二叶主动脉瓣疾病和升主动脉瘤:知识缺口

文摘

二叶主动脉瓣是发达国家中最常见的先天性心脏异常。二叶主动脉瓣的形态异常导致瓣膜功能障碍和随后的血流动力学紊乱。然而,二叶主动脉瓣疾病的临床表现仍然相当异构与变量从婴儿到成年晚期病人瓣膜狭窄度和不足和相关的异常包括主动脉缩窄、左心房发育不良结构和升主动脉扩张。新出现的证据表明,异构的二叶主动脉瓣表型可能是一个更复杂的先天性问题相关,基因和/或结缔组织异常。BAV疾病患者和相关优化管理升主动脉瘤通常需要一个深思熟虑的方法,仔细评估各种风险因素的主动脉瓣和主动脉和辨别个人适应症进行监测、医疗管理、手术干预。我们审查当前解剖的概念分类、病理生理学、自然历史和二叶主动脉瓣疾病的临床管理升主动脉瘤相关。

1。介绍

二叶主动脉瓣(BAV)是最常见的先天性心脏异常的发达国家。有人推测BAV疾病的僧帽形态主要是负责瓣膜功能障碍和随后的血流动力学紊乱。然而,BAV疾病的临床表现仍然相当异构与主要从婴儿到成年晚期患者主动脉瓣狭窄、主动脉瓣闭锁不全,或混合病变和异常相关的变量包括左心房发育不良结构,主动脉缩窄、升主动脉瘤。新出现的证据表明,异构的BAV表型可能是一个更复杂的先天性问题相关,基因和/或结缔组织异常。目前,主动脉扩张BAV患者疾病的病因尚不清楚,因此,管理这些主动脉瘤的仍然是有争议的。

BAV疾病患者和相关优化管理升主动脉瘤通常需要一个深思熟虑的方法,仔细评估各种风险因素的主动脉瓣和主动脉和辨别个人适应症进行监测、医疗管理、手术干预。目前的指南建议预防性更换患者升主动脉特定风险因素;然而,主动脉瓣切除的程度仍争论不休。我们审查当前解剖的概念分类、病理生理学、自然历史和BAV疾病的临床管理升主动脉瘤相关。

2。患病率

普遍接受,二叶主动脉瓣疾病的患病率是1与2之间一般人群的2%:1和4:1偏爱男性:女性(1- - - - - -10)(表1)。最大的验尸研究迄今为止,21 000个人检查,二叶主动脉瓣在569 (1.4%)2]。然而,尸体剖检的研究可能低估了真正的流行由于选择和错误分类的偏见。最近,在超音波检查发现筛查研究中1075名新生儿,BAV决心的发病率是4.6每1000个活产儿中(4),4:1男:男女比例。


作者(年代)	研究人口()	BAV患病率(%)	男:女	研究类型	年龄 (平均数±标准差)

刘易斯和格兰特(1]	215年	1.39	3:1	尸体剖检	- - - - - -
Wauchope [2]	9966 (6124、3842)	0.5	3:1	尸体剖检	33.6±20.1
罗伯茨(3]	1440年	0.9	3:1	尸体剖检	46 (15 - 79岁)
拉尔森和爱德华兹(4]	21417年	1.37	- - - - - -	尸体剖检	- - - - - -
达塔等。5]	8800年	0.59	11:1	尸体剖检	35.5 (8 - 70年)
Pauperio et al。6]	2000 (1499、501)	0.65	所有的男性	尸体剖检	40.5±20.4 (3月- 68年)
低音部等。7]	817 (400、417)	0.5	3:1	2 d TTE	小学的孩子
Tutar et al。8]	1075 (567、508)	0.46	4:1	2 d TTE	孕龄 38.2±1.9周
Nistri et al。9]	20946(男性)	0.8	N /一个	2 d TTE	18±2年

3所示。BAV解剖

3.1。胚胎学

确切的原因和机制负责BAV的发展是不确定的。血流动力学模理论表明,减少血液流经阀门在开发过程中导致失败的传单分离;然而,有限的证据支持这一理论。另一种流行的解释基因异常,尽管当前的研究无法持续确定特定基因缺陷与BAV疾病有关。

