便携式经胸超声心动图筛查急性冠脉综合征患者腹主动脉瘤

摘要

背景.腹主动脉瘤（AAA）和急性冠脉综合征（ACS）有共同的危险因素。目标．应用经胸超声心动图(TTE)评价ACS患者的腹主动脉内径(AAD)。方法．我们于2013年12月至2014年6月期间在我们的心脏重症监护病房住院的ACS患者通过肋下TTE视图中AAD测量进行AAA前瞻性筛查。AAA被定义为横向直径≥30 mm的动脉瘤。后果.纳入67例患者。男女性别比为7 : 1.绝大多数患者因ST段抬高型心肌梗死（73%）入院，其余患者均分为NSTEMI和不稳定型心绞痛。患者平均年龄为58.4岁 ± 10.4年。57名患者（85%）的AAD测量可行；其中6名患者（10.5%）诊断为AAA。测量腹主动脉所需的平均额外时间为4小时 ± 1. 所有AAA患者均为男性，吸烟率较高（分别为83.3%和60.6%）， ）与没有动脉瘤的人相比，他们患糖尿病的几率更低。AAA患病率与年龄有关(60岁以上12.5%，65岁以上18.7%)。结论。在ACS患者中，AAA的总体患病率明显较高，且随着年龄的增长而增加。作为常规心脏TTE的一部分，AAA筛查可以轻松、快速、可行地进行，并产生准确的结果。在ACS患者中，应将肋下视图中的AAD测量作为常规TTE的一部分进行。

1.导言

腹主动脉瘤（AAA）定义为三层内皮层的异常血管扩张复合物，其直径至少为正常直径的1.5倍，或≥30 全世界AAA的患病率估计在普通人群中为1%-2%，当存在多种危险因素时，在老年人群（>65岁）中急剧上升，高达9%[1- - - - - -4］.

AAA破裂是美国第14大死亡原因。大多数AAA在破裂前没有任何体征或症状，主要表现为以下体征：腹部搏动性肿块、听诊时脐带杂音或因其他原因通过影像学意外获得的视觉发现[5- - - - - -8］.

AAA破裂通常表现为触诊时的剧烈疼痛和压痛;除了低血压和休克外，疼痛通常向背部、胸部或阴囊放射[9]破裂的风险与动脉瘤的大小和症状的存在有关；动脉瘤<5.0的风险范围为每年约0.5%–5% 直径为20%-40%的直径大于7 直径厘米[10- - - - - -12]与择期手术后30天死亡率为3%相比，AAA破裂相关的总死亡率为80%-90%。AAA修复的治疗选择是开放手术或血管内修复（EVAR）。目前，EVAR是AAA治疗的首选[13］.

根据肾动脉起源分为肾上动脉、肾旁动脉和肾下动脉。大约80%的AAAs是肾下的[14］.AAA的主要危险因素是男性、白人、吸烟史(一生吸烟100支以上)和年龄在65岁以上。与AAA相关的其他危险因素包括AAA家族史、急性冠状动脉综合征(ACS)、外周动脉疾病、高胆固醇血症、高血压、脑血管疾病和身材矮小。降低AAA发病率的因素有女性、糖尿病和黑人[14］.

主动脉瘤最常见的病理过程是动脉粥样硬化。至少90%的AAAs>4 直径为厘米的动脉瘤与动脉粥样硬化有关，大多数动脉瘤位于肾动脉下方[15，16］.

目前AAA筛查的首选方式是腹部超声，其敏感性为95%–100%，特异性为100%，是一种廉价、可行、准确和安全的方法[16］.

根据几项研究，早期发现AAA与降低42%的死亡率有关，如果结果为阴性，单次终生筛查AAA就足够了[8］.考虑到AAA的发病率和筛查方法的成本效益之间的平衡，AAA在普通人群中相对较低的患病率(1%-2%)意味着针对特定高危人群[17］.

目前，根据血管外科学会和血管医学与生物学学会，AAA筛查的适应症为60岁以上的男性、60岁以上有心血管危险因素的女性以及50岁以上有AAA家族史的男性和女性[18］.

