DM 疾病标记 1875 - 8630 0278 - 0240 Hindawi出版公司 487807年 10.1155 / 2013/487807 487807年 研究文章 外周动脉疾病患者的预后价值的st段抬高心肌梗死 Barbarash 奥尔加L。 1、2 Zykov 米哈伊尔·V。 1、2 Pecherina 塔玛拉·B。 1、2 Kashtalap 瓦西里•V。 1、2 Barbarash 列昂尼德•S。 3 Kutikhin 安东G。 4 Blanco-Vaca 旧金山 1 复杂的问题下的心血管疾病研究所俄罗斯医学科学院西伯利亚分支 Sosnovy Bulvar 6 克麦罗沃650002 俄罗斯 russmed.ru 2 心脏病和心血管手术 克麦罗沃州医学学院 Sosnovy Bulvar 6 克麦罗沃650002 俄罗斯 kemsma.ru 3 克麦罗沃心脏病学的中心 Sosnovy Bulvar 6 克麦罗沃650002 俄罗斯 4 部门的流行病学 克麦罗沃州医学学院 Voroshilova街22号 克麦罗沃650002 俄罗斯 kemsma.ru 2013年 14 12 2013年 35 6 877年 882年 28 08年 2013年 10 11 2013年 18 11 2013年 2013年 版权©2013奥尔加l . Barbarash et al。 这是一个开放的文章在知识共享归属许可下发布的,它允许无限制的使用,分布和繁殖在任何媒介,提供最初的工作是正确的引用。

假设。评估的临床和预后作用haemodynamically微不足道的颅外动脉狭窄(ECA)和下肢动脉(LEA) st段抬高心肌梗死患者中肝素)。 患者和方法。研究样本包括423名STEMI患者连续承认克麦罗沃心脏病学的中心。 结果。polyvascular疾病的患病率(PVD)所定义的增加颈总动脉的内膜-中膜厚度(IMT)或狭窄的ECA LEA是95%。在ECA或LEA患者病死率的狭窄与闭塞的不到30%的血管腔是5.7%,而病死率狭窄与闭塞的患者中30%以上的血管腔为15.1% ( χ 2 = 13.68 , P = 0.003 )。使用恩典评分模型,连同其他因素的确定(充血性心力衰竭、PVD、中风之前,和吸烟状况),我们开发了一个改进的模型(KemScore) 12个月内死亡风险分层。AUC的价值为我们的模型(KemScore)为0.83 (95% CI -0.90 = 0.76),这是明显高于最初的恩典得分值为0.71 (95% CI -0.79 = 0.63)。

 1。介绍

准确的危险分层中起着非常重要的作用在患者的管理急性和慢性冠状动脉心脏病(冠心病)。但是,目前的预测模型,确定潜在的不良结果在急性冠状动脉综合征患者不考虑冠状动脉病变( 1- - - - - - 3]。这也是众所周知,动脉粥样硬化是一种全身性病理过程影响多个动脉(冠状动脉颅外,下肢的动脉)。当前在该领域的研究主要集中在受灾地区当地的动脉硬化的表现,使得相关血管病变的地区很大程度上忽视由于缺乏适当的诊断评估方法。狭窄的冠状动脉和脑动脉可能心脏病临床表现为急性心血管事件或中风,分别,而其他血管病变似乎潜伏在一定条件下,可能导致致命的并发症。治疗方法的选择是至关重要的亚临床动脉粥样硬化与冠心病患者,因为许多这些条件的特点是缺乏haemodynamically noncoronary动脉的重要病变。polyvascular疾病患者(PVD)是在一个较高的风险,需要一种特殊的方法治疗由于动脉病变的特点 4]。本研究评估的临床和预后作用haemodynamically微不足道的颅外和下肢动脉狭窄的st段抬高心肌梗死患者肝素)。我们试图开发一种方法改善恩典的预测价值风险评分通过添加额外的风险因素。

 2。材料和方法 2.1。研究设计

研究样本包括423名俄罗斯的st段抬高心肌梗死患者肝素)连续在2009年承认克麦罗沃心脏病学的中心。所有的病人都游荡的居民的城市。按照建议的欧洲心脏病学会( 5),本研究纳入标准是诊断STEMI后24小时开始。年龄18岁以下和心肌梗死经皮冠状动脉介入或冠状动脉搭桥手术后排除标准。