费尔南德斯和同事(10]研究了主动脉瓣发展内在叙利亚仓鼠和内皮一氧化氮合酶(以挪士^−−/)基因敲除小鼠,它们都有很高的患病率BAV [11,12]。用组织学部分,这个群体能够表明,最常见的BAV形态是由两个单独的发育缺陷。融合左和右冠状的尖点在叙利亚仓鼠是一个额外的融合结果的间隔和顶叶山脊和随后的缺陷流出道分隔作用。后缓冲发育正常,成为后尖端,如正常AV。形成一个BAV以挪士^−−/老鼠是一个融合后的结果插入垫隔岭其次是正常流出道分隔作用,导致融合的权利和noncoronary尖点。这些新发现表明,至少在动物模型中,不同BAV形态不同的发展过程的结果。如果这个过程是类似于人类,它可能有助于解释的异构本质BAV疾病。

最近,Sans-Coma和他的同事们(13)能够证明连续的主动脉瓣形态,从正常的三尖瓣瓣膜纯粹的瓣叶,可以开发基因相似的叙利亚仓鼠。这一发现表明非遗传因素可能在BAV的发展中发挥作用。

3.2。BAV分类

二叶主动脉瓣通常是被一个大到不正常的主动脉瓣尖端与著名的中缝cuspal融合的一个领域。融合左冠状和右冠状的尖点是最常见的形态在报道BAV病例的60%(图1)。右冠状的融合和noncoronary尖点在15 - 25%的情况下发生,而左冠状的融合和noncoronary尖点是非常罕见的,发生在不到5%的患者BAV [14- - - - - -19]。interleaflet三角形两个融合之间的尖点通常是远小于正常,可能导致减少流动性的尖端20.]。异常压痕异常的尖端在心动周期也很常见(21]。

BAV疾病的三大分类方案创建一个共同的语言描述了诊断、预后,手术规划。西弗斯分析员和Schmidtke [222007年]描述详细解剖分类根据病理检查。根据这一疾病分类学,BAV有两个功能性尖点形成了气门机构少于三个地区之间平行并列的尖点。阀门的分类是根据中缝礼物的数量(例如,0、1或2)和尖点的空间定位和中缝(s)的位置。正常的阀门进一步subcategorized不足,狭窄的,或者“平衡”(中度狭窄和闭锁不全)。最常见的一种BAV西弗斯的分类是1型,唐森,年代,指示一个中缝之间具有左、右冠状尖点的血液流动优势狭窄(图1)。

认识到主动脉扩张BAV疾病有关,奇科夫和他的同事们(18)提出了一个综合分类系统基于尖端融合和根的形状。尖端融合分类系统类似于其他团体;然而,他们也描述了三个不同的主动脉根形状称为N型、A型、和类型e . N型“正常”的根源,鼻窦的直径大于sinotubular结直径和直径大于或等于升主动脉。型“提升扩张”根,鼻窦的直径大于STJ直径和不到升主动脉的直径。最后E型“抹去”根,直径在主动脉窦等于或小于STJ的直径。在本系列中,唐森冠状尖点的融合,患者最常见的提出了N型右冠状根解剖而融合和noncoronary尖点更有可能有一个根解剖结构类型。E型根解剖中发现5%的患者唐森尖端融合患者和14%的r n尖端融合。

泽和同事(23从斯坦福大学,美国CA 64 BAV患者分析并描述了四个不同的动脉瘤性主动脉介入(表模式2)。集群我仅涉及主动脉根部扩张,集群II仅涉及管升主动脉扩张,集群三世涉及膨胀管的升主动脉和主动脉弓和集群IV涉及主动脉根部扩张管升主动脉与整个横拱逐渐减少。百分之七十三的患者参与主动脉弓(集群III和IV)(图2)。最近,两个新的集群Ia (STJ-preserved)和Ib (STJ-dilated)已报告24]。这些不同的模式的主动脉参与加强个性化的需要,量身定制程度的患者升主动脉和拱替换僧帽主动脉病。


集群	主动脉扩张的程度	主动脉瓣置换的程度

我	独自主动脉根(13%)	主动脉根
二世	仅管升主动脉(14%)	Supracommissural升主动脉
三世	管状升主动脉和拱(28%)	Supracommissural升主动脉和横弓
四世	主动脉根、管状升主动脉和横拱(45%)	主动脉根、升主动脉和横向拱门

3.3。病理生理学

BAV疾病可以表现为不同的血流动力学紊乱包括狭窄、闭锁不全,混合演示。主要血流动力学损害BAV疾病可能与演讲的时代,cuspal融合模式和动态流动。老年人口,主动脉瓣狭窄是最常见的演讲影响BAV疾病接受手术的患者为75%,而不足的原因干预只有13 - 16%的BAV患者(15,25]。在婴儿期,主动脉瓣狭窄比不足BAV疾病更为常见,约80 - 95%的主动脉瓣狭窄病例中发现早期生活可以归因于僧帽或unicuspid阀(26,27]。

