文摘

背景。本荟萃分析的主要目的是调查是否远程缺血预处理(RIPC)减少心脏和肾脏患者择期心血管事件干预措施。方法和结果。从2006年到2016年我们系统地搜索文章发表在PubMed、EMBASE,网络科学,Cochrane图书馆,和谷歌学者。优势比(ORs) 95%的置信区间(CIs)被用作效果指数二分变量。标准化意味着差异(smd) 95%的CIs计算池持续的效果。十六岁的2435例择期PCI相关的选择。与对照组相比,RIPC可以显著降低围手术期心肌梗死的发生率(OR = 0.64;95%置信区间:0.48—-0.86; )和急性肾损伤(OR = 0.56;95%置信区间:0.322—-0.99; )。Metaregression PMI的分析表明,减少RIPC增强了CAD患者多血管疾病(系数。:−0.05 , )。没有变化的差异cTnI ( )和c反应蛋白( )两组。结论。荟萃分析的相关证明RIPC可以提供心脏和肾脏保护病人择期PCI,虽然没有有益的影响减少PCI报道后cTnI和CRP水平。

1。介绍

经皮冠状动脉介入治疗(PCI)是最重要的一个治疗冠状动脉疾病。及时在急性心肌梗塞,心肌再灌注治疗,如PCI、介入治疗、溶栓,是一种有效的方法来减少心肌梗死面积,减弱临床症状,改善临床预后。然而,再灌注可能诱发进一步损害心肌本身(1,2]。心肌缺血再灌注损伤(米里)是一种常见的病理生理过程,对病人的健康构成了严重的威胁。许多研究表明,高浓度的cTnI PCI后与预后不良相关冠状动脉疾病患者(3- - - - - -7]。近年来,许多临床研究已经证实RIPC在接受PCI的患者,提供有效的心肌保护和防止米里RIPC是一个重要的方法。

虽然RIPC的保护作用已经在接受选择性PCI的患者,许多临床试验检查RIPC是否对这些患者有保护作用[8- - - - - -11]。不幸的是,研究RIPC在PCI患者的保护作用是有限的,结果有争议和矛盾,因为并不是所有的试验观察RIPC的有利影响。D 'Ascenzo et al的荟萃分析显示,RIPC可以降低PCI-related心肌梗塞的发生率,但PCI术后并不影响c反应蛋白(12]。然而,重要的是要注意,有更少的研究,包括荟萃分析(5研究731例)。新的分析报告的裴et al。13]2014年,其中包括11个研究,共有2301名患者,证明RIPC可以提供心脏和肾脏保护通过减少心肌梗死的发生率和阿基选择性PCI患者。在过去两年(2014 - 2016),新发表的随机对照试验(相关的);这些发现表明,PCI后心肌梗死的发生率,MACCE的发病率在PCI后6个月,和PCI对肾功能的影响是不同的。这些相关的并不包括在以前的荟萃分析,RIPC在接受PCI的患者需要重新评估。因此,我们进行了全面分析研究是否RIPC(与控制)为患者提供心肌和肾保护选择性PCI。

2。材料和方法

2.1。搜索策略

我们执行这个荟萃分析根据棱镜(首选项报告系统评价和荟萃分析)声明(14)和系统评价的Cochrane手册(15]。从2006年到2016年我们系统地搜索文章发表在以下数据库:PubMed、EMBASE,网络科学,Cochrane图书馆,和谷歌学者。我们的研究最后一次更新是在2016年12月30日。以下搜索短语或使用关键字:“远程缺血预处理,”“缺血性预处理,”“肢体缺血预处理,”“选择性经皮冠状动脉介入,”“心肌损伤,”和“心脏保护。”

2.2。包含和排除标准

入选标准如下:(1)相关的发表在英语,(2)研究涉及患者择期PCI(3)研究报告围手术期心肌梗死的发生率或PCI或肾损伤后肌钙蛋白水平作为端点,和(4)RIPC干预无论时间或数量的周期。排除标准如下:(1)重复发表的文献,(2)试验使用RIPC结合另一个伴随的干预,(3)不完整的原始研究数据,(4)的研究,其中包括患者st段抬高心肌梗死(5)动物研究,(6)非随机临床试验。

