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邰石，李旭平，杨辉，朱兆伟，唐亮，傅立尧，胡新群，方振飞，郭永红，周生华， ＂老年急性冠脉综合征患者预后的性别差异"，心脏病学研究与实践， 卷。2020.， 文章的ID5091490， 8 页面， 2020.． https://doi.org/10.1155/2020/5091490
老年急性冠脉综合征患者预后的性别差异
史大，1 Xuping Li.，1 回族杨，1 Zhaowei朱，1 梁堂，1 李瑶福，2 Xinqun胡
，1
振飞芳，1
永宏郭，3.
和
盛华周1
1中国长沙，中南大学湘雅第二医院心内科
2中国长沙，中南大学湘雅第二医院输血科
3.老年医学，中南大学湘雅二医院，长沙，中国的部
摘要
背景．已经提出了对急性冠状动脉综合征（ACS）患者结果的影响，但对其对ACS的老年患者的影响很少。方法．本研究分析了性别对在2013年1月至2017年1月至2017年12月期间的ACS住院患者的老年人（≥75岁）的医院和1年的患者的影响。结果．共有711名患者：273名（38.4％）妇女和438名男性。他们的年龄从75到94岁，女性和男性之间相似。女性有更多的合并症（高血压（79.5％vs.72.8％， ），糖尿病(35.2% vs. 26.5%， ），和高尿血症（39.9％与32.4％， ）））非st段抬高型ACS (NSTE-ACS)的患病率较高(79.5% vs. 71.2%， ）多于男性。目前吸烟的患病率（56.5％和5.4％， ），肌酐水平(124.4±98.6 vs. 89.9±54.1， ），和血运重建率（39.7％vs.30.0％， ）更高，肌钙蛋白TNT和NT-Probnp往往比女性更高。院内死亡率相似（3.5％vs.4％， ），但女性的1年死亡率低于男性(14.7% vs. 21.7%， ）。多变量分析显示，女性是所有患者1年死亡率的保护因素(OR = 0.565, 95% CI 0.351-0.908， ）和STEMI患者(OR = 0.416, 95% CI 0.184-0.940， ）调整后。结论．在老年人ACS患者中，1年死亡率是女性比男性，这可能与合并症和ACS类型相关联更低。
1.介绍
心血管疾病（CVD）是全世界男女死亡的主要原因[1］.急性冠脉综合征(Acute coronary syndrome, ACS)是动脉粥样硬化血栓形成的主要临床表现，指的是一系列广泛的临床表现，如st段抬高型心肌梗死(st段抬高型心肌梗死，STEMI)和非st段抬高型ACS(非st段抬高型ACS, NSTE-ACS)，且随年龄增长而增加。而老年ACS患者的预后一般比年轻患者差[2］.几乎每两个ACS住院患者中就有一个超过75岁[3.，4， ACS住院死亡率为4% ~ 10% [4，5］.
女性约占ACS患者的30% [4，6一直以来，她们都被描述为比男性同龄人“更老、更病”[7］.特别是，ACS的表现、管理和结果存在显著的性别相关差异[7］.中国当代一项大型注册研究表明，由于临床状况不佳和缺乏急性治疗的证据，因ACS住院的女性接受急性治疗和二级预防的频率低于男性，且住院死亡率高于男性[4］.迄今为止，对老年ACS患者的性别相关差异知之甚少。
意大利老年ACS研究包括年龄≥75岁的NSTE-ACS患者，显示女性1年主要预后较差，包括死亡、非致死性心肌梗死、致残性中风、心脏再住院和严重出血[8］.根据荷兰的一项全国性的登记研究，性别和死亡率之间的关系似乎与年龄有关，年轻女性的死亡率上升，而老年女性的死亡率下降。9］.尚不清楚这些差异是否可以通过性别或其他因素来解释，例如危险因素，临床介绍和治疗策略等年龄，程度或影响。因此，本研究重点关注ACS和≥75岁的患者，并旨在调查这些患者中临床特征，医院管理，不良事件和1年死亡率的性差异。
2.方法
2．1.研究设计与患者
本回顾性单中心研究纳入2013年1月至2017年12月在我科住院的711例年龄≥75岁的ACS患者。仅纳入最初到我中心就诊的患者;从其他中心转移过来的人被排除在外。ACS的诊断标准是基于胸痛或不适、心电图(ECG)发现和心肌损伤生物标志物的测量。该研究方案符合1975年赫尔辛基宣言的伦理准则，并得到中南大学湘雅第二医院人类研究委员会的批准。委员会放弃了个人同意的需要。