有一些建议,某些BAV形态更高度相关的存在狭窄的或回流的病变。在569年的一项研究儿科患者孤立BAV,严重主动脉瓣狭窄患者超过两倍的融合右冠状和noncoronary尖点,而左冠状的融合和noncoronary尖点与主动脉瓣狭窄(没有联系14]。融合的右冠状和noncoronary尖点也有一个双重的更高的几率至少中度主动脉瓣返流。这可能表明,右冠状和noncoronary尖端融合可能更糟糕的长期预后,因为更多的血液流动显著的病变。有趣的是,这些特定病变形态学相关性似乎消失在成年人(16,17也许是因为他们早些时候表现的时代。与BAV成年人,进展的患者似乎进步更快的尖点前后的位置或左、右冠状尖端融合(28]。

在正常的三尖瓣主动脉瓣、主动脉瓣尖点相对大小相仿,开到他们的受人尊敬的鼻窦在收缩,在舒张和coapting同样在主动脉根动力学平衡压力。BAV,主动脉瓣尖点通常不完全开放(21和接骨术通常是古怪的29日]。在一起,这些异常可以产生一个椭圆孔区和湍流流动,可能诱发早期阀变性和钙化导致临床上显著(图1),比个人十年前与三尖瓣主动脉瓣(30.]。BAV患者超声心动图研究已经表明,cuspal硬化通常开始于生命的第二个十年而钙化是著名的在大多数中年患者(28]。这种早期退化可能与更积极的主动脉瓣的炎性改变,以增加巨噬细胞浸润和新血管形成31日]。

主动脉瓣闭锁不全在BAV疾病往往是轻度至中度与主动脉瓣狭窄严重程度和并发,虽然主要的不足可以发生。人工智能的发展可以归因于几个BAV的不同特点。首先,由于传单维度的差异,15 - 20%的BAVs已经不完全关闭32]。冗余的融合传单也致使BAV cuspal脱垂的爆发导致AI (33)(图3(a))。此外,主动脉根部扩张和sinotubular结BAV疾病(图的共同特征3(b))。这种扩张往往是进步和可导致瓣膜功能的恶化。研究显示36%的减少接合高度和接触压力下降了41% (29日]BAV传单之间,这可能会进一步加剧了主动脉根部扩张和sinotubular结。孤立的严重不足是相对常见的设置BAV当礼物,通常是与感染性心内膜炎(34,35]。

3.4。相关的异常

二叶主动脉瓣并不总是出现在隔离和通常与其他先天性心血管缺陷有关。最健壮的协会发生主动脉缩窄,在3/4的患者主动脉缩窄也同时共存的BAV [36,37]。在这个特定BAV人口,似乎有优势的形态融合左冠状和右冠状尖点(14,19]。二叶主动脉瓣也通常与其他奔袭阻塞性病变包括主动脉弓中断(38),照的复杂39左心发育不全综合症[],40- - - - - -42]。其他先天性病变与BAV包括动脉导管未闭、心室中隔缺损,心房中隔缺损。一些研究也指出,在冠状动脉解剖变异患者BAV患病率增加左占主导地位的冠状循环和较短的左主干冠状动脉(43- - - - - -46]。

4所示。BAV和主动脉瘤

最近,一直在增加识别的BAV和升主动脉扩张(数据之间的联系2和4)。雅培是第一个表明二叶主动脉瓣之间的联系,并在1928年升主动脉瘤(47]事实上BAV最一致的发现之一是升主动脉扩张,即使没有临床上重要的瓣膜功能障碍(48,49]。升主动脉扩张代表解剖和破裂的关键风险因素,两者都是发病率和死亡率的主要原因。最早的一些观察性研究提出了九倍的风险增加主动脉夹层在这些人2,50,51]。然而,这些数据是有限的普遍性是基于尸体剖检发现的事实。最近的调查表明,虽然解剖BAV患者疾病的风险高于一般人群,它是低于最初假设[52,53]。主动脉根部扩张和近端升主动脉是最常见的一种非瓣膜性发现BAV疾病患者的发病率在30 - 70%之间(54- - - - - -57]。看来BAV的形态也可能预测的位置和类型的主动脉扩张。融合的患者相比,r n的尖点,融合的患者唐森尖点通常表现为较大的环形和窦维度和拱直径小。直径的STJ和升主动脉是相似的两种形态17,18]。