2.3。数据提取

两位研究者(WXM和子)独立筛选了标题,摘要,并根据需要完整的文章,然后决定是否满足入选标准的研究。当研究人员不同意,问题被解决通过讨论或由第三方评论(DM或KN)的决心。研究人员从所有符合条件的文章和提取数据评估偏差的风险。如果有必要,我们直接联系原作者信息。的主要数据包括基础研究中提取信息(包括标题、第一作者和出版年),研究特征(包括样本大小、年龄、性别、糖尿病,高血压,心脏衰竭,药物,和血管的特点,),结果指标和测量数据的结果(即。PMI的发病率,安琪和MACCE的发病率和血清或血浆卡通水平),偏见的风险评估的关键元素。我们转换原文的“中间和范围”的结果指标平均值和标准偏差”通过O’rourke方法。研究的质量评估使用Jadad et al。”评分系统:随机化、致盲和提供一个解释取款和辍学16]。研究Jadad et al。的得分大于或等于3点被认为是高质量的试验。

2.4。统计方法

执行的荟萃分析是使用占据软件(版本12.1;美国StataCorp LP,大学城,TX)。优势比(ORs) 95%的置信区间(CIs)被用作效果指数二分变量,如PMI的发病率和安琪和MACCEs的发病率。标准化意味着差异(smd) 95%的CIs计算池持续的效果。研究间异质性通过chi-square-based评估 测试和 指数(17]。 或 表示非均质性的证据。当 ,研究被认为是异类,固定后果模型用于分析,而如果异质性是重要的( 值≥50%或 )、随机模型被选中(18,19]。为了进一步调查可能的来源的异质性,亚组分析或metaregression分析。森林土地被吸引到评估RIPC对每个结果的影响。敏感性分析来评估结果的稳定性。发表偏倚评估使用Begg的漏斗图和食叶蛾是线性回归测试。一个 值< 0.05表示一个统计上的显著差异。

3所示。结果

3.1。文献检索结果

共有306名引用最初筛选后搜索数据库。我们回顾了文章标题和提取,然后我们排除不符合纳入标准的研究;31日试验的全文进一步评估。其中,15个试验被排除在外:8由于研究接受急诊PCI的患者(20.- - - - - -27),2因为端点没有评估,3,因为伴随预处理治疗使用(28- - - - - -30.),2,因为他们没有相关的。Lavi等的试验(31日)分为两个独立的研究,因为不同的预处理协议(Lavi我表达和Lavi II)。最后,总共有16个随机对照试验包括在荟萃分析(8- - - - - -11,23,31日- - - - - -40),文献筛选过程和结果如图1。


图1
流程图的研究确定入选标准和排除。
3.2。研究特点

共有2435名患者(11个国家)纳入研究的特征,与1215名患者随机分配到RIPC组和对照组1220例。RIPC是由膨胀的血压袖带放置在上肢或腿200毫米汞柱以上基本收缩压在10毫米汞柱。ischemic-reperfusion协议 是 在7分钟/ 5分钟研究[8,9,11,35,36,38,39), 分钟/ 5分钟1研究[32), 分钟/ 5分钟1研究[34), 3研究[min / 3分钟10,34,41), 3研究(分钟/ 5分钟31日,40),而 在1秒/ 30秒的研究(23]。在这些试验中,11项研究报告发病率的采购经理人指数(8- - - - - -10,31日,33,35- - - - - -38,40),和7项研究报告的发病率阿基(10,23,31日,32,35,38]。有15个研究报告PCI后心肌损伤标志物的水平,10试验使用肌钙蛋白I、T和5试验使用水平。基线特征RIPC组和对照组之间的可比性;他们的平均年龄是65.15岁,69.2%的病人都是男性。百分比的糖尿病患者,高血压,血脂异常是51.01%,72.70%,和63.05%,分别。的病人,61.81%服用血管紧张素转换酶抑制剂和β受体阻断剂和70.4%;31.1%的患者出现多血管疾病和38.56% C型病变。没有统计上显著的差异在病人的性别、年龄、术前eGFR水平在两组之间。患者基线特征和所有的包括随机试验的试验设计如表所示1和2。纳入研究的质量评估使用Jadad et al。得分如表所示3。研究质量而言,12个研究Jadad et al。' s评分≥3分,4研究Jadad et al。”年代的< 3分。