 2.2。研究方案的细节

本研究经当地伦理委员会批准,所有患者签署知情同意表格。投诉,以前的病史,临床检查的结果,心电图数据,cardiospecific酶的水平,全身血液动力学的价值观,和超声心动图数据登记。彩色双筛查的颅外动脉(ECA)和下肢动脉(LEA)进行5 - 7天的住院病人使用心血管超声系统生动的7个维度(美国通用电气(General Electric) 5.7 MHz线性阵列换能器(ECA), 2.5 3兆赫弧形阵列换能器,5 MHz线性阵列换能器(LEA)。动脉狭窄的程度进行评估 B 方案和dopplerography(可视化狭窄区域的局部血液动力学)。常见和锁骨下动脉和颈内动脉和椎可视化两边在ECA筛选;常见和深股动脉、腘前,胫后动脉可视化两边LEA筛查。的颈总动脉的内膜-中膜厚度(IMT)在自动模式下测量值(1毫米被认为是正常的)。肌酐清除率使用Cockcroft-Gault方程计算:CCr =((140−年龄)质量(公斤)××[0.85如果女性])/(72×血清肌酐(mg / dL)。血红蛋白、总胆固醇、葡萄糖和纤维蛋白原水平也估计后立即住院和出院前。心肌再灌注的最好方法是在最短的术语和定义包括经皮冠状动脉介入(PCI)和系统(TLT)溶栓治疗。时没有进行心肌血管再生技术问题或复杂冠状动脉解剖患者发生在那些有禁忌症TLT或PCI。病人的临床特点提出了在桌子上 1。所有患者接受标准治疗的依诺肝素,阿司匹林,氯吡格雷,血管紧张素转换酶抑制剂,β-阻断剂以及他汀类药物。再灌注不进行157例(37.12%);此外,53例(12.53%)患者接受溶栓治疗,和213年(50.35%)接受了PCI。他汀类药物,氯吡格雷、阿司匹林、血管紧张素转换酶抑制剂和β受体阻断剂也出院后规定。此外,硝酸盐、钙通道阻滞剂和利尿剂规定病人。住院期间7例(1.65%)死亡。冠状动脉搭桥手术不是在住院期间进行。疾病的结果在一个12个月的随访期为397名患者中定义(最初出院患者的95.43%)和39致命结果登记(35人因心血管原因;在其他情况下,原因是未指定)。

基线特征。

ITT公司( n = 423年 )
平均年龄、平均年(95%置信区间) 61.77 (60.68 - -62.87)
男,% 68.08%
前心绞痛,% 51.77%
心肌梗死之前,% 24.35%
中风之前,% 8.51%
糖尿病之前,% 18.20%
前动脉高血压,% 88.65%
吸烟状况、% 42.79%
Killip类II-IV承认,% 20.80%
2.3。统计分析

统计分析是使用IBM SPSS进行统计19.0.0(美国IBM公司)。我们计算比率,比例意味着,均值的95%置信区间。分析独立团体之间的差异进行了使用皮尔逊卡方检验。Cox比例风险生存回归应用于识别致命后果的独立预测因子。卡方检验的值和ROC-curve下的面积(AUC)考虑(C统计)。缺失的数据没有可用在多变量分析的过程。相比不同的组织被认为是显著的 P 值小于0.05。

 3所示。结果 3.1。周围性血管疾病发病率和临床意义

周围性血管疾病的患病率,定义的内中膜厚度(IMT)增加或不同程度的狭窄,相当高(94.80%)。此外,29.55%的患者的特点是超过50%的狭窄与闭塞的血管腔,17.73%的患者的特点是狭窄闭塞的血管腔的-50%,30%和44.52%的患者的特点是一个狭窄闭塞的不到30%的血管腔或IMT增加。分层的病人分组显示,大部分患者(52.38%)在3动脉病变领土(冠状动脉、ECA和LEA), 46.37%的患者冠心病的病变在ECA,只有1.25%的患者冠状动脉动脉粥样硬化的表现加上LEA病变。

