st段抬高型心肌梗死患者外周动脉病变的预后价值

摘要

假设．评价st段抬高型心肌梗死(STEMI)患者颅外动脉(ECA)和下肢动脉(LEA)血流动力学无显著性狭窄的临床和预后作用。患者和方法．研究样本包括423名连续入住克麦罗沃心脏病中心的STEMI患者。结果．多血管疾病(PVD)的患病率为95%，其定义为颈总动脉内膜-中膜厚度(IMT)增加或ECA或LEA狭窄。ECA或LEA患者中，血管管腔闭塞小于30%的狭窄患者病死率为5.7%，而血管管腔闭塞大于30%的狭窄患者病死率为15.1% (，)．使用GRACE评分模型，以及其他因素(充血性心力衰竭、PVD、既往卒中和吸烟状态)的确定，我们开发了一种改进的模型(KemScore)，用于12个月期间的死亡风险分层。我们模型的AUC (KemScore)值为0.83 (95% CI = 0.76-0.90)，显著高于GRACE初始评分值0.71 (95% CI = 0.63-0.79)。

1.介绍

准确的风险分层在急慢性冠心病患者的管理中起着非常重要的作用。然而，目前确定急性冠状动脉综合征患者潜在不良结局的预测模型没有考虑冠状动脉病变[1- - - - - -3.］.众所周知，动脉粥样硬化是影响多个动脉(冠状动脉、颅外动脉和下肢动脉)的全身性病理过程。目前该领域的研究大多集中在受累区域动脉粥样硬化的局部表现，由于缺乏适当的诊断评估方法，相关血管区域的病变很大程度上不被注意。冠状动脉狭窄和大脑动脉狭窄在临床上可能分别表现为急性心血管事件或中风，而其他血管病变似乎是潜伏的，在某些情况下可能导致致命的并发症。对于合并冠心病的亚临床动脉粥样硬化患者，治疗方法的选择是至关重要的，因为许多这些情况的特点是无非冠状动脉血流动力学显著病变。多血管疾病(PVD)患者的风险很高，由于动脉病变的特点，需要特殊的治疗方法[4]本研究评估了ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者颅外动脉和下肢动脉血流动力学不显著狭窄的临床和预后作用。我们试图通过添加额外的危险因素，开发一种提高GRACE风险评分预测值的方法。

2.材料和方法

2．1．研究设计

研究样本包括423名俄罗斯st段抬高型心肌梗死(STEMI)患者，这些患者于2009年连续入住克麦罗沃心脏病中心。所有患者均为克麦罗沃市居民。遵照欧洲心脏病学会的建议[5]，本研究的纳入标准是在发病后24小时内诊断STEMI。年龄在18岁以下和经皮冠状动脉介入治疗或冠状动脉搭桥术后心肌梗死是排除标准。

2．2．研究方案细节

本研究经当地伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。记录主诉、既往病史、临床检查结果、心电图数据、心脏特异酶水平、全身血流动力学值和超声心动图数据。彩色双筛查的颅外动脉(ECA)和下肢动脉(LEA)进行5 - 7天的住院病人使用心血管超声系统生动的7个维度(美国通用电气(General Electric) 5.7 MHz线性阵列换能器(ECA), 2.5 3兆赫弧形阵列换能器,5 MHz线性阵列传感器(用于LEA)。评估动脉狭窄程度方案和多普勒成像（显示狭窄区的局部血流动力学）。在ECA筛查期间，从两侧观察颈总动脉和颈内动脉以及椎动脉和锁骨下动脉；在LEA筛查期间，从两侧观察股总动脉和股深动脉以及腘动脉、胫前动脉和胫后动脉。在自动模式下测量颈总动脉内膜-中层厚度（IMT）（最大值为1 mm被认为是正常的）。使用Cockcroft-Gault方程计算肌酐清除率：CCr=（（140− 年龄）×质量（单位为千克）×女性为[0.85]/（72×血清肌酐（单位为毫克/分升））。入院后和出院前，还对血红蛋白、总胆固醇、葡萄糖和纤维蛋白原水平进行了评估。最好的心肌再灌注方法是以最短的时间定义的，包括经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和全身溶栓治疗（TLT）。出现技术问题时，或冠状动脉解剖复杂的患者，或TLT或PCI禁忌症患者，未进行心肌血运重建。患者的临床特征如表1所示1．所有患者均接受标准治疗，包括未分离肝素、阿司匹林、氯吡格雷、血管紧张素转换酶抑制剂、β受体阻滞剂和他汀类药物。157例(37.12%)未进行再灌注;53例(12.53%)患者接受溶栓治疗，213例(50.35%)患者接受PCI治疗。他汀类药物、氯吡格雷、阿司匹林、血管紧张素转换酶抑制剂和β受体阻滞剂也在出院后开出。此外，还给病人开了硝酸盐、钙通道阻滞剂和利尿剂。住院期间死亡7例(1.65%)。住院期间没有进行冠状动脉搭桥手术。397例患者(95.43%的初次出院患者)在12个月随访期间确定了疾病转归，记录了39例死亡转归(其中35例是由于心血管原因;在其他情况下，没有说明原因)。