２.２.定义和端点
ACS根据美国心脏病学诊断和管理患者的诊断和管理ST段抬高心肌梗死（Stemi）和非ST-段抬高ACS（NSTE-AC）的诊断和管理[10.，11.］.肾功能不全（CKD≥3）定义为估计的肾小球过滤速率（EGFR）<60ml / min / 1.73米2．在我们的研究中，根据Killip或纽约心脏协会的分类系统，严重心力衰竭指III-IV级心力衰竭。再入院定义为出院后的再入院。卒中的定义是由脑梗死或出血引起的突然发作的局灶性神经功能障碍。根据出血学术研究联合会(Bleeding Academic Research Consortium, BARC)的标准，将BARC 2型和3型纳入住院出血事件[12.］.Barc类型2事件被定义为需要医疗注意的临床公开出血，而Barc型3事件被定义为出血，包括胃肠出血，呼吸出血和泌尿育出血，血红蛋白减少至少3g / dl，需要输血或手术干预。
主要结果为1年全因死亡率。次要结果包括随访1年的血运重建率、再入院率和卒中率。
２.３.数据收集
收集了以下数据:住院期间体重、身高、体重指数(BMI)、糖尿病、房颤、慢性肾脏疾病、胸痛史、CVD治疗史、吸烟、实验室参数、住院时间、人口统计学特征、用药、住院管理和不良事件。从病历中提取的生化参数包括:血红蛋白、总胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、甘油三酯、糖化血红蛋白(HbA1c)。
２.４.后续
住院结果由医院图表审查确定。出院后，通过门诊和电话随访的方式对参与者进行了长达一年的随访。
2.5。统计分析
明确的变量表示为数字（百分比），并使用Pearson卡方检验或Fisher精确检验。Continuous variables were presented as mean ± SD and compared using Student’st-检验数据是否正态分布。非正态分布的连续变量以中位数(四分位数区间)表示，并使用非参数检验进行比较。以95%置信区间(CIs)表示优势比(ORs)。采用单因素logistic回归分析与1年全因死亡率相关的危险因素。在调整合并症、表现和临床情况后，使用多变量logistic回归分析来确定1年全因死亡率的独立决定因素。有意义的因素，由单变量定义 ，包括年龄(模型1);高血压;目前的吸烟;严重心力衰竭(模型2);将血红蛋白、血小板、总胆固醇、HDL-C、LDL-C、肌酐、血清尿酸水平(模型3)纳入多变量logistic回归分析。小动物——一张长有 -值<0.05表示有统计学意义。所有统计分析使用SPSS 22.0 (IBM, Armonk, NY, USA)。
结果
3．1.患者特点
其中，女性273人(38.4%)，男性438人(61.6%)。年龄在75-94岁之间，男女年龄分布相似(78 [76-81]vs. 78 [76-80]， ）。
３．２．患者的性别特征
表中列出了每个组的基线特征1．女性对CVD的传统风险因素普及更高，包括高血压（79.5％与72.8％， ），糖尿病(35.2% vs. 26.5%， ），和高尿血症（39.9％与32.4％， ），但目前吸烟的流行率较低（5.4％与56.5％， ）多于男性。严重的心脏衰竭入院患病率（56.8％对46.0％， ）NSTE-ACS (79.5% vs. 71.2%， ）显著升高，而STEMI (20.5% vs 28.8%， ）女性在女性频繁频繁。血小板计数（202.9±64.9与174.3±61.4， ），total cholesterol (4.1 ± 1.0 vs. 3.8 ± 0.9, ），LDL-C（2.4±0.9 Vs. 2.2±0.8， ），和HDL-C（1.1±0.3与1.0±0.3， ）血红蛋白水平(110.4±18.3 vs. 121.8±20.2， ），肌酐水平（89.9±54.1与124.4±98.6， ），血清尿酸(349.2±119.1 vs. 381.4±110.1， ）均女性比男性显著降低。至于在医院管理，冠状动脉血运重建率在女性比男性（30.0％对39.7％显著降低， ），两组用药率及主动脉内球囊泵(IABP)使用率相近。在住院不良事件方面没有差异。共有135例患者死亡(19.0%)，女性1年死亡率显著低于男性(14.7% vs. 21.7%， ）。两组再住院、血运重建、卒中和出院后出血的百分比相似。
