2%）再骨折[27]尽管再骨折的原因仍有争议，但许多研究报告可能的原因可能是水泥漏入椎间盘[28,29］.

尽管有许多关于两种手术方法比较的研究，但本研究首次表明，与PKP相比，OVCF患者术后1年，PKPF可以实现更长的矫正期和更强的椎体支持。其次，所有病例均由我院一位经验丰富的脊柱外科医生以相同的方案进行治疗；因此，该程序具有高度一致性和可比性。一些局限性包括回顾性研究设计，病例数量相对较少，且未考虑患者是否使用过抗骨质疏松药物[30.–33］.

总之，与PKP相比，PKPF治疗骨质疏松性胸腰椎骨折不仅可以获得良好的疗效，而且可以维持更长的矫正时间和更强的椎体支持。然而，仍需要更多的随机对照试验来证实这些发现。

数据可用性

可以通过向通信作者提出请求获得数据。

利益冲突

作者声明他们没有利益冲突。

作者的贡献

共同第一作者是英季冲。

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