利用辐射针可视化在电灭映射系统上使用射频针眼的初始经验进行旋转穿刺

摘要

介绍．转闭刺穿（TSP）是左侧烧蚀底物患者的常规接入路线，并安全地对荧光镜（+/-超声心动图引导）进行安全性。我们在未选择的患者中使用射频（RF）针在未选择的患者组中的经验报告，以证明具有特异性强调总辐射暴露的3D电灭映射（EAM）系统的直接尖端可视化的安全性和有用性。方法和结果．我们回顾性地审查了使用TSP的42个连续的左侧消融程序，所述TSP使用荧光透视和/或单个操作员可视化引导的RF针头进行。该程序包括心房颤动（n= 33)、房性心动过速(n= 8)，室性心动过速(n= 1)的替代品。41例患者中有14例患有先天性心脏病，其中9例有鼻中隔闭合史。22例患者之前至少有一次TSP。所有TSPs均顺利完成，无并发症发生。总中位透视时间为3.2 min，中位暴露时间为199.5μ.孔侑米²．在一组病人中(n = 27), the RF needle was visualized on the EAM system: median radiation time was 0.88 (interquartile range: 0–3.4) min and median exposure 33.5 [0–324.8]μ.孔侑米²．结论．使用RF针进行TSP是一种有效的技术，同样适用于使用人工贴片材料的先天性患者和既往有多个TSP的正常患者。此外，EAM上的射频针尖可视化允许低(甚至零)透视方法。

1.介绍

横隔穿刺(TSP)是左侧消融基质患者的常规通路，传统上使用透视(+/−超声心动图引导)。对于许多操作人员来说，这是需要放疗的主要部分，而绘图和消融大多(如果不是唯一的话)是在3D电解剖绘图(EAM)系统的指导下进行的。

在减少辐射曝光的尝试中，强烈提倡使用EAM [1];然而，效果在很大程度上取决于操作人员的经验，一些报告显示，尽管使用了所谓的“非荧光检查系统”，但总的荧光检查暴露仅略有减少[2］．然而，特别是在儿科电生理学（EP）中，许多中心报告零透视暴露程序[3.- - - - - -5］．最后，不仅是患者，操作员和导管室工作人员也受益于低辐射暴露[6］．

我们在此报告我们使用射频(RF)针(NRG, Baylis Medical, Toronto, Canada)在一组未经选择的接受左侧消融治疗的患者中治疗TSP的经验。

2.方法

2.1。耐心

我们回顾性分析了2015年1月至2017年7月期间在左侧消融手术中使用射频针进行单次或双次TSP的所有连续患者。所有手术均由同一术者完成，所有患者均纳入。最初，只有在常规TSP失败或存在人工间隔时才使用RF针。一旦在EAM上可以看到射频针，我们还对任何需要TSP的患者采用这种方式进行重新手术。

除了基线特征（年龄，性别，身体最大指数（BMI），肾功能障碍和之前的干预）外，诸如总程序时间，总程序荧光透视时间（FT，以几分钟从腹股沟刺穿到结束时测量的程序数据该程序）和透视暴露（剂量区域产品，患者接收的整个能量的替代测量，测量μGy·米(2)直接从一个导管实验室(Royal Brompton和Harefield NHS基金会信托的第4导管实验室)的成像系统(AXIOM Artis, Siemens, Germany)记录。所有患者入院过夜观察，行经胸超声心动图检查，术后行遥测监测。

2.2。3D成像和3D映射系统

除1名患者外，所有患者在消融术前都进行了心脏成像，无论是通过增强计算机断层扫描(CT)或非对比心脏磁共振(CMR)成像，因为这是我们机构的标准。CMR采用自由呼吸、横膈膜导航、平衡稳态自由进动序列并进行三维重建，对整个心脏进行成像[7］．对所有预先获取的三维成像数据进行处理，获得所有心脏腔室和血管的单独三维重建，并与EAM三维图(POLARIS软件，Biosense Webster, Brussels, Belgium)融合。

除了具有节奏（波士顿科学，Marlborough，MA）3D映射系统的所有手术中，除了两种程序之外，使用了电灭测系统Carto3（Biosense Webster，Brussels，Blussels）。对于复杂的先天性心脏病患者的3个程序（＃19，＃28和＃41），远程磁导航系统（Niobeii，StereoTaxis Inc.，St.Louis，MS）与Carto结合使用[8］．