大的动脉严重狭窄是更频繁的在老年患者和心绞痛的发病率增加,充血性心力衰竭、心肌梗死和中风前的病史。克利斯急性心力衰竭(还注重II-IV),肾脏功能障碍,左心室收缩功能障碍,多血管冠心病,极少数情况下hyperchylomicronaemia对周围性血管疾病患者在登记注册(表 2)。因此,周围性血管疾病的存在在STEMI患者被发现与更严重的临床状态有关。这一事实也增加的价值确定病理机制,这可能有助于评估预后。

流行的危险因素在STEMI患者根据noncoronary动脉的狭窄程度(ECA或LEA)。

风险因素 病人组 P 价值
IMT < 1毫米没有狭窄( n = 22 ) IMT≥1毫米狭窄< 30%( n = 201年 ) 狭窄30 - 50%( n = 75年 ) 狭窄超过50%( n = 125年 )
年龄> 60岁,% 9.09 44.78 53.33 72.80 χ 2 = 42 。 12 < 0.0001
前心绞痛,% 22.73 48.26 45.33 66.40 χ 2 = 20.38 0.0001
MI之前,% 13.64 17.91 24.00 36.80 χ 2 = 16.42 0.0009
充血性心力衰竭之前,% 4.55 3.48 9.333 14.40 χ 2 = 13.35 0.003
中风之前,% 0 2.99 12.0 16.80 χ 2 = 22.13 < 0.0001
Killip II-IV, % 4.55 17.41 14.67 32.80 χ 2 = 17.56 0.0005
肾小球滤过率(MDRD公式)< 60毫升/分钟/ 1.73米2,% 3所示。4 42.5 24.8 29.3 χ 2 = 32 。 41 0.0001
甘油三酯的浓度> 1.7更易/ L 73.68 54.04 45.16 35.35 χ 2 = 13.41 0.003
LV EF≤40%, % 9.09 12.44 18.67 25.60 χ 2 = 10.49 0.014
CA病变> 2,% 30.00 65.84 69.84 74.67 χ 2 = 14.54 0.002

IMT:内中膜厚度;心肌梗死:心肌梗塞;心力衰竭:心力衰竭;LV EF:左心室射血分数;CA:冠状动脉。

 3.2。周围性血管疾病的预后价值

优雅的分数计算为所有病人出院前。这些分数的基础上,167例(39.48%)包含在一个低风险组(得分27 - 99),140人(33.10%)在平均风险分类组(得分,100 - 127年),和116个人(27.42%)被认为是高危人群(分数128 - 263)。的死亡率分别为2.58%、7.52%和22.94%,分别根据恩典分数的分布风险组( χ 2 = 31日 。 13 , P < 0.00001 )。

狭窄超过30%的ECA和LEA腔明显与高发病率的致命的结果在一年随访期间( χ 2 = 13.68 , P = 0.003 )。此外,病人没有PVD ( n = 18 )没有致命的结果,与ECA和LEA狭窄患者的不到30%的血管腔狭窄( n = 193年 ,病死率5.70%)。30%的患者狭窄与闭塞血管腔的-50% ( n = 73年 )有10.96%的致命结果与患者血管管腔的狭窄超过50% ( n = 193年 ,病死率17.70%)。没有统计上的显著差异的发病率之间致命的结果在为期一年的随访期内患者在所有三个血管病变区域(冠状动脉、ECA和LEA)和患者病变仅在两个血管(冠状动脉、ECA)领域。

kaplan meier曲线,显示了12个月的生存取决于外周动脉疾病的严重程度,如图 1。根据这些数据,死亡的风险noncoronary动脉狭窄闭塞的患者30%以上的血管腔高于其他群体,稳步增长,直到12月的跟踪。

致命的风险结果期间心肌梗死后一年的后续kaplan meier曲线的基础上,根据noncoronary动脉粥样硬化的严重程度:没有周围动脉病变,2-ECA LEA狭窄和闭塞的不到30%的血管腔,和3-ECA LEA狭窄闭塞的血管腔的30%以上。

 3.3。多个分析结果和预后模型建设

我们试图修改恩典评分模型的实现我们的结果到临床实践。Cox比例风险生存与逐步回归分析进行了选择死亡的独立危险因素为实现这一目标。传统危险因素(之前充血性心力衰竭、中风、吸烟状态、和优雅分数)和新的风险因素,周围性血管疾病有不同程度的严重程度,选择不同的参数(表 3)。我们获得风险分层模型包括表显示的所有因素 3并被命名为KemScore。的值 χ 2 模型是76.93, P < 0.00001 。的预后价值比较分析新模型(KemScore)和恩典评分模型是由比较AUC(图 2)。

