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临床研究|开放获取
伊丽莎白·Mariucci安德里亚·Donti路易莎Salomone,玛塔玛西娅,Marta Guidarini Roberto Formigari Daniela Prandstraller,安娜洋,Gabriele Bronzetti,马可Bonvicini, ”复发性中风后肝卵圆孔未闭关闭在不明原因引起的中风或蒂雅:长期随访”,心脏病学研究和实践, 卷。2017年, 文章的ID9849425, 10 页面, 2017年。 https://doi.org/10.1155/2017/9849425
复发性中风后肝卵圆孔未闭关闭在不明原因引起的中风或蒂雅:长期随访
伊丽莎白Mariucci
,1
安德里亚Donti,1
路易莎Salomone,1
玛尔塔玛西娅,1
玛尔塔Guidarini,1
罗伯特·Formigari,1
丹妮拉Prandstraller,1
安娜洋,1
Gabriele Bronzetti,1
和
马可Bonvicini1
1圣-奥索拉-马勒比齐儿科心脏病学和谷奇单位,医院,博洛尼亚大学9 Massarenti街,40100年意大利博洛尼亚
文摘
背景。很少有复发性神经机制数据事件后经导管关闭卵圆孔未闭(卵圆孔未闭)在不明原因引起的中风或TIA。方法。我们回顾了卵圆孔未闭关闭程序不明原因引起的中风的二级预防/ TIA表现在博洛尼亚在1999年和2014年之间,意大利。结果。写问卷完成的402名患者。平均随访7±3年。中风复发3.2% (0.5/100 patients-year)和TIA在2.7% (0.4/100 patients-year)。百分之九十二的复发性中风没有不明原因引起的。中风复发noncardioembolic在69%的患者中,房颤相关的在15%的患者中,设备相关1例,1例不明原因引起的。被诊断为房颤术后21例(5.2%)。多变量Cox比例风险模型确定年龄≥55岁的时候关闭(或3.16,)和绳子得分< 7(或3.21,)作为预测复发的神经活动。结论。卵圆孔未闭关闭后复发性神经事件是罕见的,通常noncryptogenic和传统血管或房颤相关危险因素。患者年龄超过55岁和一根绳子得分< 7可能会受益于低卵圆孔未闭封。关闭后肝卵圆孔未闭,终身严格的血管危险因素控制是十分必要的。
1。介绍
中风是第二个最常见的原因死亡和残疾的主要原因。大约87%的中风是缺血性[1]。根据吐司分类(2),约30%的中风是由于大型动脉动脉粥样硬化,20%是cardioembolic, 15%是由于小动脉闭塞(腔隙),5%有其他确定病因(如nonatherosclerotic血管病变,hypercoagulable州,或血液疾病),和大约30%的中风没有可识别的原因即使广泛评估,指定不明原因引起的中风(CS)。
建立中风的病因有深远影响后续治疗和复发的风险事件。
中风患者复发的报告率CS差别很大,平均每年3 - 6% (3]。年轻患者CS关联到一个卵圆孔未闭(卵圆孔未闭)每年1 - 2%的卒中复发率当给予阿司匹林(4,5]。老年患者的复发率是更高(14%每年在一个报告),建议其他原因的角色除了反常栓塞(6]。
中风复发的速度后经导管闭合卵圆孔未闭的尊重审判是每年0.66% (7]。中风或TIA复发是每年1.06%的PC试验(8)和关闭我试验(每年2.6%9]。最近,塔戈特et al。10]报道每年每年中风的复发率为0.5%,折合成年率的复发率中风或TIA的每年1.0%。
很少有复发性神经机制数据事件后经导管闭合卵圆孔未闭的CS或TIA。尊重调查人员在延长后续分析观察,近1/3的中风复发的Amplatzer卵圆孔未闭遮光板的手臂没有不明原因引起的,但已知的起源。
我们研究的目的是建立在长期随访复发性神经事件的机制后,经导管闭合卵圆孔未闭的CS或TIA。
2。方法
