外周动脉疾病对充血性心力衰竭功能限制的影响:来自1999-2004年全国健康和营养调查的结果

摘要

背景．外周动脉疾病(PAD)常与充血性心力衰竭(CHF)并存，可被CHF的症状掩盖，如功能限制(FL)，两者的共同表现。因此，我们试图估计PAD的患病率及其与CHF中FL的独立关联。方法。我们对1999年至2004年的国家健康和营养检查调查(NHANES)数据进行了横断面研究，以量化CHF和PAD的加权患病率。研究队列包括7513人，在基线时测量踝肱指数(ABI)。多因素logistic回归(MVLR)确定PAD (ABI≤0.9)与CHF中FL的独立相关性。结果。总加权垫流行率为5.2％。在305名参与者中存在CHF，该亚组中垫的加权患病率为19.2％。比较时，CHF和PAD的参与者更容易更旧（)、高血压()和高胆固醇血症()比单独使用CHF的参与者多。MVLR显示PAD(调整后OR = 5.15;95% ci: 2.2, 12.05:)和关节炎(调整后OR = 2.36;95% ci: 1.10, 5.06:)与CHF中FL独立相关。结论。外周动脉粥样硬化与滤泡性淋巴瘤的独立联系表明，有必要加强对CHF患者外周动脉粥样硬化的筛查。

1.介绍

CHF继续对公共卫生构成重大挑战，从40岁开始的终生风险为五分之一[1］．2010年估计有660万心衰患者，预计到2030年，患病率将增加约25% [2］．滤泡性纤维化是CHF综合征的标志。它是由几个因素导致的，包括组织灌注减少，内皮功能受损[3.]，线粒体异常导致的小腿肌肉氧气利用受损[4，氧化酶能力降低[5和肌肉萎缩[6，7］．这种功能失调状态也适用于呼吸肌肉，导致肌肉力量下降，气体交换效率低下，导致CHF的功能表现不佳[8，9］．另一方面，PAD患者除了微循环机制和小腿肌肉代谢受损外，还存在动脉闭塞性疾病，与CHF类似。虽然FL是PAD和CHF的常见表现，但当两者同时存在时，很少归因于PAD。本研究的具体目标是(1)确定的流行垫管控的美国成年人40岁及以上使用瑞士法郎ABI测量和(2)检查垫和FL以困难之间的关系与瑞士法郎走参与者。

2。材料和方法

2．1．研究人群

该研究人口来自来自国家卫生和营养考试调查（Nhanes），1999-2004的国家人口的国家代表性样本。通过国家卫生统计中心使用分层的多级抽样设计来选择不稳定的人。低收入人员，老人，非洲裔美国人和墨西哥美国人受到过采样。采访，考试和实验室组成部分的数据文件合并。

年龄≥40岁的ABI测量值的男性和女性被纳入分析。排除标准为资料缺失且ABI >为1.5的个体，通常见于因内侧动脉钙化导致动脉不可压缩的人群[10，11］．预测变量PAD采用之前建立的手持式多普勒探头法测量[12，13]并定义当ABI <0.9和ABI≥0.9时的ABI <0.9和不存在时，由XU等人验证的截止值。[10］．CHF患者被从整个NHANES样本中分离出来，分为两组:PAD (CHF-PAD)和PAD (CHF)。结果变量FL被记录为一个二元变量，并预先设定如下:(1)四分之一英里(2-3块)距离，(2)不休息的10步距离，(3)水平水平上的房间到房间距离。根据自我报告、血压≥140/90 mmHg或目前HTN药物使用情况记录HTN。根据自述记录高胆固醇血症，总胆固醇≥240 mg/dL，或使用药物治疗高胆固醇血症。根据自我报告和/或当前药物使用情况记录糖尿病。吸烟记录是基于自我报告。在自我报告的基础上记录的共病情况是关节炎、CHF、肺气肿、慢性支气管炎和CAD。CHF诊断依据Framingham CHF诊断标准[14］．

2.2。统计分析

通过均值和标准错误来概述连续变量。分类变量总结了比例。使用学生进行两组之间基线特征之间的基线特征的差异- 对于连续变量和分类变量的CHI方检验。MVLR分析用于测试垫与FL的独立关联。所有测试均为2次尾，alpha为0.05。SPSS版本16用于分析。