5。病理生理学BAV动脉瘤性扩张

5.1。血流动力学理论

BAV血流动力学紊乱,包括异常流湍流,poststenotic扩张,增加中风的主动脉瓣闭锁不全(21,55,58,59),被认为是最常见的引起动脉瘤性主动脉根和升主动脉扩张。因此,主动脉扩张带来更多的扩张,因为更大的主动脉直径,减少壁厚,和整体壁张力增加(拉普拉斯定律),这可能最终导致灾难性的主动脉破裂,剥离,或死亡。支持这一理论是由一些研究表明之间的关联显著瓣膜病BAV和主动脉根大小(58,59]。然而,其他研究已经表明,即使病人没有明显的瓣膜功能障碍与三尖瓣主动脉直径相比有更大的AV (48,49,60]。虽然在过去,一些使用这些发现表明,血流动力学紊乱并不是唯一的原因升主动脉瘤患者BAV,医学成像技术方面的最新进展允许进一步调查的流动模式二叶主动脉瓣疾病患者。

一个非常有趣的研究以期et al。61年]使用4 d流先生成像,不同模式的异常流量发现BAV患者即使在设定的二尖瓣功能正常。这些发现支持的早期作品先生和他的同事们(21)确定临床正常二叶主动脉瓣实际上是形态学狭窄的并产生偏心transvalvular湍流。是可能的,这些古怪的流动模式可能导致一个微分主动脉壁剪切应力分布和随后的主动脉壁的血管重建(流17]。孔蒂和同事(集团29日]发现纵墙应力增加36%的大曲率BAV患者升主动脉疾病与三尖瓣AV相比。最近,范盖拉和同事(62年)展示了类似的差异在墙压力和流BAV疾病患者。这些改变似乎证实了更大的混乱程度的细胞外基质,平滑肌细胞的变化,患者和非对称膨胀指出BAV [63年- - - - - -65年]。也似乎是增加血管平滑肌细胞凋亡在这个特定区域的动脉(64年,66年,67年]。

5.2。主动脉病

5.2.1。内侧变性

组织学异常患者的主动脉媒体的二叶主动脉瓣疾病是有据可查的68年]。研究已经证明,主动脉媒体上面的二叶主动脉瓣异常不管阀功能(69年),也存在于肺动脉干(70年),贷款支持的存在一个潜在的系统性疾病。

许多不同的团体已经证实存在的囊性中央坏死(复合材料)患者BAV疾病,特点是血管平滑肌细胞(VSMC)损失没有炎症的情况下,弹性纤维碎片,嗜碱积累cell-depleted区域内基质的升主动脉媒体70年,71年]。重要的是,囊性中央坏死是底层组织学异常在升主动脉扩张和解剖72年,73年]。

高VSMC凋亡和内侧变性存在即使在nondilated升主动脉(72年,74年),这意味着一个潜在的异常BAV患者。主动脉的凸性是特别容易高VSMC凋亡[64年,66年,67年)以及内侧变性(75年),这或许可以解释这个地区的发病率更高主动脉扩张(29日]。VSMC可能起到至关重要的作用在主动脉的重塑媒体通过产生细胞外基质蛋白包括胶原蛋白、弹性蛋白,fibrillin [66年,67年]。Nataatmadja和他的同事们(66年从VSMC)证明有缺陷的蛋白质运输到细胞外基质导致胞内积累fibrillin,纤连蛋白,tenascin fibrillin VSMC和减少细胞外沉积。这种缺陷在蛋白质运输可能扮演一个角色的发展维护不当导致动脉瘤的细胞外基质和VSMC凋亡。这组建议VSMC的损失的主要原因是主动脉壁疲软马方氏综合征患者。

组织学的变化似乎在BAV连续体的一部分与动脉瘤在三尖瓣主动脉瓣和主动脉病马方氏病人代表极端。BAV相似的组织学变化,尽管那么严重比马方氏综合征患者(72年];然而,他们似乎更严重,发生在早期患者的三尖瓣AV (67年]。

5.2.2。异常Fibrillin

Fibrillin-1是细胞外基质的重要组成部分,形式与其他细胞外基质分子微纤维如弹性蛋白(76年]。这些fibrillin-rich微纤维起到至关重要的作用在维护组织弹性的锚定血管平滑肌细胞弹性蛋白和胶原蛋白77年]。发现了异常的fibrillin-1主动脉瓣,主动脉和肺动脉瓣患者先天二叶主动脉瓣(70年]。缺陷fibrillin-1导致VSMC超然,矩阵中断,和细胞凋亡78年),最终导致脆弱的主动脉,并不适合处理压力与瓣膜功能障碍有关。Fedak等人也(79年]发现fibrillin-1水平下降在升主动脉和肺动脉干主动脉手术的病人。尽管这一发现表明,fibrillin不足可能是一个系统性的问题,不可能确定它是一个主要的结果遗传缺陷。编码fibrillin-1 FBN1基因的突变,与马方氏综合征的发展相关联。马方氏综合症患者也常开发升主动脉瘤和BAV的患病率高于正常。