表1
包括随机试验的总结患者的基线特征。
表2
总结了包括随机试验的试验设计。
表3
Jadad et al。包括研究的分数。
3.3。RIPC对PMI的发生率的影响

在16个研究,11个研究报道PMI的病人的发病率。有温和的异质性研究(11 , ),所以我们用一种随机影响模型进行了荟萃分析。荟萃分析表明,PMI RIPC组的发生率显著低于对照组(OR = 0.64;95%置信区间:0.48—-0.86; )。上臂的RIPC显著预防PMI (OR = 0.66;95%置信区间:0.49—-0.88; ;图2);然而,PMI的发病率并不减少RIPC下肢的患者(OR = 0.491;95%置信区间:0.11—-2.11; )。删除个人的分析灵敏度分析研究,表明没有一个学习的整体效果显著改变RIPC减少PMI(所有 ,图3(一个))。


图2
森林图围手术期心肌梗死(PMI)的发病率。RIPC:远程缺血预处理;或:优势比。
(一)
(一)
(b)
(b)
图3
灵敏度分析的影响RIPC PMI (a)和阿基(b)。
3.4。远程缺血预处理对发病率的影响

阿基PCI是在1378年报道的研究对象后,和总发病率为9.14% (45/698 RIPC组和对照组的81/680)。这组研究显示适度的异质性( , )。安琪在偏远的预先处理这些病人的发病率明显低于对照组(OR = 0.56;95%置信区间:0.32—-0.99; ;图4)。灵敏度分析显示,我们的结果是可靠和健壮的排除每一次(包括审判 ;图3 (b))。


图4
森林图对急性肾损伤(AKI)的发病率。RIPC:远程缺血预处理;或:优势比。
3.5。cTnI PCI后浓度

PCI后cTnI浓度的数据可以在13日的试验。有10个研究报道了cTnI水平PCI后24 h, PCI后6研究12 h。cTnI浓度术后12小时,没有显著区别RIPC组和对照组(SMD−0.11;95%置信区间:0.48−-0.27; )和显著的异质性( 1, ;图5(一个))。同样,cTnI浓度在术后24小时,也没有显著区别RIPC组和对照组(SMD:−0.02;95%置信区间:0.43−-0.39; ;图5 (b))和显著的异质性( 1, )。

(一)
(一)
(b)
(b)
图5
森林情节心肌标记物的表达为SMD在12 h (a)和PCI后24 h (b)。SMD:标准平均差。
3.6。PCI后CRP水平

有10个研究报道CRP水平PCI后12 - 24小时。研究关于CRP显著的异质性( ; 1; ),所以我们用随机模型进行了荟萃分析。结果表明,没有明显的差异之间的PCI后CRP浓度两组(SMD:−0.24;95%置信区间:0.51−-0.024; ;图6)。


图6
森林的阴谋后CRP SMD PCI。CRP: c反应蛋白;SMD:标准平均差。
3.7。发表偏倚

发表偏倚评估了贝格的漏斗图和食叶蛾的测试(见补充图2在网上补充材料https://doi.org/10.1155/2017/6907167)。我们发现没有明显的发表偏倚的研究对PMI的发病率( Begg的测试; 症的测试;图5)和阿基的发病率( Begg的测试; 症的测试)。漏斗图的形状看起来对称的水平cTnT PCI后24小时( );这一发现也支持症的测试( )。然而,结果显示,潜在出版偏见存在于PCI后cTnI 12 h的水平( Begg的测试; 症的测试)和c反应蛋白水平( Begg的测试; 症的测试)。Begg的漏斗图发表偏倚的测试是呈现在图7图1和补充。