3.结果

共有7513名参与者测量了ABI，对他们进行了PAD和CHF筛查。有591例(7.9%;加权患病率为5.2%)，305名(4.1%)参与者被临床诊断为CHF。68例(22.2%;加权患病率为19.2%)。总体而言，该队列主要是白人(79%)，其次是非西班牙裔黑人(11.1%)和墨西哥裔美国人(3.1%)。CHF队列的基线特征见表1．与CHF组相比，CHF- pad组年龄更大，易出现HTN和高胆固醇血症。比较CHF- pad组和CHF组FL。与之相比，CHF-PAD组有更大比例的参与者至少有3个预先规定的FL标准中的一个(75.6% vs 53.4%;） （数字1）.然而，在最伟大的参与者中，即房间距离的症状，垫在功能性能上没有影响。季度英里和10个步骤的参与者的比例在CHF组中与CHF组不同（42.5％，41.7％），不同于CHF垫组，其中更多的参与者在季度略微症状，距离10个步骤;72.6％分别与55.6％，（图1）.垫与CHF的参与者（或= 2.7; CI：1.33,5.47;） （桌子2）.协会仍然很大（或= 5.15; CI：2.20,12.05;)，并对已知影响CHF中FL的多个协变量进行了调整(表3.）.在多变量模型中调整的协变量包括：年龄，性别，种族，体重指数（BMI）和DM，HTN，高胆固醇血症，吸烟状态，关节炎，肺气肿，慢性支气管炎和CAD。除垫外，关节炎也与多元模型（或2.36; CI：1.10,5.06;）.

4.讨论

我们的研究估计了垫的普遍性及其与CHF的非合理性个人的流行，其中FL被证明是风险分层的有价值的临床参数[15］．该队列来自NHANES的数据，它代表了美国非收容机构的成年人。在这个队列中，在CHF亚组中，PAD的总加权患病率为5.2%和19.2%。分析表明，在CHF队列中，PAD与FL独立相关。在单变量水平上，相关性显著，患滤泡性淋巴瘤的可能性增加了2.7倍，在调整其他混杂因素后，这一几率增加到5.15(表)2和3.）.此外，除了房间到室距离之外，垫的存在与所有预先限定的类别的单独的含量显着相关。

估计外周动脉疾病患病率的流行病学研究通常在心力衰竭患者中进行naïve，否则，健康人群[16，17］．评估慢性心力衰竭患者中PAD患病率的研究很少。一项著名的研究估计了慢性收缩期心力衰竭中PAD的患病率，该研究使用了beta受体阻滞剂生存评估试验(BEST)的数据，报告PAD的患病率为19.6% [18］．同一项研究还表明，PAD的存在预示全因死亡率将增加40%，心血管死亡率将增加63%，全因住院率将增加36% [18］．除了更高的死亡率外，PAD也被证明可以独立预测心衰的发生。例如，心血管健康研究(CHS)报告基线PAD患者发生心衰的相对风险为1.61 [19］．然而，这些研究并没有报道FL。20.]发现了与我们研究相似的外周动脉疾病患病率，并建议有必要在CHF患者中诊断亚临床外周动脉疾病。然而，在我们的研究中，不同种族亚组PAD患病率的差异可以归因于心衰患者样本量的差异。

整个研究队列估计的PAD患病率与之前研究的观察结果一致，使用ABI临界值<0.9(最常用的PAD血流动力学定义)，其范围为3% - 10% [16，17］．我们使用了基于AHA（美国心脏协会）建议的<0.9的ABI截止[21］．ABI测试已经被证明是很有价值的，因为它不仅便宜而且无创[22]，但也被证明是安全的，具有相当高的敏感性(90%)和特异性(98%)[23］．尽管如此，文献中所报道的外周动脉疾病的患病率存在相当大的差异。这可能部分归因于所研究人群的差异。例如，在70岁以上的患者中，外周动脉疾病的患病率显著增加[24］．在我们的研究中，平均年龄为60.2岁，因此限制了年龄对报道的PAD患病率的贡献。然而，在CHF的参与者中，PAD的患病率比一般人群增加了4倍(表)2）.CHF患者中PAD患病率的增加不仅与BEST研究先前的观察结果一致[18]，但也可能反映出CHF和PAD有共同的危险因素[18，24］．

NHANES数据的前提研究表明，由ABI≤0.9的垫在非西班牙裔AAS（7.8％）中更常见，然后是白人（4.4％）。该关联进一步通过研究（GenoA）遗传流行病学网络进行了进一步支持的动脉病变[25其中，种族差异不能用动脉粥样硬化的其他传统危险因素的差异来解释。外周动脉疾病的患病率和发病率都与年龄成正比[26］．如Fowkes等人所示，吸烟与外周动脉疾病有直接因果关系[27］．同样，有证据支持的外周动脉疾病的其他危险因素包括糖尿病[28，29]、HTN和高胆固醇血症[30.］．这些相同的危险因素在CHF的病因和进展中得到了很好的证实。我们在本研究中发现，CHF- pad组与CHF组相比，关键危险因素的发生率显著增加(表)1）.Selvin和Erlinger报告了1999 - 2000年南部调查期间垫的加权普遍率为4.3％[26］．这与我们在1999年至2004年调查期间报告的5.2%的加权流行率相似。然而，如图所示2， CHF患者中PAD患病率存在差异。从1999年到2004年，在NHANES的每一个连续调查期间，外周动脉疾病的患病率都在增加。对这三个调查期间数据的进一步检查表明，2003-2004年NHANES中HTN、高胆固醇血症和DM患者的比例高于其他人群。此外，在2003-2004年期间，接受调查的AAs增加了2和表4）.