5.2.3。MMP的活动增加

基质金属蛋白酶(MMPs)是一个大家庭的zinc-dependant肽链内切酶降解细胞外基质的负责。目前越来越多的证据暗示这些基质金属蛋白酶在升主动脉瘤形成。迄今为止,大多数研究都集中在MMP-2和MMP-9属于基质金属蛋白酶称为明胶酶的一个子类。MMP-9一直与腹主动脉瘤的形成密切相关80年,81年)和最近的升主动脉扩张。几项研究已经发现水平的提高MMP-9在动脉瘤的患者升主动脉BAV [82年,83年),而其他人则找到了一个显著增加表达动脉瘤的患者主动脉三尖瓣AV BAV[患者相比84年]。这个看似矛盾的数据可能会由于排除并发症如动脉粥样硬化患者在前两次调查。公布的数据,尽管不是决定性的,更符合MMP-2水平方面动脉瘤的升主动脉。已经证明了增加MMP-2 BAV患者相比,对照组和三尖瓣AV组(79年,84年- - - - - -87年]。增加湍流,现在即使在正常BAV [61年),已被证明导致MMP-2激活(88年]。

在主动脉媒体中,MMP的活动是受组织基质金属蛋白酶抑制剂的存在(TIMPs)。也就不足为奇了,增加MMP: TIMP比例也可能扮演一个角色在动脉瘤形成个人BAV疾病。在手术切除的主动脉瓣的一项研究中,威尔顿和他的同事们(89年)找不到基质金属蛋白酶的表达水平的差异和TIMPs;然而,他们确实发现有显著差异MMP-2比TIMP-1 BAV患者相比三尖瓣AV。同样,她和同事发现了一个显著增加MMP-2 / TIMP-2比例BAV控制主动脉动脉瘤相比。最近的和非常有趣的调查群Ikonomidis et al。90年]发现每个BAV形态都有一个独特的MMP与TIMP活动模式。调查显示,个人唐森形态学的MMP / TIMP得分比率偏高,表明细胞外基质降解这些病人可能更咄咄逼人。

不幸的是,许多调查都是相对比较小的样本大小和限制无法区分是否异常MMP与TIMP活动被使役动词或主动脉瘤发展的结果。

5.2.4。遗传学

家族性链接已确定在BAV疾病和建议以减少为特征的常染色体显性遗传模式外显率(96年,97年]。BAV随之而来的升主动脉扩张似乎也在传播类似的遗传模式和相关光谱的奔袭阻塞性病变(98年]。与马方氏和Loeys-Dietz综合症,这两个可能涉及BAV和升主动脉扩张,没有BAV疾病的致病基因已被确认。最近,发现少数BAV疾病患者都有或没有扩张的主动脉拥有NOTCH1基因的突变(99年,One hundred.]。NOTCH1的参与是一个特别有趣的发现NOTCH1也扮演了一个角色在引导神经嵴valvulogenesis期间迁移。NOTCH1基因的突变导致异常神经嵴迁移可以解释的参与主动脉根和升主动脉BAV疾病,因为它们是相同的神经嵴细胞衍生品。因此,手术切除整个主动脉近端被合理化的BAV和升主动脉瘤患者。

另一个潜在的理由动脉瘤形成的遗传理论BAV的设置是观察到的后期膨胀后的肺自体罗斯过程。由于主动脉瓣,近端升主动脉、肺动脉干都源自同一神经嵴细胞系(101年),这可能再次涉及遗传病因。然而,马方氏综合征患者相反,报告表明,扩张肺动脉干的原位BAV患者是相当罕见的疾病(101年]。添加进一步的遗传参数,马丁et al。102年)最近表明,主动脉和肺动脉患者明显增大BAV这些测量特征表现出明显的遗传性。

6。动脉瘤生长

6.1。的增长速度

的增长速度患者升主动脉BAV缓慢,每年从0.2到1.9毫米(52,56,103年- - - - - -105年]。根据拉普拉斯方程,较大的主动脉有更快的扩张率106年- - - - - -108年]。在一项研究中,主动脉与初始直径35毫米到40毫米2.1毫米/年的膨胀率,而主动脉瘤6厘米或更大的扩张率5.6毫米/年(107年]。一些人在上述研究显示没有增长或者减少主动脉直径随着时间的推移,举例,估计主动脉扩张困难是由于变化在图像数据109年),短期随访时间,小样本大小和选择性偏差(72年]。急性主动脉夹层时,应怀疑胸主动脉在很短的时间内迅速扩大(110年]。