2.3。入侵EP过程

获取书面知情同意后，在心脏麻醉师存在的深度辅助镇静或全身麻醉下进行该程序，并具有连续侵入动脉血压监测。在程序之前，转骨超声心动图在左心房附属（LAA）中排除了凝块。利用超声引导获得股骨静脉进入。随后，通过左侧股骨静脉，八塔诊断导管（圣裘德医疗，比利时）或鸭嘴粉导管（吟游诗人医疗，Covington，Georgia）定位在三尖瓣上，以记录他使用X-识别主动脉的潜力光线和/或Carto可视化。类似地，将脱氧弓饼导管置于用作时序和起搏参考的冠状动脉窦（CS）中[9］．

2．4．TSP技术

RF针作为第一选项（n = 37 procedures) or after several failed attempts with a conventional Brockenbrough needle (n= 5程序)。在具有挑战性的病例中，经食管超声心动图(TOE)也被用来帮助操作者可视化TSP的正确位置。采用单或双TSPs，连续有创压力测量显示左房压力后，在左房(LA)放置1或2个长鞘(SL1- St. Jude Medical或TorFlex-Baylis Medical)。除1例复杂先天性心脏病患者(28/41 ASD，二尖瓣置换术，修复，复发性心内膜炎，最后心房位金属瓣膜，左心室连续性LAA)和双侧股动脉通路受阻外，其余均经右股静脉行:本例中，TSP从右颈静脉取出。

2.5。射频茶匙

RF针使用施加到绝缘钝电极的有源射频，并且具有与传统的Brockenbrough针相同的尺寸。距离针尖端1.5毫米的两个侧孔允许连续的心内压力读数。使用专用的RF发电机（Baylis Medical），使用具有单极RF功率输出的默认的“脉冲”模式来应用RF能量每秒300毫秒。如果无法使用“脉冲”模式无法访问LA，则操作员可以选择在“连续”模式下持续2秒的rf能量。可堆叠的2 mm引脚跳线电缆插入PIN块上的端口1和2。Duomode Cable（Baylis Medical）插入到端口1.上的可堆叠跳线电缆。在EAM系统上，RF针定义为2FR双极导管，具有2毫米间距中心和1mm电极宽度/长度。

在一些患者中，在透视指导下推进射频针到达卵形窝。当操作员确定位置时，根据上述设置应用射频能量。如有必要，还会传送额外的射频能量以获得LA接入。

2.6。射频针可视化EAM

在一组患者中(图1)，采用低透视入路，在EAM系统上显示射频针，以实现射频针尖的三维定位。对于该技术，首先使用标测和消融导管(navisstar ThermoCool, D/F或F/J SF ST, Biosense Webster, Brussels, Belgium)通过快速解剖标测(FAM)获得右心房(RA)和心房CS的三维图(图)2）.这将重构腔室(所谓的矩阵)周围的3D空间编码，并使用EAM系统专用的先进导管位置(ACL)功能，使非截截导管和RF针能够定位。基于连接到EAM系统的每个导管中的每个电极的高频低功率电流发射，以及测量这些电流的6个表面贴片，ACL计算出每个电极的位置，平均精度约为3mm [10.］．一步一步的方法已经在前面描述过[11.］．为了在LA区域创造足够的基质，创建冠状窦或左肺动脉的FAM也很重要。使用射频针的可视化技术的任何部分都不需要使用预先获得的3D重建，但RA、LA和主动脉的合并进一步为操作者的3D定位提供了方便。另外，位于His区域和CS内部的诊断导管同样能够很好地为操作者标出典型的标志。

考虑到患者解剖条件的广泛异质性，我们也选择了一组心脏结构正常且主要使用EAM上可见的RF针的患者(EAMN组)。

2.7。统计数据

连续变量表示为中位数和四分位数范围(IQR)。分类变量用绝对数字和百分比表示。连续变量的比较采用Mann-Whitney检验，分类变量的分布比较采用卡方检验。我们用双面p值<0.05，确认有统计学意义。

为了展示操作人员使用射频针进行TSP的学习曲线，我们使用了整个队列的数据进行指数回归分析。在这个回归分析中，程序的数量是一个顺序变量，被视为连续变量。EAMN组前5例(早期)和后5例(经历期)进行验证性比较。

所有分析都使用R-Package 3.4.1（http://cran.r-project.org/）.