2．3.统计分析

使用IBM SPSS Statistic 19.0.0 (IBM Company, USA)进行统计分析。我们计算了百分比比率，均值和均值的95%置信区间。独立组间差异分析采用Pearson卡方检验。应用Cox比例风险生存回归确定致命结局的独立预测因子。考虑卡方检验值和roc曲线下面积(AUC) (C统计量)。在多变量分析过程中没有丢失的数据。比较组的差异被认为具有统计学意义值小于0.05。

3.结果

3.1. PVD的临床意义及发生率

PVD的患病率相当高(94.80%)，其定义为内膜-中膜厚度(IMT)增加或不同程度的狭窄。29.55%的患者表现为狭窄并阻断50%以上的血管腔，17.73%的患者表现为狭窄并阻断30%-50%的血管腔，44.52%的患者表现为血管管腔闭塞小于30%或IMT增加的狭窄。分层的病人分组显示,大部分患者(52.38%)在3动脉病变领土(冠状动脉、ECA和LEA), 46.37%的患者冠心病的病变在ECA,只有1.25%的患者冠状动脉动脉粥样硬化的表现加上LEA病变。

大动脉严重狭窄在老年患者中更为常见，与心绞痛、充血性心力衰竭、既往心肌梗死和中风的发生率增加有关。急性心衰(Killip II-IV)、肾功能不全、左心室收缩功能不全、多血管冠心病和罕见的高糜低血量在纳入的PVD患者中登记(表)2)．因此，发现STEMI患者存在PVD与更严重的临床状态相关。这一事实也增加了确定病理机制的价值，这可能有助于评估预后。

3．2.PVD的预后价值

计算所有患者出院前的GRACE评分。根据评分分为低危组(27-99分)167人(39.48%)，平均危组(100-127分)140人(33.10%)，高危组(128-263分)116人(27.42%)。按GRACE评分危险人群分布(，)．

超过30%的ECA和LEA管腔狭窄与1年随访期内的高死亡率显著相关(，)．此外，无PVD的患者()与ECA和LEA狭窄且狭窄小于血管腔30%的患者相比，没有致命的结果(病死率5.70%)。血管管腔闭塞30%-50%的狭窄患者()的死亡率为10.96%，而血管管腔狭窄超过50%的患者死亡率为10.96% (病死率17.70%)。在一年随访期内，三个血管区域(冠状动脉、ECA和LEA)均有病变的患者与只在两个血管区域(冠状动脉、ECA)有病变的患者的死亡结局发生率无统计学差异。

Kaplan-Meier曲线显示了外周动脉疾病严重程度不同的12个月生存率，如图所示1．根据这些数据，非冠状动脉狭窄且血管管腔闭塞超过30%的患者的死亡风险高于其他组，并在随访12个月前稳步上升。

3．3.多重分析结果与预测模型构建

我们试图修改GRACE评分模型，以便将我们的结果应用于临床实践。为了实现这一目标，我们进行了Cox比例风险生存回归分析，逐步选择独立的死亡危险因素。传统的危险因素（充血性心力衰竭、既往中风、吸烟状况和GRACE评分）和新的危险因素，严重程度不同的PVD，从各种参数中选择（表1）3.)．我们得到的风险分层模型包含了表中所示的所有因素3.被命名为肯姆斯科。价值模型为76.93.通过比较AUC，对新模型（KemScore）和GRACE评分模型的预后值进行比较分析（图2)．

GRACE评分模型的AUC值为0.71 (95% CI = 0.63-0.79)，而KemScore模型的AUC值为0.83 (95% CI = 0.76-0.90)。因此，在GRACE评分模型中加入一个新的因素可以在心肌梗死后一年内实现更准确的风险分层。上述危险因素评分系统的设计是为了便于临床应用(表)4).根据每个因素对死亡风险的影响，为每个因素分配了一个分值。根据一年内的得分，心肌梗死后的病死率如图所示3.．