6.2。增长的位置

的主动脉扩张BAV疾病通常发生在升主动脉段;然而,扩张可能发生主动脉根到主动脉地峡(111年]。这种模式的主动脉扩张被认为是有关胚胎推导这些结构相同的神经嵴衍生品(70年,78年,112年]。如前所述,集群的胸主动脉瘤形态已确定患者BAV(表2)。

6.3。绝对规模标准和相对大小/比率

一般来说,最近的指南推荐手术BAV和升主动脉瘤患者大于50毫米直径(113年]。绝对规模应该仔细测量获得的ct或磁共振成像,主动脉的轴面内,避免高估主动脉直径。门多萨等人建议使用双斜主动脉大小决定(做)飞机在CT是最精确的方法确定当主动脉手术的患者达到规模标准(114年]。超声心动图经常测量内径的近端和远端动脉和倾向于低估了实际主动脉维度或忽略了最大程度上的远端升主动脉。虽然没有明确确认,主动脉瓣大小比例和索引应该考虑成人BAV和小体型(71年]。选择性动脉切除一直主张BAV患者主动脉直径> 45毫米,如下(表中的任何一个3):(1)主动脉瓣区比身体高度> 10厘米²在无症状患者运作良好的BAV / m,或者8 - 9厘米²有症状的病人中/ m (115年];(2)主动脉直径比身体表面积> 45毫米/米²(116年]。


啊哈/ ACC指南
课上我
(1)主动脉直径> 5.0厘米
(证据级别:B)
(2)动脉瘤增长率> 0.5厘米/年
(证据级别:B)
(3)主动脉直径> 4.5厘米和伴随的指示选择性主动脉瓣修理/更换
(证据级别:B)

主动脉瓣大小比例和索引
主动脉直径> 4.5厘米,下面的:
(1)主动脉瓣区比身体高度> 10厘米²在无症状患者运作良好的BAV / m,或者8 - 9厘米²有症状的病人中/ m (91年]
(2)主动脉直径比身体表面积> 4.5厘米/ m²(92年]

其他标准(用户)
主动脉直径> 4.5厘米,有下列:
(1)主动脉缩窄,纠正或未修正的93年]
(2)一级相对与升主动脉夹层或破裂
(3)长期吸烟史,尤其是慢性阻塞性肺病(94年,95年]

更高的比率显示> 20%的年度主动脉壁夹层形成的风险,破裂,和死亡。

埃尔et al。91年]还建议雇佣年龄/身体程度的公式确定预测主动脉维度的鼻窦。这组建议干预主动脉当测量直径的比值:预测直径是1.4或更高版本,BAV患者。

7所示。自然历史BAV和升主动脉瘤

主动脉直径似乎主动脉壁夹层形成的一个重要预测,主动脉破裂,aorta-related死亡。从数据库的国际注册1600胸主动脉夹层动脉瘤解剖,主动脉> 6厘米的年利率破裂,剥离,和aorta-related死亡的3.6%,3.7%,和10.8%,分别为(92年]。这些事件的累积率为14.1%,不良事件率的两倍多主动脉瘤5至6厘米(6.5%)。BAV-associated升主动脉瘤解剖和破裂动脉瘤的大小范围与其他病因(93年,115年]。BAV破裂风险的增加是由于更高的患病率和主动脉扩张的速度,明显发生在一个年轻的年龄相对于特发性升主动脉瘤(30.,94年,103年]。然而,患者BAV显然包括异质群体,直径和增长率本身并不是唯一的因素破裂的风险增加。正如我们前面所讨论的那样,许多患者BAV可能拥有组织,遗传和分子异常,这可能导致动脉瘤的破裂的风险增加和解剖患者正常主动脉维度。

尽管原始报告建议BAV主动脉夹层疾病风险6.14%的一生,高于一般人群的风险[9倍94年),最近的调查显示解剖利率普遍偏低。在一个以社区为基础的研究中,Michelena和他的同事们(52)连续跟踪调查了416名患者BAV确认。两个416患者主动脉平均跟踪期间解剖每10年(3.1例000 ()。一个经验丰富的主动脉夹层患者先前AVR,其他病人温和。BAV诊断的时候,32岁的患者符合主动脉瘤的标准(> 45毫米)直径和随后接受主动脉手术期间跟踪(年)。没有动脉瘤的384名患者在诊断时,49发达动脉瘤和近一半的患者接受选择性主动脉手术。任何解剖发生在个人没有一个动脉瘤的诊断。Tzemos和他的同事们(53)曾报道643年一系列类似的结果证实BAV疾病患者平均随访9年。在跟踪过程中,142(22%)需要升主动脉或主动脉瓣的干预。11个病人接受干预的升主动脉扩张的结果。主动脉夹层(3升,2降序)发生在五个病人(0.77%),其中两个导致死亡(1术前,术后)。解剖的总体频率是0.1% patient-year跟踪。