在回归方程中变量(KemScore模型)。

风险因素 B 瓦尔德 P 价值 Exp ( B )(95%置信区间)
优雅的分数 0.65 5.26 0.022 1.91 (1.13 - -3.35)
充血性心力衰竭((1),(2)是的) 1.02 5.24 0.022 2.83 (1.12 - -6.89)
前中风((1),(2)是的) 1.40 13.79 < 0.001 4.14 (1.88 - -8.52)
吸烟((1),(2)是的) 0.85 4.68 0.031 2.26 (1.12 - -5.00)
PVD((1),(2)狭窄< 30%,(3)狭窄≥30%) 1.30 17.28 < 0.001 3.73 (2.00 - -6.81)

ROC曲线的恩典分数和KemScore。

AUC恩典评分模型的值为0.71 (95% CI = 0.63 - -0.79),而KemScore模型这个值为0.83 (95% CI -0.90 = 0.76)。因此,添加一个新的因素恩典评分模型允许更精确的风险分层后一年内心肌梗塞。前面描述的分数系统风险因素的设计,目的是方便的应用在临床实践中(表 4)。一个点值被分配到每一个因素的基础上对死亡风险的影响。心肌梗死后的病死率,根据分数在一年内,呈现在图 3。

对例致命的风险因素的评估结果后一年内心肌梗死(KemScore模型)。

风险因素 点
出院后死亡的风险 低分数(27 - 99) 0
平均得分(100—127) 1
高(128 - 263的分数) 2
充血性心力衰竭 没有 0
是的 1
之前的行程 没有 0
是的 2
吸烟 没有 0
是的 1
Polyvascular疾病 没有 0
ECA LEA狭窄和闭塞的血管腔的不到30% 2
ECA LEA狭窄和闭塞的血管腔的30%以上 3

根据总分病死率KemScore模型中的数量。

 4所示。讨论

目前,没有共识多血管动脉粥样硬化的发病率,因为不同的诊断方法和研究入选标准。根据文献,周围性血管疾病发病率从13.5%变化很大 6)到94% ( 7]。几个作者只有临床表现的评估缺血性血管事件( 8, 9),而其他作者使用血管造影诊断方法( 6, 10),还有一些集中在踝肱指数( 11)或超声检查( 7, 12评价方法。此外,广泛的周围性血管疾病的发病率不同程度的患者心血管风险可以通过分析来解释对象无论他们的年龄,性别,和缺血性心脏病形式(从稳定心绞痛与st段抬高急性心肌梗死)。然而,很明显,患者在门诊检查将特征具有相对较低的心血管风险,以及确定周围性血管疾病发病率大大复杂而住院的患者由于各种心血管事件,因此,心血管疾病的风险也会更高。检测ECA的狭窄或LEA和IMT增加底层周围性血管疾病的诊断标准在这项研究中,和它的患病率为95%。

毫无疑问,一个案例,提出了PVD决定了高危病人的状态。然而,它是不可能确定的具体贡献这一特定条件危险分层方案目前,由于不同的方法外周动脉病变的诊断。许多发表的研究也表明周围性血管疾病患者构成高危人群。Ferreira-Gonzalez et al。 4]表明,急性冠脉综合征患者相关症状外周动脉病变有心肌梗塞之前,充血性心力衰竭、高血压、高胆固醇血症、糖尿病、积极的吸烟情况,克利斯和更高的还注重阶级,和多支冠状动脉的动脉粥样硬化是更经常比个人没有这样的病变,也证实了斯宾塞等。 6和范Kuijk et al。 13]。周围性血管疾病也与更高频率的不利风险因素提出冠心病的研究。

据斯宾塞等。 6),发现高病死率在急性心肌梗死患者和外周动脉疾病(PAD)在12个月内的跟踪。垫在患者的死亡风险显著增加1年之后出院(调整或2.00,95% CI = 1.58 - -2.52)相比,病人事先垫( 6]。在CAFES-CAVE前瞻性研究( 14),13221名患者没有临床表现较低的心血管疾病和他们的开发涉及的风险。所有患者被分为四组结果显示颅外动脉和下肢动脉超声。组1没有病变动脉中,组2高IMT, 3组斑块没有管腔狭窄,组4有斑块,管腔狭窄。不良事件的发生率在几年的跟踪是0.1%,8.6%,39.3%,81.1%,这四个组,分别。作者认为高IMT与低心血管事件的风险,没有管腔狭窄的斑块被关联到一个温和的风险,和斑块,管腔狭窄与风险很高。在我们的研究中,STEMI患者,即使haemodynamically微不足道的狭窄noncoronary血管起源,后被证明有明显恶化的结果相比,12个月的跟踪没有PVD STEMI患者。

