文摘
肺静脉隔离(元太)是治疗心房颤动(房颤)的基石。射频导管消融(RFCA)执行使用逐点法实现持久的元太。然而,这个过程是复杂和耗时,长期的临床结果仍不满意。最近,越来越浓的兴趣高功率短期(HPSD)方法的临床应用领域的RFCA。HPSD消融,区分它和传统的消融策略,提供了在一个高功率射频能量并保存在每个站点停留时间。还不知道HPSD方法可以带来一些可喜的变化领域的射频能量消融。大量的实验研究和临床研究关于这一主题进行。评审旨在总结研究成果和评估程序效率,安全性和临床结果HPSD方法根据可获得的证据。
1。介绍
肺静脉隔离(元太)是当前消融策略的基础治疗有症状的房颤(AF) [1- - - - - -3]。肺静脉(PV)重新连接是房颤复发的主要原因4,5]。持久的元太可以由射频导管消融(RFCA)使用逐点详述的方法5]。然而,这个过程是复杂而耗时的,特别是当与cryoballoon消融(CBA)和脉冲场消融(PFA) [3,6]。此外,手术并发症,如食管损伤,流,和心脏填塞,仍然令人担忧3]。因此,需要技术改造来提高程序效率,有效性,RFCA领域的安全。
最近公布的数据表明,射频能量可以在45到90 W为目标短时间连续的线条和透壁的病变,特别是由于小说的发展open-irrigated导管(7- - - - - -9]。高功率短期(HPSD)方法有别于传统的消融治疗(猫)消融设置。猫通常在25至40 W进行交付20到60年代(10,11]。理论上,HPSD方法可行并导致出现一个高效的元太通过缩短射频应用程序。然而,它仍然是一个相当大的关注是否HPSD方法可以实现类似或优越的成果不危及安全。已经进行了大量的实验和临床研究评价其疗效和安全性。本文综述HPSD消融的实验研究和临床结果。
2。体内和体外HPSD消融研究
一个猪左心室心肌体外研究表明,射频交付更高权力(40到50 W),短时间(5到10秒),和低灌溉流量与20克(2毫升/分钟)接触力(CF)预期可靠地创建透壁的病变后房颤患者的左心室壁(12]。蒸汽会观察灌溉流量时通常2毫升/分钟,40 - 50 W,消融时间20 - 40年代。与此同时,组织温度监测在5毫米的深度与HPSD (5 s 50 W)低于50°C(温度会发生不可逆的损伤),这表明HPSD射频消融可能安全预防间接伤害邻近结构。另一项研究基于体外和体内羊模型观察到50 - 80 W的消融设置5 s充分实现2 - 3毫米的类似病变深度(心房壁厚基于人类解剖系列)和10 g CF的灌溉流量30毫升/分钟(13]。此外,50 - 60 W的消融设置5 s的发病率降低蒸汽持久性有机污染物和附带损害相邻结构与传统的消融设置40 W 30年代。
最近,一种新型open-irrigated导管,QDOTMICROTM导管,类似的平台上开发Thermocool SmartTouch科幻导管,通过3.5毫米与56个灌溉洞的技巧改善灌溉系统和六个对称温度传感器对准确catheter-tissue接口实时温度监控,促进了临床应用的的90 W大功率消融设置4 s (10]。之前体内进行的研究表明,与猫相比,单个消融病变和线性心房,90 W的消融设置4 s导致病变直径大,类似的深度,和连续的线没有明显差距,确保更好的接触和transmurality [11]。表明这个HPSD方法修改电阻之间的关系和导电加热,避免潜在的间接损害相邻结构通过限制导电加热(图1)。在体外和体内研究的结果在HPSD消融在表中做了总结1。
3所示。HPSD消融设置和病变端点
理想的HPSD消融设置应根据病变transmurality的要求决定的,线性消融接触,和安全问题,包括但不限于功率,持续时间、CF、灌溉流量、阻抗下降,导管稳定性、温度测量和interlesion距离(ILD) [5]。因为限制HPSD消融病变范围相差很大,而射频持续时间短,确定一个有效的参数能够预测病灶大小是至关重要的。有各种病变端点的能源输送在每个站点在不同的研究开发,包括射频功率的组合和停留时间,单极信号修改、阻抗下降,失去节奏在射频分娩,一些定义消融病变标记如病变大小指数(LSI)和烧蚀指数(AI) (14- - - - - -19]。