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STEMI: st段抬高型心肌梗死;NSTE-ACS:非st段抬高急性冠脉综合征;WBC:白细胞;ALT: glutamic-pyruvic转氨酶;AST: glutamic-oxaloacetic转氨酶;HDL-C:高密度脂蛋白胆固醇;LDL-C:低密度脂蛋白胆固醇;PT:凝血酶原时间;APTT:激活部分凝血活酶时间;血管紧张素转换酶抑制剂/血管紧张素受体阻滞剂; PPI: proton pump inhibitor; IABP: intra-aortic balloon pump; CKD: chronic kidney disease; and CKD ≥ 3: estimated glomerular filtration rate (eGFR) < 60 mL/min per 1.73 m2． |
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３．３．按ACS类型划分的男女差异
亚组（NSTE-ACS和Stemi）比较的结果如表所示2．患有182名（25.8％）的患者，患有NSTE-AC的529名（74.2％）。在冠状动脉血运重建的256名（36％）患者中，93例（51.1％）是STIMI患者，163名（30.8％）是NSTE-ACS患者。在STEMI和NSTE-ACS亚组中，仍观察到与当前吸烟的患病率和血红蛋白，血小板，总胆固醇，LDL-C，肌酐和血清尿酸水平仍然观察到。在NSTE-ACS亚组中，高尿酸血症率（41.9％与31.4％， ），入院时严重心功能障碍(60.8% vs. 47.9%， ），高HDL-C(1.1±0.3 vs. 1.0±0.3， ），和使用质子泵抑制剂（PPI）的（81.2％对72.6％， ）冠状动脉重建率(22.6% vs. 36.5%， ）在女性比男性低，但这些差异并没有在STEMI亚群观察。在STEMI患者，糖尿病率（48.2％比19.8％， ）女性高于男性，1年死亡率(19.6% vs. 38.1%， ）是较低的。
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3．4．女性和男性之间的多变量分析
为了评估死亡率的残留性别差异是否可以通过危险因素的差异来解释，研究了1年全面死亡率的独立决定因素。如表所示3.，女性患者的未调整死亡风险显著降低(未调整OR = 0.620, 95% CI 0.413-0.929， ）比男性患者。多变量logistic回归分析结果相似(OR = 0.597, 95% CI 0.397-0.900， ）对年龄（型号1）。附加变量包括糖尿病，高血压，当前吸烟和严重心脏衰竭（模式2）和血红蛋白，血小板，总胆固醇，HDL-C，LDL-C，肌酐和血清尿酸水平（3型）。The same associations were observed in Model 2 (OR = 0.531, 95% CI 0.347–0.811, ）和模型3 (OR = 0.565, 95% CI 0.351-0.908， ）。老年患者的患者观察到类似的结果，但不含NSTE-ACS的老年患者。
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通过单变量(未调整)或多变量logistic回归分析，数据以OR±95% CIs(括号中报道)表示。多元logistic回归模型中纳入的其他协变量如下:模型1:年龄;模型2:年龄、糖尿病、高血压、吸烟、严重心力衰竭;模型3:校正变量包括年龄、糖尿病、高血压、当前吸烟、严重心力衰竭、血红蛋白、PLT、总胆固醇、HDL-C、LDL-C、肌酐水平和血清尿酸。显示了统计上显著的调整参数。 |