过去的文献表明证据支持的恩典得分同样有效地评估预后6和12个月后急性冠脉综合征( 15]。De Araujo Goncalves et al。 15)研究了460个连续的患者冠心病监护病房ACS。死亡或心肌梗死的最佳预测精度在1年获得的恩典(AUC: 0.72 (95% CI = 0.67 - -0.76)) ( 15]。这也证实了本研究。AUC预后评估的价值能力的恩典分数在6 - 12个月的随访期间为0.73 (95% CI = 0.64 - -0.82)和0.71 (95% CI = 0.63 - -0.79),分别。在这项研究中,Abu-Assi et al。 16]在1183年西班牙病人,优雅的预测价值得分明显高于,作为曲线下的面积(AUC)为0.90 (95% CI -0.98 = 0.83)。然而,在研究Lev et al。 3]在974年以色列的病人,这个值要低得多(AUC为0.50 (95% CI = 0.47 - -0.54))。这些例子显示限制在当前恩典评分模型的适用性和必要性来改善这种模式通过添加新的参数。因此,本研究提出了一个改进的能力当前模型来预测预后通过添加polyvascular疾病的严重程度作为额外的风险因素的风险评分。这个因素建议不仅反映了各种其他心血管危险因素,而且亚临床炎症的严重程度。它是很重要的,因为这样的亚临床炎症可能导致动脉粥样硬化的进展和haemodynamically微不足道的动脉粥样硬化斑块的不稳定的,导致开发新的血管事件。

不幸的是,我们的研究也有一些局限性。首先,样本容量并不大;其次,我们没有评估重新分类和其他端点如非致死性心肌梗死、中风、等等。

 5。总结

Polyvascular甚至微不足道的狭窄的周边动脉疾病不仅确定多个风险因素的存在心血管疾病患者的心肌梗死,也似乎是一个独立的预测(致命的)心血管不良结果。因此,应该考虑这个因素的危险分层。