卵圆孔未闭关闭所有程序执行1999年4月至2014年3月的CS / TIA的二级预防小儿心脏病学和博洛尼亚的圣-奥索拉-马勒比齐谷奇单位医院,意大利,回顾性综述。人口统计学、临床、程序性和后续的数据进行评估。调查问卷和书面同意形式被送到所有的病人。所有患者给书面知情同意被随后通过电话联系,包括在这项研究。圣-奥索拉-马勒比齐批准的这项研究是医院的机构审查委员会。病人卵圆孔未闭关闭原因以外的二级预防中风/ TIA和那些没有提供书面知情同意并不包括在这项研究。
所有患者复发性中风/ TIA或诊断为房颤(AF)被邀请回到诊所检查。临床病史,住院治疗报告,神经系统检查报告和成像研究。复发的病因神经事件调查和数据分析来识别风险因素。我们回顾应用绳子分数(11)我们的研究人口评估复发事件的关系索引相关的事件是卵圆孔未闭的可能性。我们也回顾应用于我们的人口其他成绩用于房颤患者(CHA2DS2-VASc分数(12),舱口分数(13),心房分数(14])来评估任何与复发性神经活动的关系。
2.1。病人选择设备关闭
患者符合设备关闭,如果他们有一个不明原因引起的缺血性中风或TIA和卵圆孔未闭了多角度(三通)。缺血性中风和TIA定义根据美国心脏协会/ ACC指南(15]。
卵圆孔未闭的定义基础上技术的超声心动图的证据第一隔和第二房间隔之间的分离,从右到左的并联相比之下注入的演示(16]。检测相比之下被定义为从右到左的分流的注入微气泡超声心动图证据左心房后三个心脏周期内外表在右心房,在休息或并发版本。分流大小分级是传统接受(16]。心房中隔瘤(ASA)被定义为一个间隔突出组织> 10毫米的平面的房间隔右或左心房评估通过三通。
从2003年开始,所有的病人(307)接受了经颅多普勒(TCD)超声量化前后从右到左的分流设备关闭。分流大小分级规模修改基于“威尼斯共识会议”和最近文献报道[17- - - - - -20.]:0到10微气泡表明没有分流,10到25微气泡温和的分流,26日至50微气泡适度分流,50多个微气泡或淋浴窗帘的微气泡严重分流。在2003年之前,从右到左分流之前评估通过对比三通装置关闭和对比经胸廓的设备关闭后超声心动图(TTE)和最大并联尺寸报告(95名患者)。
所有缺血性中风或TIA患者接受了一个广泛的神经和心脏病学的评价以诊断CS或TIA。考试进行脑CT和MRI,颈动脉的超声+ TCD超声颅内血管或磁共振血管造影(MRA)或计算机断层血管造影(CTA)的头部和颈部,24小时霍尔特监控排除心房纤颤,TTE和三通cardioembolism排除潜在原因,和筛查thrombophilic状态。病人抱怨心悸经历了长时间的间歇心电图监测与外部事件记录器和被邀请来记录心电图在症状。推进设备关闭的决定是由心脏病专家协商后神经学家。患者被排除在分析如果索引机制缺血性事件除了反常栓塞可以被识别。
2.2。过程
植入手术全身麻醉和技术指导下进行。所有患者接受口服阿司匹林(100 mg /天)+氯吡格雷(75毫克/天)或ticlopidine(250毫克,一天两次),至少三天前开始的过程。过程期间,所有患者接受与静脉注射肝素抗凝(100 U /公斤)和接受抗生素预防与头孢呋辛(1.5 2 g IV)。选择设备类型和大小根据卵圆孔未闭解剖学专家执行过程的自由裁量权。对比三通的执行过程评估残余分流。
所使用的设备是Amplatzer卵圆孔未闭遮光板,Amplatzer隔遮光板,Amplatzer筛状设备(st . Jude医疗),戈尔HELEX隔遮光板(戈尔公司& Associates), Premere卵圆孔未闭遮光板(st . Jude医疗),CardioSEAL隔遮光板和BioSTAR隔遮光板(NMT医疗),贲门明星和Atriasept隔遮光板(贲门)Occlutech Figulla flex II (Occlutech)和Nit-Occlud卵圆孔未闭遮光板(pfm医学)。CardioSEAL和BioSTAR设备不再植入的2005年之后。