FL已被证明可以指导CHF患者的医疗和设备管理，它是预后的一个重要指标。据我们所知，PAD的存在是否会削弱滤泡滤泡作为预后工具的价值尚未进行测试。我们没有典型的纽约心脏协会(NYHA)功能分类系统专门测量的功能限制的数据，该系统是确定CHF患者FL的广泛应用的方法[15］．然而，FL的预先定义定义与临床实践中使用的粗定义相对应，其中四分之一英里距离的FL通常被认为是Nyha类II（在普通活动期间轻微症状和略微限制），距离距离为10步，距离距离为10Nyha第III级（由于症状导致的活动的明显限制，即使在普通的普通活动中也是如此），在房间到房间距离的FL被认为是Nyha级IV（即使在休息时经历症状）[15］．来自随机对照试验(rct)的证据要求与滤过性滤过性心衰成正比的常规心衰治疗升级。31和受体阻滞剂[32，33]在NYHA一级和二级，到Aldactone [34，35]，Bidil [36]和官能疗法[37]随着FL恶化NYHA III和IV类。同样,设备治疗CHF升级至心脏再同步化治疗(CRT)当FL恶化在适当的临床设置(NYHA III类38]和左心室辅助装置（LVAD）[39[船上作为心脏移植的桥梁，因为FL恶化到Nyha级等学。因此，彻底屏蔽垫和可能影响功能状态的其他因素至关重要。虽然目前的风险分层算法确实考虑了可能影响CHF中的结果的各种既定的心血管危险因素[40垫显着缺席。

CHF导致骨骼肌和呼吸肌肉功能的改变，进而恶化CHF综合征[11，14- - - - - -19，21，23，24］．已经表明，通过适当的运动训练，这些功能障碍元素中的一些可以逆转，例如威廉姆斯等人所示的骨骼肌线粒体ATP生产的增加。[41］．然而，在垫和CHF的患者中，从垫的跛行小牛疼痛限制了它们的运动能力，并且可能阻止他们实现运动训练的最大受益效果。而且，正如Fowkes等人所述的那样。垫的患者往往是无症状的[27，但即使有症状，对于某些CHF患者来说，由于慢性低输出状态或努力耐受性差，很难区分跛行症状和疲劳。因此，在CHF和FL患者的危险分层中，PAD常被忽略。

我们的研究为CHF中PAD与FL的独立关联提供了证据。这些数据强调了在CHF患者中外周动脉疾病是被掩盖的，并强调了保持高的外周动脉疾病怀疑指数的必要性。我们的研究结果与Jones等人的研究结果一致。[42]这也表现出独立的垫子，运动能力差和对运动培训的不良反应。然而，我们没有死亡率数据，以验证Jones等人在研究中观察到的HF中的预测值。[42］．

我们的分析应该在几个局限性的背景下加以解释。我们的研究是回顾性的，数据是横断面的，这限制了我们对CHF患者中PAD和FL之间的任何因果关系进行评论。虽然ABI已被证明是治疗外周动脉疾病的一种敏感和特异性的临床工具，但它主要来源于无CHF的患者[43.］．因此，其在CHF患者的有效性是不确定的。此外，这些患者更容易较旧的具有DM和HTN，与血管硬化和动脉壁的硬化相关的病症导致ABI估计和低估PAD [44.，45.］．但是，我们排除了ABI值大于1.5的参与者。另外，由于与非西班牙裔白人相比，通常在AA中报道相对较低的ABI评分，所以可能已经过度估计了AA中垫的患病率。此外，ABI具有较局限作为垫的诊断测试，但可以是筛选工具有效的。但是，本研究尚未设计用于测试这个问题。其他令人担忧的领域包括报告FL的准确性和CHF患者的相对较小的样本量，尽管来自国家代表性的队列。最后，我们未观察到垫之间的关联，并建立了吸烟，DM和CAD等垫的危险因素。这种偏差可以通过我们研究中的测量缔协定对抗CHF患者的事实来解释，他们通常往往共享相同的危险因素。

5.结论

这项研究表明，与普通人群相比，CHF患者患外周动脉疾病的可能性高出3倍以上，在调整混杂因素后，外周动脉患者患滤泡性淋巴瘤的可能性高出5倍。我们建议，PAD筛查方案应成为CHF疾病管理计划的重要组成部分。

缩写

瑞士法郎:	充血性心力衰竭
垫:	外周动脉疾病
FL:	功能限制
DM：	糖尿病
HTN:	高血压
计算机辅助设计:	冠状动脉疾病
AA:	非裔美国人。

披露

作者表示，与本文内容无相关关系可披露。

致谢

这项工作得到了美国国家研究资源中心(NCRR)的部分资助。5P20RR11104, NIH批准号临床研究教育与职业发展资助编号:R25RR17694。2 r25rr017694-06a1。

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