(一)
(一)
(b)
(b)
图7
Begg发表偏倚的漏斗图测试。(一)PMI的发病率和(b)阿基的发病率。
3.8。Metaregression分析

随机metaregression分析表明,RIPC的保护作用是增强多血管疾病患者(系数。:-0.05 , )。我们并没有发现任何明显的PMI的发病率之间的关系和其他混杂因素,比如年龄(系数。:0.059 , ),患者是男性的比例(系数。:0.002 , )、糖尿病(的比例系数。:−0.003 , )、高血压(的比例系数。:0.017 , 、血脂异常的比例系数。:0.093 , ),使用β受体阻断剂(系数。:−0.021 , ),使用他汀类药物(系数。:−0.05 , ),使用血管紧张素转换酶抑制剂(系数。:0.007 , )。metaregression分析的结果在图所示8。

(一)
(一)
(b)
(b)
(c)
(c)
(d)
(d)
(e)
(e)
(f)
(f)
(g)
(g)
(h)
(h)
(我)
(我)
图8
Metaregression RIPC PMI的减少的结果。Metaregression年龄(a)、比例的男性(b),高血压(c)的百分比,百分比的糖尿病(DM) (d)、血脂异常的百分比(e)、多血管疾病(f)的百分比,百分比β阻滞剂(g),使用他汀类药物使用的百分比(h)和ACEI / ARB的百分比(我)。

4所示。讨论

在目前的16个随机试验的荟萃分析,招收了2435名成人病人选择性PCI,我们评估是否远程缺血预处理可以提供保护作用,减少心脏和肾事件。

冠状动脉疾病(CAD)是最常见的死亡原因在发达国家和一些发展中国家。冠状血管再生与药物治疗和生活方式的改变构成了现代管理的重要CAD患者。及时在急性心肌梗塞,心肌再灌注治疗,如PCI、介入治疗、溶栓,是一种有效的方法来减少心肌梗死面积,减弱临床症状,改善临床预后。然而,大量的研究表明,再灌注可导致进一步损害心脏本身(1,2]。心肌缺血再灌注损伤(米里)是一种常见的病理生理过程,这是一个严重威胁患者的健康。

冠状血管再生的选择性经皮冠状动脉介入治疗(PCI)的主要干预CAD和急性冠脉综合征患者的稳定。即使在PCI技术进步在过去的二十年里已经导致了一个安全的程序以最小的并发症,在一些患者中,周期性伤害的过程是复杂的,它可以检测到心肌坏死标志物升高值。几项研究已经报道,周期性伤害与预后差相关(42,43]。高水平的cTnI患者接受PCI是一个独立的预测复合终点事件(死亡、心肌梗死和血管再生)1年内(3- - - - - -7]。随着冠心病介入的进步在过去的二十年里,手术并发症和长期疗效有显著提高;然而,周期性心肌梗塞仍很常见。因此,努力一直关注近年来周期性并发症的预防。

缺血预处理(IPC)第一次被描述在穆雷等人在1986年的一项研究[44]。RIPC的心血管效应也正在探讨择期PCI的患者。2009年,Hoole et al。10)扩展的概念RIPC表明RIPC-induced 3 5分钟血压袖带通胀在上臂至200毫米汞柱,点缀着5分钟再灌注,在导管插入病人的到来之前实验室stenting-significantly减少中间肌钙蛋白浓度在24小时(0.06 ng / mL)与对照组患者相比(0.16 ng / mL; )。在过去,许多临床试验检验RIPC对PCI患者有保护作用[8- - - - - -11];然而,研究关于RIPC在接受PCI的患者的保护作用有限,结果有争议和矛盾。