结果

3.1。耐心

从2015年1月到2017年7月，射频针被用来总共41名患者（42个程序）中的左心房接入（表1;数字1)，由单个操作员执行。纳入患者主要为男性(60%)，中位年龄61岁[47-69岁]，中位体重指数27[24-30]。3例患者有轻度肾功能不全。房颤33例(阵发性房颤19例，持续性房颤10例，持续性房颤4例)，房性心动过速(AT) 8例，室性心动过速(VT) 1例。心脏结构正常23例，先天性心脏病14例，扩张型心肌病3例，瓣膜病1例。表格2列出了CHD的详细情况，包括修复的房间隔缺损(ASD和/或VSD，n = 9), tetralogy of Fallot (n = 1), congenitally corrected transposition of the great arteries (n= 1)、三心房cor (n= 1)，二瓣主动脉瓣合并主动脉缩窄(n= 1)，或已手术的先天性主动脉瓣狭窄(n= 1)。冠心病患者房腔明显增大(中位容积132.5 [110-168]ml)。其中9例曾接受过房间隔封堵(手术或器械)。

超过一半的患者(22/41)有至少一次TSP，已知导致房间隔纤维化和硬化[12.］．

使用RF针的TSP最终成功率为100％。当第一个RF针TSP尝试无效时，RF发生器设置从脉冲变为连续模式，以帮助获得LA访问（3个程序，7％）。

没有立即的并发症，特别是没有术后出血、相关心包积液、心包填塞、食道损伤或中风。

3.2。过程参数

中位程序时间为147.5 [125-215] min，中位数为3.2 [0-7.4] min和199.5的中位数 - [0-892.5]μ.Gy。米(2］．在EAM上的RF针的可视化（n= 27例，无论是冠心病患者还是结构正常的心脏患者)促进了手术，并允许低FT(中位数0.88 [0-3.4]min)和DAP(中位数33.5[0-324.8])。μ.Gy。米(2]）。透视暴露在结构正常心脏患者的亚组中甚至更低，并且初级使用射点在EAM上可视化（Group Eamn，n = 20; Figure1)，中位FT为0.28 [0-1.8]min, DAP为7.7 [0-64.7]μ.Gy。米(2］．

3.3。RF针TSP的学习曲线

在研究期间，连续患者的DAP显着下降，FT减少趋势（图3.）.所有程序都由专家操作员使用相同的技术完成。在分析EAMN组时，FT和DAP的显着降低，前5例为0.0 [0.0.0]的中位数为2 [1.6-2.2]。 ）DAP为36.8 [33.5-104.7]μ.Gy。米(2]和0.0 [0.0 - 0.0]( ）.过程持续时间没有通过研究期间改变（131 [97-134]与135患者分别为135分钟，而前5名患者分别为135： ）.

4.讨论

我们的数据证实了RF针在各种先天性或非先天性心脏疾病患者中实现横隔LA通路的应用。此外，EAM系统上射频针尖的可视化可以潜在地降低辐射暴露。

尽管在大多数情况下，可以在使用传统的Brockenbrough针的大多数情况下实现旋入式访问，但是在此展示使用RF针作为有效替代方案，特别是对于CHD或多个先前TSP的患者。大约20-30％的结构正常心灵和阵发性AF消融患者需要至少一个重做程序，而持续性和长期持久性AF的患者甚至更高的再结合率[13.］．已知重复的TSP会导致房间隔硬化，进一步的TSP是一个技术挑战，经常在EP实验室遇到[12.］．患有冠心病的儿童和成人对TSP提出了更大的挑战，这主要是由于手术补片或器械闭合造成的人工隔膜的存在[14.］．我们发现，在这种情况下，使用RF针的使用是有价值的准备，允许安全和可行的访问。鉴于现在达到成年期的CHD患者越来越多的患者[15.“重做消融百分比较高，这种技术可以发挥越来越重要的作用。在我们的系列中，采用RF针的所有TSP都成功，通常遵循具有传统针头的多次失败尝试。使用针不会发生任何并发症。

4.1。TSP的3D可视化

针尖在EAM系统上的3D可视化增加了低透视方法的益处。当eAM可视化被剥削时，辐射时间和暴露非常低（1分钟内的中位FT）。在正常心脏患者中，使用我们的低辐射方法与针眼，中位数降至0.28分钟。这种方法似乎是安全的，没有记录并发症。此外，在不使用任何辐射的情况下进行11种程序，完全依赖于EAM系统。最后，由于RF针提供了更有效的TSP，因此，由于RF针提供更有效的TSP，因此，挽救了多次尝试的时间，因此延长了这种方法，而且RA的FAM的创建只需要几分钟内部对经验丰富的操作员需要几分钟的时间。虽然我们在大多数情况下，我们使用了从CMR或CT中的3D图像重建，但是RF针尖的可视化技术完全依赖于使用FAM功能时的3D矩阵的创建，使得可以独立于可用性执行预造型成像。值得注意的是，需要对LA几何进行编码，以便连续地看到拉的RF针图标。