Postprocedure TTE出院前进行,通常在手术后的第二天,确认设备位置和排除心包积液。所有患者接受口服阿司匹林(100 mg /天)+氯吡格雷(75毫克/天)或ticlopidine(250毫克,一天两次),前3个月,紧随其后的是阿司匹林仅9个月。随后,抗血小板治疗是一个残余分流管理的所有患者。大多数患者无残余分流,但血管危险因素持续阿司匹林。患者口服抗凝因其他原因需要继续治疗。按ESC指南(21,22),缺陷关闭后细菌性心内膜炎的预防建议。
2.3。后续
心脏病学的后续考试后3个月和12个月进行手术,此后每年。所有患者进行TCD超声或用盐水TTE对比注射后3个月和12个月过程量化残从右到左的分流。如果1年的重大发现残余分流,三通进行检查是否需要第二个设备。患者经历了复发性神经活动经历了三通评估设备位置,残余分流,心脏内的血栓。卵圆孔未闭关闭两年后,患者不居住在博洛尼亚继续心脏病后续在家里。
后续事件复发性神经或外围血栓栓塞事件,需要reintervention显著的残余分流或设备失调,设备腐蚀或栓塞,快速性心律失常的发作。快速性心律失常卵圆孔未闭关闭后检测到12导心电图(表现在每个后续访问),24小时心电图霍尔特监视和外部间歇性事件记录器心悸或复发性中风的病人抱怨/ TIA。
2.4。统计分析
连续描述符被表示为平均值和标准偏差(SD)和比较使用双面未配对的学生的t以及。分类描述符被概括为频率和百分比和通过使用双尾卡方检验进行比较。
复发性中风和TIA和房颤的检测在随访中被显示通过比较的kaplan - meier情节和生存率较。
中风和TIA或房颤复发的协会与基线特征检测随访中测试通过计算其比值比(或)和双尾确切概率法相比。多变量Cox比例风险模型(向前逐步选项)被用来选择事件的独立预测因子,并计算他们的风险比。
统计学意义是基于一个双边I型错误率为0.05。所有通过ibm spss进行统计测试,版本21.0 (ibm spss,芝加哥,伊利诺斯州,美国,2012)。
3所示。结果
3.1。基线特征
1999年4月至2014年3月,525名患者接受设备卵圆孔未闭的二级预防关闭CS / TIA的儿科心脏病学和博洛尼亚的圣-奥索拉-马勒比齐谷奇单位医院,意大利。长期随访数据是通过书面调查问卷获得的402名患者。
除了一个中风/ TIA或房颤复发患者诊断回到诊所检查。
卵圆孔未闭的主要指示关闭在78%,中风TIA在15%,系统性外围栓塞1%,沉默的脑梗死6%。神经影像学显示多个梗塞在28%的病人和双边病变25%。平均年龄时的指数事件是47±13年。六十一名患者有先前的中风或TIA 1例(15%)和前一个系统性外围栓塞事件。意味着绳得分在卵圆孔未闭的基线评估诊所6±2;38%的患者提供了一个绳子分数≥7。基线临床特点的群体如表所示1。
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| 心房颤动、心房纤维性颤动;ASCVD,动脉粥样硬化性心血管疾病;房颤心房得分,抗凝和风险因素得分(14];CHA2DS2-VASc得分、充血性心力衰竭、高血压、年龄≥75岁(翻倍),糖尿病,中风或之前TIA或血栓栓塞(翻倍),血管疾病,年龄65 - 74年,性别类别分数(12];深静脉血栓形成,深静脉血栓形成;舱口分数,发展为持续性房颤的危险因素评分(13];n、数量;PE、肺栓塞;卵圆孔未闭,卵圆孔未闭;绳子得分,反常栓塞的风险评分(11]。 |
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基线三通评价记录了ASA在210名患者(52%)。Preclosure从右到左的并联在95%的患者严重,总结如表2。
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| 基线评估显示严重之前从右到左的分流装置关闭95%的病人。重大(中度或重度)剩余从右到左分流是观察到6%的患者。N、数量;浴室、经颅多普勒;三通,多角度;超音波检查发现TTE,。 |