经胸超声心动图(TTE)是一种以心脏和胸主动脉为靶点的超声技术，在肋下视图使用同一探头检测AAA的灵敏度为91%-96% [18］.

1.1.研究的基本原理

这项研究的基本原理是基于ACS和AAA具有相似的动脉粥样硬化晚期病理过程。我们的假设是ACS患者有明显更高的AAA率。本研究的目的是确定ACS患者中AAA的实际患病率，并评估常规TTE作为AAA筛查方法的实用性和可行性。

2.方法

2．1．研究计划

这项横断面研究是在Emek医疗中心的心脏科进行的。患者招募始于2013年12月，持续了7个月。研究人群包括因ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死或不稳定型心绞痛而因ACS入院并计划进行常规心脏TTE的患者。如果患者年龄小于18岁或怀孕，则将其排除在研究之外。指导超声心动图技术人员使用用于心脏TTE的相同探头和设备，在肋下视图（患者处于仰卧位）显示肾动脉起点上方和下方的腹主动脉。腹主动脉直径（AAD）用横向标尺测量。在做出最终决定之前，至少有两名心脏成像专家对测量结果进行了修改。AAA定义为主动脉横径>30的动脉瘤 嗯。为了避免测量误差，两名经验丰富的技术人员接受了专门从事超声心动图成像的心脏病专家的培训。

2．2.招聘策略

在获得知情同意后24-48小时内进行招募。合格患者接受了一次个人访谈，期间要求他们回答一份结构化问卷，其中包括人口统计、临床数据和病史信息。补充数据通过计算机化医疗记录获得绳索（“猎户座”、“奥菲克”和“变色龙”）。

2.3. 超声心动图技术和变量

使用便携式超声心动图仪(VIVID I General electric)和2.5 MHz心脏探针在床边进行腹主动脉扫描。考试前不需要特别的准备。在患者仰卧位时，使用同一探头在肋下位行TTE测量横切面AAD。直径测量为肾动脉上方和下方两处横切面的最大直径(分别为肾上和肾下主动脉水平)。对直径进行了三次独立测量，并考虑了平均测量值。

2.4.统计

样本量的评估考虑了之前关于AAA平均患病率为6%的报告（根据AAD>30） （毫米）在高危患者中。对于研究组之间最小10%的差异和95%置信区间的80%幂，我们需要包括至少63名患者。AAA的患病率计算为诊断为AAA的ACS患者数量与研究参与者总数的关系。患有AAA的患者百分比使用TTE探针成功测量AAD以表明可行性。分类变量使用频率和百分比表示，连续变量使用标准化分布指数（平均值、标准偏差或中位数）。对于研究组之间的连续变量和分类变量的比较t-分别使用检验（或Wilcoxon检验）和卡方检验（或Fisher检验）。使用SAS 9.4软件进行统计处理。<0.05的值被认为是显著的。

2.5.道德

该研究由医院伦理委员会根据赫尔辛基公约原则（EMC 0152-12）批准和监督。获得所有患者的知情同意。

3.结果

2013年12月至2014年6月，在我们的心脏护理病房，67名因ACS住院的患者接受了TTE，以测量腹主动脉的横向直径。患者的平均年龄为58.6岁 ± 10.2年。59名患者为男性（88%）。所有患者均未接受过AAA筛查。通过该技术测量AAD仅在57名患者中可行（总共67名患者中）。其中，AAA（AAD>30 10.5%的患者（57例患者中有6例）诊断为mm。测量腹主动脉所需的平均额外时间为4小时 ± 1. 标准常规TTE持续时间之外的最小值。为了回顾研究结果，我们将研究人群分为两组：第一组（无AAA组）由AAD正常的ACS患者组成，第二组（AAA组）由新诊断为AAA的ACS患者组成。

所有AAA患者均为男性(100% vs. 83.3%， ).总中位患者年龄在两组之间没有差异;然而，AAA的流行似乎与年龄有关。在6例AAA患者中，5例(83%)年龄大于50岁。60岁以上3例，65岁以上3例1).

超过80%的AAA患者出现ST段抬高型心肌梗死，其余患者（16.6%）出现不稳定型心绞痛（83.3%对63.9%）， ).