HPSD射频消融一般在高或非常的50 - 90 W高功率小于10。射频功率和停留时间(90 W 4 s, 50 W 5 - 7年代,等等)被用来作为共同的端点来预测病灶体积。定量消融策略是发展成为一个合适的消融损伤重要的病变信息组成的标记。力检测时间积分(FTI), CF和射频持续时间的积分,以前用于房颤消融,但没有包含功率,有相当大的贡献消融病变体积(14]。除了FTI,大规模集成电路和人工智能,包括CF, RF持续时间,和功率在不同加权公式,估计作为指导射频消融和令人信服的消融病变标记减少长期PV重联率(15,20.]。这是观察到的完形的标准人工智能的目标≥400前壁和后壁和≥550 6毫米ILD被用来指导元太阵发性房颤消融能达到92.3%的优异成绩单一过程(12个月的自由5]。一些研究还表明,高功率(40 - 50 W)消融AI的引导下,似乎是可行的,有效的,元太房颤患者的和安全的技术。然而,AI是HPSD仍然不是一个可靠的标记方法。人们普遍观察到,在高功率交付,已经显示的初始AI值> 400,可能由于耗时确认导管稳定性。此外,如图所示,Chinitz et al。16),一个阻抗下降超过10Ω在消融与持久透壁的病变有关。也表明,完全消除消极成分的单极心房信号(从最初的RS变化模式最后R模式)反映了建立透壁的病变(17- - - - - -19]。HPSD射频消融的设置和病变端点发表临床研究中演示了表2(21- - - - - -35]。
此外,为了减少传热导电和避免间接损伤周围结构,建议减少应用程序后左心室壁的总能量(持续时间更短或更低功率与前壁)当使用HPSD方法。
4所示。程序效率
射频消融时间HPSD方法显著降低了与传统消融相比,由所有已发表的研究证实HPSD消融和猫(24- - - - - -27,29日- - - - - -32]。只有两个九研究[21,24,26,27,29日- - - - - -32,34)表明,过程的时间不是非常短HPSD组比猫组。程序效率的降低主要是由于射频停留时间在每个站点高功率交付。减少平均手术时间还不到唯一减少意味着射频消融时间。据报道,平均手术时间在HPSD消融减少了12 - 39%,而平均射频消融时间降低了36 - 65%。射频消融时间和手术时间保存主要是由于高功率交付和改进的初步的分离率。至于透视时间,50%的研究(四的八)[21,24- - - - - -27,30.- - - - - -32,34]表明HPSD消融了透视时间短比猫和异质性可能与运营商的相关经验,HPSD工作流的方法,不同的映射和消融技术,广泛的烧蚀能力,和不同消融策略。
HPSD消融的过程效率有很多好处。短程序限制病人麻醉和手术并发症发生率较低的静脉输液,特别是对潜在的心脏衰竭患者,可能导致一个更安全的程序。减少透视时间有利于病人,操作符和支持人员。最重要的是,当一个射频居住时间短在每个站点上,导管稳定性更容易维护,这使得它更适合非技术操作符。临床效率HPSD组和猫组之间比较表3。
5。临床疗效
急性元太的结果,四个,五个研究[25,26,29日,30.,33)报道,HPSD方法导致更高的初步的同侧的元太,虽然三的五个研究[25,29日- - - - - -31日,34)观察到一个明显降低急性PV重联率与猫相比,这也可以帮助减少射频消融时间实现完整的元太,提高程序效率。表3总结HPSD组和猫组间的临床疗效。
对于长期的结果,它是有争议的HPSD消融是否能实现传统消融具有较好的临床结果。5研究[21,24,27,31日,34]报道一年期房颤复发率之间HPSD消融和常规治疗。研究表明,人口只有拥堵,房颤复发率是HPSD组显著低于在猫群,同时,研究人口拥堵的结合和PsAF HPSD集团没有猫集团主导优势。使用的各种各样的房颤类型和消融策略可能导致这个问题。直到现在,后续持续时间最长的HPSD消融和传统消融三年之间,表明房颤复发率相似(26.5% vs . 30.7%; )(21]。
Shin et al。34)进行了随机对照试验,发现房颤的12个月自由率没有明显不同HPSD (50 W)和常规组( )。他们还报道了房颤复发的危险因素。在多变量分析中,non-PAF(风险比2.836(人力资源), )和人工智能(HR 0.983, )房颤复发的独立危险因素。
6。安全性和并发症
有一个主要关心手术并发症与HPSD方法和程序效率和有效性的结果是否安全成本。实验研究表明,HPSD方法创建了一个浅和更广泛的病变,但似乎有一个狭窄的安全性和有效性窗口(10- - - - - -13]。因此,射频HPSD方法的持续时间是病变形成的关键因素。消融是不够的,肤浅和创建nontransmural病变;过度,消融时附带损害(包括损伤esophaus annd膈神经),蒸汽,和随后的心包填塞ooccur。沉默和临床中风、血栓形成的结果,也可能发生。