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3.2。过程
平均年龄时的过程是48±13年。最常用的设备是Amplatzer卵圆孔未闭遮光板(209例,52%)。植入设备的平均直径是25±5毫米(范围10 - 35毫米)。对比三通执行的程序显示剩余26%的病人从右到左的分流:温和的在85%的情况下,适度的15%。
过程——device-related并发症发生在31例(7.7%):主要并发症发生在0.2%的病人和次要并发症在7.5%。
没有中风或死亡与设备相关的位置。没有观察到设备栓塞。4名患者有一个设备植入和发布当时觉得坐在不足:3例的设备被成功删除,取而代之的是一个更大的设备,而1病人需要手术移植的设备。两个病人(0.5%)发达房颤或住院期间颤振。
在放电,78%的患者接受双重抗血小板治疗,17%接受口服抗凝血剂,5%收到一个抗血小板剂。单抗血小板治疗管理只对阿司匹林过敏,患者腹股沟血肿,postprocedural鼻衄,提交或咯血病人外科手术。
3.3。超声心动图随访
过去的临床和超声心动图随访检查在博洛尼亚2±0.5年之后执行过程。没有病人经历了设备栓塞或错位或device-related阀门功能障碍。
重大(中度或重度)剩余从右到左分流是观察到6%的患者。剩余从右到左分流年级12个月随访检查表中所示2。
所有患者的证据严重残余分流定于reintervention在12个月。12个病人接受了植入的第二个设备,1例被确诊为肺动静脉瘘栓塞。
的12个病人第二设备植入,7提出了完整的分流器关闭,2 3轻度残余分流,温和的残余分流在12个月的随访检查。
一个病人提供了一个温和的心包积液,自发地在几周内得到解决。
3.4。短期随访
卵圆孔未闭一个病人遭受了中风复发2周后关闭:TCD超声显示没有剩余从右到左的分流,三通透露任何左心房和左磁盘血栓形成,并没有长时间记录的心律失常心电图监测。他停止了双重抗血小板治疗后的第二天,卵圆孔未闭关闭,因为大量的鼻出血与鼻胃管定位过程中,并重新启动阿司匹林只有2天后。设备血栓被怀疑,患者口服抗凝治疗,疗程6个月;随后,在单抗血小板治疗,他没有遭受进一步的复发性神经活动。
一个病人经历了Cardio-SEAL设备植入研究了三通术后1个月作为内部协议的一部分,被发现有血栓左边的磁盘。他与口服抗凝治疗12个月,随后与单抗血小板治疗残余分流。他不存在神经事件后续。
一个病人口服抗凝发达硬脑膜下血肿术后4个月。
3.5。长期的临床随访
意思是长期随访7±3年(范围- 18)。图1在后续流程图展示活动。
有6人死亡,但由于device-related并发症。4人死亡是由于癌症,一个感染,一个腔隙缺血性中风。没有device-related并发症(栓塞、侵蚀和心包炎)记录。
复发性神经事件发生在24例(6%):13个(3.2%)和中风TIA在11 (2.7%)。复发性卒中/ TIA发生4±3.7年后卵圆孔未闭(范围2 weeks-13年)关闭。
中风的复发率是0.5/100 patients-year, TIA的0.4/100 patients-year,中风或TIA是patients-year 0.86/100。自由从中风复发是99.5%在1年,5年97.9%,96.1%在10年。kaplan meier情节展示自由从中风复发或TIA报道在图2。
患者复发性神经事件是老卵圆孔未闭的时候关闭(54±12和48±13岁,更频繁地)和高血压(69%比39%;)。百分之六十九的患者复发性中风了基底绳得分< 7在卵圆孔未闭之前关闭。
复发性神经事件更加频繁与绳科目分数(反常栓塞的风险)< 7比≥7(分别为8%和2.6%;或3.21,)总结如表3。
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| 复发性神经活动更频繁的在主题与绳(反常栓塞的风险)得分< 7比≥7(或3.21,)。 |