在已知的动脉粥样硬化危险因素中，吸烟似乎是AAA的一个重要危险因素(83%对60.6%， ).AAA和ACS的共同危险因素是肥胖、高血压、高胆固醇血症、冠状动脉疾病家族史和周围血管疾病。相反，2组的糖尿病发病率较低，但差异无统计学意义(33.3% vs. 40.9%)。 = NS）。

第2组患者既往冠状动脉搭桥术的发生率明显较高（分别为33.3%和4.5%）， ）与1组相比，心肌梗死和脑血管意外发生率无显著性差异(33.3% vs. 4.9%和16.6% vs. 9.8%)。= NS为两者)。

冠状动脉病变程度和超声心动图参数与AAA的出现无关。第2组的平均射血分数较低（40%） ± 10%对50% ± 10%），左室舒张末期较高（48.3%） ± 2.3对32.2 ± 5.9 mm）和收缩直径（33.4 ± 2.6对32.2 ± 5.9 mm）组大于第1组；然而，所有研究结果均无显著差异。

在组2,平均法是29.3±3.5毫米高于肾动脉(两个6个病人)和31.3±4.4毫米低于肾动脉(六名病人的)相比,22.6±3.1毫米以上的平均AAD肾动脉和23.3±3毫米低于肾动脉组1 ( ).

4.讨论

ACS患者发生动脉粥样硬化并发症的风险很高，其中最危险的可能是AAA。由于AAA是一个在破裂发生之前几乎无症状的过程，因此早期筛查对于降低显著的高死亡率至关重要。

我们的研究旨在衡量TTE在ACS患者中检测AAA的可行性和有效性，并检查该亚组的总体患病率。此外，通过收集ACS患者的病史和特征，我们旨在确定发生AAA的独立危险因素，并将其作为筛查工具。

本研究基于TTE和腹部超声之间的基本相似性，腹部超声是目前AAA筛查的金标准模式；我们使用常规TTE代替腹部超声，在同一位置使用同一探头筛查AAA。

扩大ACS患者常规TTE的使用范围，以便在肋下视野下评估腹主动脉，既方便又容易。不需要患者或检查者的特殊准备，也不需要额外的费用（相同的设备）或额外的人员（相同的检查者）。此外，只需额外4小时的时间 ± 1. 除标准TTE持续时间外，该技术的可行性在85%的患者中很高。大多数失败的成像尝试是由于声学窗口差和低回声所致。

通过检测研究组中超过10%的患者的无症状AAA，证明了该方法的有效性。虽然研究人群不多，但ACS患者的患病率远高于已知的患病率（图1）1).

我们的研究结果与Caroline Cueff的研究结果相似[8]，使用该技术在ACS患者中筛查AAA，发现除了标准TTE持续时间外，平均只需要额外2-3分钟，不需要额外的人员和费用。

Giaconi等人[16]发现可行性比率（93%）高于我们的研究，这可以解释为研究中包含了多个超声心动图人员以及他们的资历和经验差异。

4．1.研究的局限性

我们研究的一个主要局限性是样本量小，我们认为，这对次要终点的统计显著性有重大影响，即患者的危险因素和超声心动图参数。此外，如果我们与没有任何ACS病史的临床匹配组进行比较，我们的研究将获得更大的功效。

5.结论

在我们的心脏重症监护病房住院的患者中，AAA的患病率是年龄匹配患者的两倍。研究还发现，这取决于年龄，老年患者（>65岁）的风险似乎特别高。因ST段抬高型心肌梗死（STEMI）而入院的吸烟且曾接受过心脏手术的患者AAA发生率较高。

作为ACS患者心脏常规检查的一部分，TTE作为一种筛查AAA的方法，操作简便、快速、可行，结果准确。ACS患者在肋下位视图下测量AAD应作为常规TTE的一部分。

数据可用性

根据合理要求，可从通讯作者Y.S处获得支持本研究结果的数据。

披露

作者对提供的数据及其讨论的解释的可靠性和无偏见性的所有方面负责。该研究是作者雇佣的一部分。

的利益冲突

作者报告说，没有关系可以被解释为利益冲突。

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