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关于模型3中的调整变量，在所有患者中，年龄（或= 1.08,95％CI：1.02-1.15， ），严重的心力衰竭（或= 1.77,95％CI：1.14-2.75， ），PLT水平(OR = 1.004, 95% CI: 1.001-1.007， ），和肌酐水平(OR = 1.005, 95% CI: 1.003-1.007， ）与死亡率相关，以及性别（或= 0.57,95％CI：0.35-0.91， ）。在患有STEMI，严重的心力衰竭（或= 3.84,95％CI：1.89-7.78， ）(OR = 0.42, 95% CI: 0.18-0.94， ）。在NSTE-ACS患者中，年龄(OR = 1.09, 95% CI: 1.01-1.18， ），血红蛋白（或= 0.98,95％CI：0.97-1.00， ），LDL (or = 1.49, 95% ci: 1.07-2.08， ），和肌酐(OR = 1.004, 95% CI: 1.002-1.007， ）与死亡率相关
4.讨论
本研究的主要发现如下:(1)在ACS总队列中，老年女性比男性有更多的共病，更有可能出现NSTE-ACS;(2)患有NSTE-ACS的女性患者在入院时严重心力衰竭的发生率较高，且接受冠状动脉重建术的频率低于男性，但住院不良事件和1年死亡率在女性和男性之间相似;(3)在STEMI患者中，女性与男性在住院治疗和住院不良事件方面无差异，但女性1年死亡率低于男性;(4)在所有人群中，女性是1年死亡率的保护因素，尤其是STEMI患者。
尽管传统的动脉粥样硬化疾病危险因素对男性和女性ACS患者都很重要，但有些因素在女性患者中积累更多。在本研究中，女性患高血压、糖尿病、高尿酸血症、低密度脂蛋白胆固醇升高和严重心力衰竭等传统危险因素的比例高于男性。相比之下，男性更有可能是吸烟者，且肌酐水平较高。值得注意的是，这些差异在两种类型的ACS (STEMI和NSTE-ACS)中是相似的。这些危险因素的分布模式已被在整个人群中的其他研究证实[7]及老年病人[4，9］.此外，女性具有性别特异性风险因素，如怀孕和更年期[7，13.］.众所周知，女性的心血管风险在绝经后恶化，冠状动脉疾病(CAD)的患病率在绝经后随着年龄的增加而急剧增加。我们还观察到，在老年ACS患者中，女性比男性更容易出现NSTE-ACS，而男性比女性更容易出现STEMI。这一发现与中国改善心血管疾病护理(CCC)项目的数据一致，即STEMI在女性中的患病率明显低于男性，且与男性相比，女性更有可能出现NSTE-ACS [4］.斑块腐蚀，冠状动脉血管痉挛，自发性冠状动脉解剖和女性中胁迫相关的心肌病的增加可能与观察到的现象有关[7］.
就NSTE-ACS患者的医院内管理而言，除了使用PPI外，妇女和男性之间没有差异。我们认为，女性比男性更常见PPI的使用，这可以通过增加ACS的妇女的出血风险增加来解释[8，14.，15.］.然而，在本研究中，在住院出血方面没有观察到差异;PPIs的使用可能在一定程度上促成了这一发现。在本研究中，我们观察到因NSTE-ACS住院的女性冠状动脉重建率低于男性。这一结果与CCC项目的数据一致，该项目显示，符合条件的NSTE-ACS女性患者接受及时经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的可能性低于NSTE-ACS男性患者(30.5% vs. 34.2%)。 ）［4］.我们认为，害怕与侵入性治疗相关的并发症可能部分解释这一发现，因为妇女，尤其是老年女性，可能被认为太脆弱无法接受攻击性治疗。我们研究中的一个令人惊讶的发现是妇女与男性之间的医院内临床结果是较少的PCI在女性中进行。这一发现与前一份报告形成鲜明对比，其中显示NSTE-ACS的女性患有更高的粗暴的医院死亡率，而不是NSTE-ACS [4］.因为我们的研究中只包括的≥75岁患者，上述差异可能来自不同的年龄组起源。此外，最近的一份报告证实，女性与NSTE-ACS≥70岁的比那些更好的结果<70年[8］.另一项使用美国国家住院病人样本(NIS)数据库数据的研究表明，在考虑了年龄和合并症的差异后，女性的风险校正住院死亡率低于男性[16.］.这些研究结果表明，性别和死亡率之间的关系依赖于年龄依赖性，妇女的死亡率增加，年龄增长，并在高龄年龄上减少妇女死亡率。