皱纹等。36]报道极低并发症率和发生率很低(0.0087%)的atrioesophageal瘘管HPSD方法对45 - 50 W 11436年一群病人在四个经验丰富的中心。群等。21)观察402例食管溃疡症状之一接受HPSD消融50 W 2 - 5 s在他们早期的经验。陈等人。23,37)和金城武的et al。38)使用AI(400)指导HPSD (45 - 50 W)左心房后壁和结合多种感觉的腔的食管温度监控和postablation食管内镜。陈等人。23,37]发现腔的食道癌的发病率温度> 39°C为47%(57/122),并使用内窥镜检测损伤形成的速度是2的57例(3.5%)无明显临床后遗症。金城武的et al。38]HPSD消融与猫相比,发现食管热损伤的发生率明显高于HPSD组(分别为37%和22%; ),但食管损伤发生率两组之间没有差别(7%和8%)。在一项由Reddy et al。28),观察食管溃疡出血的患者52 90 W的射频应用4 s通过postprocedural内镜1天,但它用药物解决。此外,食管损伤后期观察使用postablation钆增强磁共振成像(MRI)在HPSD方法(5 s 50 W)据报道,在发病率和大小类似于猫组中,并没有任何证据表明atrioesophageal瘘在两组39]。食管温度时空特征与50 W HPSD消融期间6 s使用12号食管温度探测器进行评估。据报道,所有与重大病变腔的食管温度升高(> 2°C)在20毫米距离一个温度传感器既存的射频损伤回到基线温度(±1°C)在60年代转让后的射频应用,表明食管损伤可能是避免如果不是射频应用在20毫米除了前病变至少60年代(40]。
关于系统性栓子形成和蒸汽,已发表的研究无法提供有意义的数据研究的风险,因为体积小的病人。Reddy et al。28)报道说,六名病人(11.5%)、沉默的脑损伤被发现但并不与神经赤字。尽管大多数消失在重复MRI一到三个月后,是否潜在影响仍然是不确定的。至于蒸汽持久性有机污染物,陈等人。23,37]报道发生在四个患者(3%;4/122)接受前壁消融与50 W 550年第一个50例人工智能,因为高CF或消融持续时间长,并没有观察到心包积液或心脏填塞。Castrejon-Castrejon et al。30.)观察蒸汽出现在4名患者(8.3%)根据与50 - 60 W HPSD消融,并没有观察到传统的组。在亚汶et al。的研究(33),蒸汽的发病率出现在HPSD (45 - 50 W s) 8 - 15日组是类似传统组(0.07% vs . 0.03%; )。在这两项研究,没有相关临床损伤发生。似乎蒸汽的发病率会增加在某种程度上,但是他们并没有被发现导致临床损伤。
7所示。局限性和未来的角度
大量的实验和临床研究已经揭示了效率,安全,和有效性的结果在患者房颤消融HPSD方法。HPSD消融据报道等效或高级程序效率和临床结果与传统的烧蚀。关于安全问题,公布的数据不能提供强大的和实质性的证据,主要局限于样本容量。它仍然是有价值的预测是否HPSD房颤患者的方法是改变游戏规则的技术。
没有比较与CBA或PFA HPSD消融。CBA在单步执行模式,通过冻融导致坏死(3]。是一系列RFCA有效性和整体安全性。对程序效率,CBA需要手术时间短(124.4±39.0和140.9±54.9分钟)但时间透视时间(21.7±13.9和16.6±17.8分钟)比传统RFCA策略3]。比较CBA和HPSD射频消融仍然缺乏。PFA使用high-voltage-pulsed电场切除心肌通过不可逆电穿孔的机理6]。单个PFA交付完成在一个心跳和估计所需的时间交付PFA能量完成元太达每病人(不超过3分钟6]。与射频消融HPSD相比,PFA的影响几乎是瞬时的。
直到现在,只有一个随机对照试验已经完成,但它并不足以证明所谓HPSD方法的好处,特别是在临床疗效。没有定义一个标准HPSD方法,包括射频应用程序设置,本地端点,工作流,等等。HPSD消融是目前使用的有经验的操作员和中心41,42]。此外,长期的结果需要验证其临床医学方面的好处。HPSD的一些研究方法,影响高功率灌溉概要,这需要更多的证据来阐明它的安全。所有上述关键问题需要回答之前充分HPSD广泛采用的方法。
8。结论
在高功率射频能量消融交付(45 - 90 W),短时间内显著提高程序效率。与猫相比,HPSD消融可能导致更高的初步的隔离和急性PV重联率较低。目前的研究没有提供实质性证据长期结果和安全配置文件。HPSD方法上需要进一步的研究来评估其安全性和有效性,而猫。
数据可用性
使用的数据来支持本研究的结果中包括审查。
的利益冲突
作者宣称没有利益冲突有关的出版。
作者的贡献
Xuerong太阳博士和江路造成同样的文章。
确认
作者要感谢郝赵,MD图解(图的支持1)。本研究支持首都临床特色应用研究基金(Z181100001718210)和中国医学科学院的临床和转化基金(2019 xk320060)。