尽管解剖利率在当前时代比以前认为的更低,他们仍明显高于一般人群。一致的临床跟踪仍然至关重要BAV疾病患者约10%的患者进行临床监测正常BAV和动脉瘤每年需要手术治疗95年]。

升主动脉后AVR的命运
持久的升主动脉扩张BAV疾病由于血流动力学紊乱AVR的理论上应该松了一口气;然而,证据仍存在争议。发布的长期数据评估主动脉事件后AVR范围从非常不利看似良性的(30.,53,57,117年- - - - - -121年]。风满楼和同事(118年评估201年BAV患者接受了AVR的平均年。他们发现低患病率的后续主动脉夹层/破裂(0.5%)和心脏性猝死(1.5%);然而,18例(9%)病人需要干预在升主动脉。很大一部分的人主动脉手术还需要伴随AVR由于结构阀恶化,因此混杂再次手术的主要决定因素。最近调查Girdauskas et al。119年BAV患者]类似的和令人鼓舞的结果,作为,轻度到中度扩张的升主动脉(40 - 50毫米)。自由从主动脉干预在10到15年,97%和94%。没有文档例主动脉夹层或破裂和升主动脉手术只需要五个病人(3%)为进步升主动脉瘤。此外,这个小组发现在患者的一组中主动脉瓣闭锁不全(从主动脉不良事件),自由是显著提高(),24%的患者出现不良事件,包括主动脉根动脉瘤,急性型剥离,和心脏性猝死。这一发现是类似于Yasuda和他的同事们120年]显示发展的主动脉扩张是谁更大(尽管不是统计学意义)在病人AVR BAV和相关的人工智能。在这个调查;然而,数据显示,所有患者BAV,不管的状态,显示随着时间的推移逐步扩张的主动脉。不幸的是,这项研究有一个非常小的病人人口和排除患者升主动脉扩张(> 44毫米)的干预。

也许最令人担忧的数据对升主动脉后AVR的命运是由Russo et al。121年]。他们跟着50病人平均年后AVR,发现高破裂(10%)、主动脉手术(6.0%),和突然死亡(14%),表明一个基础条件与动脉瘤的形成在BAV疾病患者。平衡,存在重大冲突的证据很明显,我们不完全理解这种异构的疾病和主动脉事件后AVR BAV疾病显然无法预测。

8。非手术管理

8.1。β阻断剂

Halpern等人首先建议的有效性β肾上腺素能受体阻滞剂在放缓升主动脉扩张的结果的观察在一小群病人122年]。这初步报告导致海岸等人在1994年发表的具有里程碑意义的研究(123年]。在这个随机试验主要是青少年参与者,普萘洛尔的一个个性化的剂量患者主动脉扩张率,对照组患者的三分之一。临床端点的发生率明显降低(16%比24%)也指出实验和对照组之间。类似的结果对主动脉扩张率降低β阻滞剂治疗已确认由其他人,趋势降低心脏死亡率和减少主动脉解剖(124年]。这些研究的普遍性有限每个试验的小样本大小和马凡综合征患者所有的事实。相比之下,回顾性调查Selamet Tierney和同事(125年)没有发现差异在病人接受主动脉扩张的速度β阻断剂治疗与对照组相比。的作用β阻断剂治疗管理BAV主动脉病尚未建立。

8.2。血管紧张素受体阻滞剂

血管紧张素受体阻滞剂(arb)也被视为潜在的治疗药物对抗进步升主动脉扩张。实验与FBN-1基因突变的小鼠模型,治疗前或产后洛沙坦,显示主动脉直径与野生型相比没有区别的同胞。此外,弹性碎片也阻止了洛沙坦(管理126年]。动脉瘤性增长的放缓发展似乎衰减TGF -的结果β在媒体主动脉信号。洛沙坦也调查non-Marfan动物模型容易动脉瘤性疾病。在这些动物中,血管紧张素1 (AT1受体拮抗剂)降低血液动力学的压力和提高寿命;然而,主动脉媒体结构不受影响。