在STEMI患者中，女性和男性在住院治疗和住院不良事件方面没有差异，但在本研究中，女性的1年预后优于男性。一些研究表明女性的死亡率上升，一些研究表明没有差异，其他研究表明女性的死亡率低于男性[17.］.这些争议的结果可能会受到年龄和性别之间潜在的相互作用来解释;在显著差异在医院时，队列是按年龄组（<55岁，55-64岁和> 75岁）分层进行了论证女性和男性之间的STEMI死亡率4］.在STEMI女性中，年轻与较高的30天死亡率相关，但这种差异在60岁后下降，在老年女性中不再观察到[18.］.事实上，正如之前的研究显示的那样，老年女性的死亡率低于同龄男性[19.，20.];这一结果得到了荷兰国家试验登记册的进一步证实，该登记册显示，女性的超额死亡率主要发生在年轻的STEMI患者中，而年龄较大的女性比同龄男性有更好的结果[9］.这些发现表明，雄性和女性患者的结果存在年龄依赖关系。我们的研究结果表明，老年女性患者的患者比老年男性患者患者低1年的死亡率。
先前的研究表明，ACS患者早期死亡率的性别差异在很大程度上可以用临床表现的差异来解释[21.，22］.为了评估是否与1年死亡率的性别差异可以通过在临床特征的差异来解释，我们调整了合并症，演示和临床特征。调整年龄（型号1）之后;年龄，糖尿病，高血压，当前吸烟和严重的心脏衰竭（型号2）;和血红蛋白，血小板计数，总胆固醇，HDL-C，LDL-C，肌酐和尿酸（3型），女性性一致地示为一个独立的保护因子为1年死亡率在整个队列，特别是其中STEMI患者。然而，在演示文稿的延迟[1，4，23]冠状动脉病变的血管造影严重程度[17.]，这也可能与ACS后死亡率的性别差异有关，但在本研究中未进行调整。此外，以前的一项研究表明，老年妇女的死亡率更有利，可能是由于女性比男性更短的阻塞性冠状动脉疾病暴露和更长的预期寿命[18.］.在所有患者中，性别、年龄、严重心力衰竭、PLT和肌酐均与死亡率独立相关。在STEMI患者中，只有性别和严重心力衰竭与死亡率独立相关。由于所有患者都已绝经，这种差异不能归因于雌激素，其他因素也与死亡风险有关。在NSTE-ACS患者中，年龄、血红蛋白、低密度脂蛋白和肌酐与死亡率独立相关，而与性别无关。因此，在NSTE-ACS中，其他传统的死亡风险因素在死亡风险中发挥着更重要的作用。然而，性别差异导致1年死亡率，特别是老年STEMI患者1年死亡率差异的机制仍需进一步研究。
5.限制
本研究有一定的局限性。首先，这是一个单中心的经验，包括少数病人。第二，残余测量和未测量的混杂因素，包括心电参数的变化，可能对这些结果有贡献，但没有包括在回归模型中。第三，这些数据是基于ACS治疗过程中测量的常规临床参数，不包括性激素水平。最后，考虑到之前在文献中描述的性别差异，手术特征的细节，特别是STEMI的时间间隔和冠状动脉病变的严重程度是很重要的，但在本研究中没有分析这些因素。
6.结论
与其他研究相似，我们的研究显示，在整个队列中，老年ACS女性比男性有更多的共病，更有可能出现NSTE-ACS。一个令人惊讶的发现是，老年女性STEMI患者的1年预后优于老年男性STEMI患者，而老年女性和男性NSTE-ACS患者的住院和1年预后相似。值得注意的是，在整个ACS队列中，女性是1年死亡率的独立保护因素，尤其是STEMI患者。
数据可用性
用于支持本研究结果的数据包括在补充材料中。
的利益冲突
提交人声明他们没有关于本文的出版物的利益冲突。
致谢
本研究由国家自然科学基金(no . 81670269, no . 81801394, no . 81670269, no . 81801394, no . 81801394)资助。
补充材料
补充Excel数据表文件用于统计分析。（补充材料）
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