4.讨论

目前，由于不同的诊断方法和研究纳入标准，对多支动脉粥样硬化的发病率没有共识。根据文献，PVD的发病率差异很大，从13.5%[6]至94%[7］.一些作者仅评估了缺血性血管事件的临床表现[8，9]，而其他作者则使用血管造影方法进行诊断[6，10]，还有一些人关注踝肱指数[11或超声波[7，12评价方法。此外，通过分析受试者的年龄、性别和缺血性心脏病形式(从稳定型心绞痛到伴有st段抬高的急性心肌梗死)，可以解释具有不同心血管风险程度的患者中广泛的PVD发生率。然而,很明显,患者在门诊检查将特征具有相对较低的心血管风险,以及确定周围性血管疾病发病率大大复杂而住院的患者由于各种心血管事件,因此,心血管疾病的风险也会更高。ECA或LEA狭窄的检测和IMT的增加是本研究诊断PVD的基本标准，其患病率为95%。

毫无疑问，出现PVD的病例决定了患者的高危状态。然而，由于周围动脉病变的诊断方法不同，目前还无法确定这种特殊情况对风险分层方案的确切贡献。一些已发表的研究也表明，PVD患者是高危人群。Ferreira-González等[4]的研究表明，与症状性外周动脉病变相关的急性冠状动脉综合征患者既往有心肌梗死、充血性心力衰竭、高血压、高胆固醇血症、糖尿病、吸烟阳性和较高的Killip级别，与没有此类病变的个体相比，冠状动脉多血管粥样硬化更常见，正如Spencer等人所证实的[6]和Van Kuijk等人[13］.在本研究中，PVD也与出现冠心病的不良危险因素的较高频率相关。

根据Spencer等人的研究[6]，随访12个月，急性心肌梗死和外周动脉疾病(PAD)患者病死率高。与无PAD患者相比，PAD患者出院后1年的死亡风险显著增加(校正OR 2.00, 95% CI = 1.58-2.52) [6］.在CAFES-CAVE前瞻性研究中[14]，共涉及无心血管疾病临床表现且发病风险低的患者13221例。根据颅外动脉及下肢动脉超声检查结果分为四组。组1动脉未见病变，组2 IMT高，组3斑块无管腔狭窄，组4斑块有管腔狭窄。在这四组中，经过几年的随访，不良事件的发生率分别为0.1%、8.6%、39.3%和81.1%。作者认为高IMT与低心血管事件风险相关，无管腔狭窄的斑块与中度风险相关，有管腔狭窄的斑块与高风险相关。在我们的研究中，STEMI患者，即使是非冠状动脉起源的血流动力学不显著的狭窄，在随访12个月后，与无PVD的STEMI患者相比，结果明显更差。

过去的文献表明，GRACE评分在评估急性冠状动脉综合征6个月和12个月后的预后方面同样有效[15］.e Araújo Gonçalves等[15]研究了460名因急性冠脉综合征（ACS）入院的连续患者。GRACE获得了1年时死亡或心肌梗死的最佳预测准确性（AUC:0.72（95%CI=0.67–0.76））[15］.这也得到了本研究的证实。GRACE评分在随访6个月和12个月时的预后评估能力AUC分别为0.73 (95% CI = 0.64-0.82)和0.71 (95% CI = 0.63-0.79)。在Abu-Assi等人的研究中[16在1183例西班牙患者中，GRACE评分预测值明显较高，曲线下面积(AUC)为0.90 (95% CI = 0.83-0.98)。然而，在Lev等人的研究中[3.在974例以色列患者中，这个值要低得多(AUC为0.50 (95% CI = 0.47-0.54))。这些例子说明了现有GRACE评分模型在适用性上的局限性，以及增加新参数对模型进行改进的必要性。因此，本研究提出通过将多血管疾病的严重程度作为GRACE风险评分的附加风险因素，提高当前模型预测预后的能力。这一因素不仅可以反映多种心血管危险因素，还可以反映亚临床炎症的严重程度。这是很重要的，因为这种亚临床炎症可能导致动脉粥样硬化的进展和血流动力学无关的动脉粥样硬化斑块的不稳定，导致新的血管事件的发展。

不幸的是，我们的研究有几个局限性。首先，样本量不大;其次，我们没有评估重分类和其他终点，如非致死性心肌梗死、中风等。

5.总结

外周动脉狭窄程度不显著的多血管疾病不仅决定心肌梗死患者存在多种心血管疾病危险因素，而且似乎是不良(致命)心血管结局的独立预测因素。因此，在风险分层中应考虑该因素。

利益冲突

作者声明他们没有利益冲突。

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