由于ARB治疗在动物模型的疗效,有希望洛沙坦治疗也可能减弱的升主动脉扩张人类马方氏病人。目前正在进行的两项调查ARB治疗的功效:临床试验比较试验(127年在荷兰和马凡Sartan审判在法国128年]。加拿大还有一个重要的试验,目前招收BAV病人(BAV研究)和随机的长期β阻断剂治疗(阿替洛尔)和/或ARB(替米沙坦)来评估其疗效降低主动脉扩张从基线129年]。这些研究结果有望提供急需的洞察的效用β拦截器或ARB治疗减少主动脉扩张和希望BAV患者主动脉事件。

9。有效的管理

BAV疾病的手术治疗与伴随的升主动脉瘤常被处理一个简单的方法,逐个解决每个问题。然而,由于异构的BAV疾病和相关的知识空白的动脉瘤性行为和分子特征,一个深思熟虑的方法仔细评估主动脉瓣和主动脉的各个风险因素需要确定最合适的手术治疗达到最佳的结果。目前的指南的欧洲心脏病学会(ESC) [130年)和美国心脏病学会的联合指导方针(ACC) /美国心脏协会(AHA) [113年)建议选修主动脉瓣修复患者的近端主动脉直径> 45毫米和伴随的指示选择性主动脉瓣修理/更换。在运转良好的BAV患者无症状,选择性修复建议直径≥50毫米,如果> 5毫米/年动脉瘤性扩张,如果病人有很强的解剖/断裂/猝死家族史,或是否计划怀孕。

判断往往需要确定积极的手术策略对阀修理和更换和主动脉瓣切除是必要的,以防止动脉瘤复发。当升主动脉显著扩张(> 50毫米直径),升主动脉置换管移植通常被执行。然而,具有挑战性的决策通常位于主动脉的近端和远端切除。考虑到分子和遗传研究识别异常主动脉壁组织BAV疾病,这些异常清单晚期并发症在主动脉根或主动脉弓和这段主动脉应该留下后主动脉瓣和升主动脉置换术?临床证据表明我们提交日期是矛盾的;然而,这必须被小心的设置安装遗传和组织学证据支持一个扩散过程影响至少是近端主动脉段。实际上,如何积极的手术策略应该如果近端和远端主动脉扩张但不达到传统手术切除(即标准。主动脉根、升主动脉和主动脉弓测量40毫米,55毫米,和40毫米,职责。)?外科医生必须仔细权衡理论,或许不确定长期的好处更激进的主动脉切除术与围手术期的风险增加了额外的主动脉根部和主动脉弓切除术(数字5(一个)和5 (b))。

(一)

(b)

因为很少的证据来指导这些手术的决定,我们提倡一个个性化的方法调整手术围手术期风险提供最低的最优长期结果。更激进的主动脉切除术被认为是当病人有令人担忧的负面预后的危险因素。这些包括结缔组织疾病史或其他动脉动脉瘤,动脉瘤和主动脉灾难的家族史,主动脉扩张的快速进展,相关的心血管异常,或重要的主动脉壁变薄或脆弱性识别参考。

因为大多数BAV疾病和升主动脉瘤患者存在明显钙化主动脉瓣狭窄,主动脉瓣置换术通常是必需的。AVR +升主动脉置换术和复合主动脉根部替换可以执行的结果(131年- - - - - -133年]。泽尔et al .(奔迈公司132年)展示了优秀的成果在206年一系列BAV病人接受修改后的本陶过程。患者手术死亡率低(2.9%),不需要患者再次手术的主动脉在跟踪(平均5.9年)。此外,这些患者也有类似的预期寿命年龄/性别匹配的人口,导致一些建议修改后的本陶BAV患者可能是一个最佳的手术。修改后的本陶可能是一个特别有吸引力的选择当外科医生valve-sparing技术有很少的经验或当阀门不适合修复。

主动脉瓣置换术缓解症状和改善生存;然而,它使患者prosthesis-related BAV可能更相关的并发症的患者往往是年轻时的外科干预。结果,患者noncalcified,移动,和主要不足二叶主动脉瓣尖点cuspal取向接近180°应该考虑保留主动脉瓣程序。主动脉瓣再植术和主动脉根重构技术允许本地阀保护同时治疗主动脉根动脉瘤(数字6(一),6 (b),7)和已经执行的结果(134年- - - - - -138年]。这些BAV主动脉瓣修复程序最成功当底层BAV不足是环形扩张的结果和/或cuspal脱垂,而非限制性cuspal运动具有较高的复发性主动脉瓣闭锁不全(137年]。利率自由复发再次手术和人工智能阀后保留程序相似个体僧帽和三尖瓣主动脉瓣(136年,137年)和这些过程仍然是一个优秀的治疗方式柔软BAV,避免后期并发症的主动脉瓣植入假体。