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多变量Cox比例风险模型确定年龄≥55岁的时候关闭(或3.16,)和绳子得分< 7(或3.21,(表)作为预测复发性神经事件4)。卵圆孔未闭与Amplatzer关闭执行设备产生保护性因子(或0.39,)。没有观察到协会之间的残余分流和复发的事件。
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| 多变量Cox比例风险模型确定年龄≥55岁的时候关闭和绳子得分< 7复发性神经事件的预测因子。卵圆孔未闭与Amplatzer关闭执行装置了一个保护因素。没有观察到协会之间的残余分流和复发的事件。剩余显著(中度或重度)R→L分流:最后TCD超声或用盐水TTE对比注射用于调查残余分流和复发事件之间的关系。心房颤动、心房纤维性颤动;ASCVD,动脉粥样硬化性心血管疾病;体重指数、体重指数;L,离开;R,对吧;TIA,短暂性脑缺血发作。 |
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kaplan meier情节展示自由从中风复发和/或TIA的患者在10年时间内≥55岁和< 55岁时的过程在图3。kaplan meier情节展示自由从中风复发和/或TIA患者在10年时间内绳得分< 7与那些绳子分数≥7时的过程在图4。
所有患者复发性中风或TIA返回诊所检查,除了一个,只有大脑成像报告是为谁,和中风复发的病因无法追究3号(病人)。病人中风复发组的特点如表所示5。中风复发noncardioembolic(腔隙或atheroembolic)在69%的患者中,房颤相关的15%,设备相关1病人,可能是不明原因引起的1例患者(3号病人,没有残余分流,控制多个血管危险因素的不足,而在房颤不是调查)。Device-related中风发生在病人停止双重抗血小板治疗手术后的第二天,因为大量的鼻出血(患者数9)。
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| 所有患者复发性中风返回诊所检查,除了一位病人,对他们只有大脑成像,和中风复发的病因无法追究(患者数3)。中风复发noncardioembolic(腔隙或atheroembolic)在69%的患者中,房颤相关的在15%的患者中,设备相关1病人,可能是不明原因引起的1例患者(3号病人,没有残余分流,控制多个血管危险因素的不足,而在房颤不是调查)。Device-related中风病人发生在9号停止双重抗血小板治疗手术后的第二天,因为大量的鼻出血。心房颤动、心房纤维性颤动;CS,不明原因引起的中风,洛杉矶,左心房,N,数量。 |
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3.6。卵圆孔未闭关闭后房颤
在随访期间,21例(5.2%)发达房颤。在2例,阵发性房颤是持久他人,被发现后平均3个月的时间(范围0 days-8年)。心律失常的诊断上的平均年龄是61±10年(范围44 - 73年)。患者房颤是老卵圆孔未闭的时候关闭(60±10和47±13年,更频繁地)和高血压(69%比39%;)。多变量Cox比例风险分析显示年龄≥55岁的时候关闭(或7.49,)作为后续诊断房颤的主要危险因素,总结如表6。此外,动脉粥样硬化性心血管疾病(或2.99,)和舱口分数≥3的时候关闭(或3.09,)导致房颤的危险因素在后续诊断。
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| 多变量Cox比例风险分析显示年龄≥55岁的时候关闭(或7.49,)作为房颤的主要风险因素诊断跟踪。此外,动脉粥样硬化性心血管疾病(或2.99,)和舱口分数≥3的时候关闭(或3.09,)导致房颤的危险因素在后续诊断。心房颤动、心房纤维性颤动;ASCVD,动脉粥样硬化性心血管疾病;体重指数、体重指数;佛罗里达州,心房扑动;L,离开;R,对吧;TIA,短暂性脑缺血发作。 |