目前的荟萃分析的证据表明RIPC可以提供在接受PCI的患者心肌保护。在先前的研究中,RIPC已经证明可以预防心肌缺血再灌注损伤的病人发生心血管介入程序,和大量的荟萃分析显示,RIPC减少心肌损伤标记和减少围手术期心肌梗死。荟萃分析的D 'Ascenzo et al。12)和裴et al。13),评估RIPC的患者接受心脏干预措施的效果,显示,采购经理人指数的发病率降低了RIPC。我们的最新研究,包括荟萃分析近两年的包容,也表明RIPC是有效预防采购经理人指数,与先前的荟萃分析是一致的。亚组分析中,我们比较预处理的上、下肢和上肢的发现RIPC保护采购经理人指数有显著影响;然而,与下肢RIPC预处理不能有效降低PMI的发生率,与荟萃分析的结果不一致的D 'Ascenzo et al。在我们的分析中,有更大的异质性肢体预处理的临床研究,特别是Lavi et al。s肢体预处理过程,只用5分钟缺血再灌注周期,和预处理的强度可能导致改变的结果。之前的研究表明,远端肢体缺血的强度和保护作用是密切相关的12]。的不同机制RIPC上臂和下肢尚不清楚。仍有数量有限的研究,以评估是否RIPC与上臂不同于RIPC下肢与PMI的保护作用。因此,需要进一步的研究来比较这两种类型的RIPC以确定他们是否表现出不同的心脏保护能力。

进一步研究异质性的来源,我们执行metaregression分析。我们并没有发现任何明显的PMI的发病率之间的关系和其他混杂因素,如年龄、男性病人的比例,高血压患者的百分比,百分比的糖尿病患者,血脂异常患者的比例,他们的药物。令人惊讶的是,PMI的减少RIPC增强多血管疾病患者。这些观察结果与以前的报道相一致的RIPC弥漫性冠状动脉疾病患者接受CABG手术(45]。我们的研究结果可以解释为什么一些研究样本量较低和相对较低的风险(的比例低糖尿病和多血管疾病)未能遵守RIPC对PMI的影响。换句话说,更多的疾病扩散,减少RIPC更重要的采购经理人指数的影响。

许多临床观察发现,心肌损伤标志物水平的增加,如肌钙蛋白T、肌钙蛋白I,以及,与不良预后相关选修课后经皮冠状动脉介入(41,46,47]。荟萃分析的妞妞et al。48),发现RIPC可以减少PCI后心肌损伤标记物释放;STEMI患者的这种保护作用更明显,而在选择性PCI患者,RIPC不能减少心肌损伤标记物,包括研究的异质性是大。据我们所知,这是第一个荟萃分析来探索RIPC能否减少释放选择性PCI患者PCI后心肌标记。结果表明,RIPC无法减少cTnI的浓度在12 h和24 h后选择性PCI (12 h, SMD:−0.11, 95%置信区间CI: -0.27−0.48, ;24 h, SMD:−0.02, 95%置信区间CI: -0.39−0.43, ),有一个高度异质性的研究(包括 )。我们认为可能的原因,没有有效的减少导致RIPC cTnI是因为心肌损伤在选择性PCI相比还是相对最小的在急性心肌梗塞,这主要是由于冠状动脉侧枝损失和远端栓塞在气球通货膨胀或支架植入术(49,50]。