 利益冲突

作者宣称没有利益冲突。

 明天 d . A。 Antman e . M。 Charlesworth 一个。 凯恩斯 R。 墨菲 美国一个。 De Lemos j . A。 Giugliano r P。 麦凯布 c . H。 Braunwald E。 TIMI危险评分对st段抬高心肌梗死:方便,床边,临床风险评估的分数表示:静脉nPA治疗梗塞心肌早期substudy II审判 循环 2000年 102年 17 2031年 2037年 2 - s2.0 - 0034711145 福克斯 k . A。 Dabbous o . H。 戈德堡 r . J。 皮珀尔 k . S。 鹰 k。 Van De Werf F。 Avezum 一个。 古德曼 s G。 Flather m D。 安德森 f。 Jr。 格兰杰 c . B。 死亡和心肌梗死的风险预测与急性冠脉综合征6个月后表示:未来的跨国观察研究(恩) 英国医学杂志 2006年 333年 7578年 1091年 1094年 2 - s2.0 - 33845257322 10.1136 / bmj.38985.646481.55 列弗 e . I。 Kornowski R。 Vaknin-Assa H。 波特 一个。 Teplitsky 我。 Ben-Dor 我。 Brosh D。 福克斯 年代。 勇士 一个。 Assali 一个。 比较四种不同的风险评分结果的预测价值的st段抬高急性心肌梗死患者接受经皮冠状动脉介入 美国心脏病学杂志》 2008年 102年 1 6 11 2 - s2.0 - 51749117172 10.1016 / j.amjcard.2008.02.088 Ferreira-Gonzalez 我。 Permanyer Miralda G。 Heras M。 急性冠脉综合征患者的预后和管理和polyvascular疾病 航空杂志上诺拉德Cardiologia 2009年 62年 1012年 1021年 Van de Werf F。 伯灵顿 J。 Betriu 一个。 管理的急性心肌梗死患者呈现持久的st段抬高 欧洲心脏杂志》上 2008年 29日 2909年 2945年 斯宾塞 f。 Lessard D。 Doubeni C。 Yarzebski J。 戈尔 j . M。 戈德堡 r . J。 治疗实践和结果建立外周动脉疾病患者因急性心肌梗塞住院在社区环境 美国心脏病杂志 2007年 153年 1 140年 146年 2 - s2.0 - 33845425062 10.1016 / j.ahj.2006.09.009 Kablak-Ziembicka 一个。 Tracz W。 Przewlocki T。 Pieniazek P。 Sokolowski 一个。 Konieczynska M。 协会增加颈动脉内膜中层厚度与冠状动脉疾病的程度 心 2004年 90年 11 1286年 1290年 2 - s2.0 - 7244260363 10.1136 / hrt.2003.025080 Coccheri 年代。 症状分布壁血栓和动脉粥样硬化疾病负担的影响风险的二级缺血性事件:CAPRIE的结果 欧洲心脏杂志》上 1998年 19日,第1268条 Bhatt d . L。 加布里埃尔Steg P。 马格努斯欧曼 E。 赫希 a . T。 Ikeda Y。 马斯 J.-L。 转到 年代。 Liau c。 理查德。 a·J。 洛特 J。 威尔逊 p·w·F。 国际流行,识别和治疗心血管疾病的风险因素与壁血栓门诊病人 美国医学协会杂志》上 2006年 295年 2 180年 189年 2 - s2.0 - 30444453441 10.1001 / jama.295.2.180 Aqel r。 Zoghbi g . J。 鲍德温 美国一个。 Abo血型Auda w·S。 卡尔豪 d . A。 科菲 c·S。 佩里 g . J。 Iskandrian 答:E。 肾动脉狭窄的发病率在高危退伍军人心导管检查 高血压杂志》 2003年 21 6 1157年 1162年 2 - s2.0 - 0037865202 10.1097 / 00004872-200306000-00016 Poredoš P。 壶 B。 外周动脉疾病的患病率在高风险科目和冠状或脑血管病人 血管学 2007年 58 3 309年 315年 2 - s2.0 - 34250758640 10.1177 / 0003319707302494 Calvet D。 Touze E。 通过 O。 Sablayrolles J.-L。 韦伯 年代。 马斯 J.-L。 缺血性中风患者无症状冠心病患病率:precoris研究 循环 2010年 121年 14 1623年 1629年 2 - s2.0 - 77950938605 10.1161 / CIRCULATIONAHA.109.906958 范Kuijk j。 流感 W.-J。 世界里 通用汽车j . M。 隐谷 s E。 Chonchol M。 Vidakovic R。 Verhagen h·j·M。 伯灵顿 J·J。 Poldermans D。 外周动脉疾病患者的长期预后有或没有polyvascular动脉粥样硬化疾病 欧洲心脏杂志》上 2010年 31日 8 992年 999年 2 - s2.0 - 77951131020 10.1093 / eurheartj / ehp553 Belcaro G。 Nicolaides a . N。 Ramaswami G。 Cesarone m·R。 德桑蒂斯 M。 Incandela l 法拉利 P。 Geroulakos G。 Barsotti 一个。 格里芬 M。 Dhanjil 年代。 Sabetai M。 Bucci M。 马丁 G。 颈动脉和股超声形态学检查低风险和心血管事件主题:10年随访研究(CAFES-CAVE研究) 动脉粥样硬化 2001年 156年 2 379年 387年 2 - s2.0 - 0035014257 10.1016 / s0021 - 9150 (00) 00665 - 1 De Araujo Goncalves P。 费雷拉 J。 •阿吉亚尔 C。 Seabra-Gomes R。 TIMI、追求和恩典风险评分:持续的预后价值和互动nste - acs的血管再生 欧洲心脏杂志》上 2005年 26 9 865年 872年 2 - s2.0 - 18744385520 10.1093 / eurheartj / ehi187 Abu-Assi E。 Garcia-Acuna j . M。 Pena-Gil C。 Gonzalez-Juanatey j . R。 优雅的验证风险评分预测死亡在6个月的随访中当代的急性冠脉综合征患者 航空杂志上诺拉德Cardiologia 2010年 63年 640年 648年