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11(2.7%)患者出现房颤卵圆孔未闭后12个月内关闭:6收到抗心律失常的治疗12个月,不再复发,4治疗慢性抗心律失常的治疗,和1永久性房颤患者接受慢性药理速率控制。
剩下的10位病人(2.5%)开发AF超过12个月后卵圆孔未闭(范围18 months-8年)关闭。
kaplan meier情节展示自由AF报道在图5。自由从房颤是97.3%在1年,5年,95.3%和94.7%在10年。kaplan meier情节展示自由房颤的患者在10年时间内≥55岁和< 55岁时的过程如图6。
4所示。讨论
我们神经事件复发的病因调查单中心的病人进行了肝卵圆孔未闭关闭二级预防的CS / TIA。中风或TIA的复发率,我们观察到相对较低是每年小于1%。此外,正如最近在其他报告和显示方面的扩展后续分析试验,通常是noncryptogenic复发性神经系统缺血性事件,主要是腔隙,并与传统的血管危险因素或房颤相关。
良好的功能观察卵圆孔未闭关闭,发病率的显著(中度或重度)剩余6%的从右到左的分流。
我们分析显示更高风险的复发性神经活动在卵圆孔未闭关闭后患者55岁或以上的程序和那些基底绳得分< 7。这一发现强烈表明,在老年患者脑血管疾病的风险因素的概率神经事件可能是由于反常栓塞在卵圆孔未闭很低。因此,这些病人不应该接受卵圆孔未闭关闭,因为他们很可能会得到更少的从手术中获益。
像其他调查人员(11,23),我们观察到个人最有可能受益于卵圆孔未闭关闭小(< 55岁),用绳子分数≥7,这意味着他们没有其他可识别中风的危险因素,并与神经成像强烈赞成cardioembolic事件。95%的病人有严重的从右到左分流卵圆孔未闭关闭之前,我们不能证明任何可能分流大小对复发性神经活动的影响。
值得注意的是,房颤是相当常见的卵圆孔未闭关闭后随访的患者(5.2%)。只有少数的病例可能是直接由于设备尽可能多的发达房颤患者术后12个月以上或需要长期抗心律失常的治疗,避免复发。此外,房颤是更常见的在老年高血压患者,表明病人的特点是比设备植入在房颤发生有关。我们没有经常屏幕房颤与长时间的心电图监测在卵圆孔未闭关闭之前,我们不能排除房颤指数事件的可能原因。然而,我们认识到长期的至关重要的潜在作用心电图监测在卵圆孔未闭关闭之前,和我们正在检查所有病人以这样一种方式。
5。限制
我们的研究是回顾性的,和长期的临床随访数据获得的卵圆孔未闭关闭后通过书面调查问卷。虽然我们使用电话采访核实数据的准确性,该方法引入了潜在的回忆偏倚。
此外,患者的基线绳分数计算的回顾性分析,这可能造成一个低估真正的成绩。
病人选择进行了绳子出版前的得分,我们意识到一些病人卵圆孔未闭闭包可能有一个附带的卵圆孔未闭而不是PFO-mediated中风。
此外,作为卵圆孔未闭的患者选择关闭进行发表强有力的证据之前长时间的心电图监测的实用程序来检测沉默后房颤CS (15,24- - - - - -27),彻底搜寻心房心律失常没有执行。有些病人可能因此被错误归类了CS,而一个更完整的评估房颤可能揭示底层沉默。
我们确定了卵圆孔未闭与Amplatzer关闭执行设备作为保护因素对复发性神经活动。我们不能证明任何其他设备在复发性神经活动可能造成的影响,因为数量少,设备植入。
最后,我们研究的主要限制,在许多类似研究的情况下,是复发性神经的少数事件,产生了较低的统计能力识别潜在复发的危险因素。
6。结论
卵圆孔未闭关闭后复发性神经事件是罕见的,通常noncryptogenic和相关传统血管或房颤相关危险因素。患者年龄超过55岁和一根绳子得分< 7可能会受益于低卵圆孔未闭封。关闭后肝卵圆孔未闭,终身严格的血管危险因素控制是十分必要的。
的利益冲突
作者报告没有金融关系或利益冲突的有关内容。
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