阿基是一个严重的术后并发症患者的心脏和血管的干预措施。术后急性肾损伤患者有更高的发病率和死亡率44]。迄今为止,RIPC是否能或不能防止肾损伤的病人接受经皮冠状动脉介入仍然是一个有争议的问题。李等人进行了分析,他们发现RIPC可以减少对比感应AKI患者接受PCI / CAG [51]。同样,Alreja et al的荟萃分析(52)透露,RIPC也可以接受心脏或血管的患者发病率显著降低阿基干预,但高异质性在26日试验分析。相反,D 'Ascenzo et al。12)和Brevoord et al。53)的肾保护作用也表现荟萃分析评价RIPC接受心脏和血管的患者干预,和的结果都表明,血清肌酐水平没有降低RIPC。这些明显的不一致可能是由于限制在低数量的研究中,一个小样本大小和阿基的不同定义。我们荟萃分析发现RIPC显著降低阿基的发病率从11.91%到6.45% (OR: 0.494;95%置信区间:0.335—-0.729; ),再次确认,RIPC对肾功能的保护作用在接受PCI的患者。PCI后肾损伤的原因可能包括对比感应肾病和再灌注损伤。对比感应PCI后阿基的机制仍然不明确的了解甚少,但CI-AKI潜在机制包括管状上皮细胞和血管内皮损伤,肾血流动力学的变化与有效降低动脉体积过程期间,微栓塞肾,药物毒性、地区缺氧,氧自由基的产生,清除一氧化氮(NO)和钝没有活动54]。RIPC可以促进内皮细胞氧化合成酶提高生产,减少活性氧的生产,这是再灌注的后期阶段的一个重要因素,因为它可以减少损伤肾小管上皮细胞和血管内皮细胞(55]。目前,RIPC研究和样本大小的数量仍然很小,所以大型随机对照试验,包括更多的病人需要确认的功效RIPC阿基在接受PCI的患者。

RIPC机制非常复杂,但主要集中在线粒体ATP-sensitive钾通道蛋白激酶C和nf -κB信号转导的分子机制。炎症反应是心肌缺血再灌注损伤的重要机制56,57]。一些研究表明,RIPC可以保护心肌通过抑制炎症。在我们的分析中,我们发现RIPC PCI后不能降低CRP的水平。这可能是由于这一事实CRP不是敏感标记评估接受PCI的患者的炎症反应。更敏感的炎症标记物,如nf -κB, il - 6, HMGB1,值得使用评估PCI治疗后患者的炎症状态。进一步的研究试图确定RIPC PCI后可以减少炎症反应是必要的。

5。限制

尽管整体健壮的统计证据所产生的这种分析,应该指出的一些限制。首先,我们无法访问个别患者数据。荟萃分析的结果主要是基于发布的病人合并数据,如平均年龄,男性的比例,风险因素的比例,各种药物的比例使用。因此,RIPC可能被低估的影响。其次,RIPC协议应该影响其对临床结果的影响;然而,我们不能确定哪些协议优于另一个(例如,RIPC胳膊或腿上,不同的周期时间,等等)。第三,阿基的定义不同的个体的研究,这可能会影响最后的阿基的发生率。然而,没有进一步研究保护RIPC对肾功能的影响分析。第四,长期发病率和死亡率并没有在这个荟萃分析评价,因为数据不足。最后,在这个荟萃分析中研究只有出版物在英语语言中,这可能导致发表偏倚。

6。结论

我们荟萃分析表明,RIPC,使用重复简单的肢体缺血再灌注,可以提供心脏和肾脏保护病人择期PCI。RIPC没有有益的影响减少PCI后cTnI和CRP的水平。未来的随机临床试验应该执行应用最优RIPC协议和评估长期的临床结果。

的利益冲突

作者声明没有潜在的利益冲突。

作者的贡献

Xiangming小王和Na香港贡献同样这项工作。

确认

这项研究得到了国家自然科学基金(没有。81601246 Na香港博士)。作者承认LetPub (http://www.letpub.com)的语言帮助在准备这个手稿。

补充材料

补充图1:贝格发表偏倚的漏斗图测试。(一)PMI的发病率;(B)的发病率阿基;(C)在术后12 h cTnI的水平;(D) cTnI的水平在术后24小时;(E) CRP PCI后12 - 24小时的水平。

补充图2:Egger发表偏倚的漏斗图测试。(A)的水平肌钙蛋白i在术后12 h (B)水平的实验组中,肌钙蛋白i在术后24小时(C)水平的实验组中CRP PCI后12 - 24小时。

  1. 补充材料