由于缺乏直接和明显的辐射影响，透视照射很少是一个主要问题的操作人员。相反，荧光透视指导提供的帮助成为其使用的有力理由，特别是在复杂的情况下。然而，辐射伤害的危害不应被低估，特别是考虑到累积的辐射暴露和终身风险的多个程序。接受重复手术的患者终生可归因的癌症风险约为1 / 100⁶与心脏手术相关的辐射和冠心病人群中恶性肿瘤的发病率之间也存在关联[16.，17.］．同样的风险似乎是归因于运营商，最近的报告暗示介入心脏病学家之间脑肿瘤的过度风险[6］．值得注意的是，辐射关注似乎是一个主要的动机，特别是对于女性来说，这导致了非事实心脏病学的职业生涯的偏好[18.］．

如我们经验所示，即使在复杂的患者中，也可以和安全，并且通过使用额外的工具，允许根据Alara进行的每一部分进行允许进行促进，以促进含有低荧光检查。在过去十年中，几项研究已经验证了EAM系统减少甚至消除辐射暴露的能力，也在左侧程序[19.］．通过对TSP的3D测绘系统的开发，可以实现进一步的透视还原，TSP是仍然需要x射线的主要部分。利用EAM系统的ACL特性将RF针“伪装”为导管，使操作者能够在整个穿刺过程中以极低或零x光需求的3D方式定位针。在创建RA的FAM后，可以实时查看RF针(和任何其他未经审查的导管)。此外，远端CS的FAM重建编码了足够的基质来显示LA深处的针。综合CT或MRI成像，虽然不是必须的，但也可以方便操作，帮助操作者熟悉个体解剖，特别是解剖复杂的先天性心脏病患者。

4.2。替代技术

进一步降低辐射使用的替代技术包括使用异室的另一种成像模塑形式，例如神经心动图，例如心内回声（冰）或3D转骨动超声心动图（TOE）[20.，21.］．这两种技术都可以直接看到房间隔，从而找到穿刺的安全位置:这代表了额外的价值，特别是对于冠心病患者，改进的解剖结构使通常的解剖标志和操作复杂化。然而，所有这些方法的采用都很糟糕，可能是由于复杂性问题和给本已冗长的程序增加额外的时间。此外，在世界各地的许多实验室，特别是在欧洲，ICE或3D TOE(加上专用的回波操作员)可能由于成本过高而无法使用。

4.3。学习曲线

放弃标准方法的“安全水域”并不容易，它需要奉献和接受学习曲线，即使对于非常有经验的基于透视技术的电生理学的运算符也是如此。我们的方法随着时间的推移而发展，同时积累针头操纵的经验及其在EAM上的可视化。通过不断增长的经验，透视时间逐渐降低到可以在没有任何X射线的情况下执行一些没有任何X射线的点并且使用EAM引导。一旦操作员感到舒适的透视图像只是描绘与实时射击可视化相同，就可以使用荧光检查的确认需要更小，并且随着我们在本研究中所示的情况下变小和更小。作为安全功能，操作员当然总是决定快速浏览。最有可能的是，患者对零辐射暴露的风险没有差异。当然，需要在所有时间确定程序的安全性，并且减少辐射暴露的成就应导致风险增加。

4.4。限制

这是一个观察到的回顾性研究，包括少数患者。尽管如此，我们的工作包括具有大量心脏病的患者，并分析了在EAM上采用针眼的新技术。这里描述的低/零透视方法似乎是安全的，但需要在潜在的多中心和多功能仪试验中进行验证和改进。最后，回顾性设计不允许我们收集实现LA访问的时间，并使用这种新方法与传统方法评估程序的潜在延长/缩短。

5.结论

当需要横隔入LA时，RF针可有效替代传统的brokenbrough针，也适用于先前有多个TSP或人工补片的患者。此外，针尖可视化结合EAM允许低透视甚至零透视。

数据可用性

如有需要，可从通讯作者处获得资料。

的利益冲突

Sabine Ernst是BioSense Webster和Stereotaxis Inc.的顾问，是Baylis Medical的赞助试验的PI。Silvia Guarguagli从Baylis医疗获得了教育授权。

致谢

该分析得到了该信托基金的研发部的批准。

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