周围血管再生率的变化在急性心肌梗死患者在纽约市gydF4y2Ba

文摘gydF4y2Ba

客观的gydF4y2Ba。确定修改的社区因素和量化影响血管再生的速度在急性心肌梗死(AMI)患者。gydF4y2Ba方法gydF4y2Ba。使用纽约出院记录1998 - 2002年期间,我们采用层次回归模型,集成了患者的立场危险因素和社区因素AMI患者回顾性检查血管再生模式。gydF4y2Ba结果gydF4y2Ba。进入血管再生差异很大(27% - -88%)的社区之一。准备与现场访问医院血管再生能力的可能性增加接收程序调整后对个人层面社会人口因素和并发症。64%以上的血管再生率的变化是由血管再生。gydF4y2Ba结论gydF4y2Ba。优化AMI病人的交付系统与现场医院血管再生的能力可能提高访问需要护理从而有助于缓解血管再生的盛行率的变化在纽约的街区。gydF4y2Ba

1。介绍gydF4y2Ba

侵入性心脏血管再生程序,包括经皮穿冠状血管成形术(PTCA)和冠状动脉搭桥手术(CABG),可以改善冠心病的结果(gydF4y2Ba1gydF4y2Ba- - - - - -gydF4y2Ba4gydF4y2Ba]。在都市的城市环境中,居住可能会影响利用率。不公平的卫生保健专业人员的地理分布,医院,这些医院提供的服务存在在美国(gydF4y2Ba5gydF4y2Ba]。在纽约(纽约),例如,只有少数医院授权执行心脏血管再生,他们不是均匀分布。据报道,在一些社区在纽约,由于在附近医院进行血管再生的不可用,急性心肌梗死(AMI)患者不太可能接受血管再生比那些生活在社区医院进行血管再生(gydF4y2Ba6gydF4y2Ba]。尽管如此,一般这种情况是否在纽约居住的什么方面影响血管再生的可能性最多,超越患者特点,主要是未知的。gydF4y2Ba

在本文中,我们报告方面的实习如何影响AMI患者血管再生在纽约通过整合患者的立场以及社区水平的数据。gydF4y2Ba

2。方法gydF4y2Ba

2.1。数据源gydF4y2Ba

我们使用了1998 - 2002年全州规划和研究合作系统(sparc)数据库,创建和维护由纽约州卫生署(gydF4y2Ba7gydF4y2Ba]。sparc数据库立法强制的和包含放电数据抽象为至少95%的纽约州除了从精神和联邦医院住院。sparc数据库数据包括年龄、性别、种族、邮编的住宅,录取状态,医生和医院的标识符、主要诊断和14次诊断,主要程序代码和其他14程序代码,和放电状态。诊断和程序由国际疾病分类编码,9日修订,临床修改(ICD-9-CM)。受过训练的人员抽象数据从每个医院和医疗记录在纽约州卫生署检验报告信息的准确性。gydF4y2Ba

AMI是定义为主要诊断ICD-9-CM码410.0到410.9。因为AMI很少发生在35岁之前,这项研究仅限于年龄≥35岁患者,是基于72188 AMI病人的记录。血管再生是定义的任何程序代码,包括PTCA (ICD 36.01, 36.02, 36.05, 36.06)和CABG (ICD 36.10到36.19)。心血管疾病是由ICD-9从二级诊断代码,和包括糖尿病250 (ICD),充血性心力衰竭(CHF) (ICD 428.0, 428.2 - -428.4),高血压(ICD 401 - 405),高脂血症(ICD 272.0 - -272.4),肥胖278.0 (ICD),肾脏疾病(ICD 585.1 - -585.5),和肺疾病(ICD 490 - 496)。gydF4y2Ba

2.2。患者的立场数据gydF4y2Ba

我们考虑病人的年龄,性别,种族,保险状态,和并发症,如高血压、糖尿病、充血性心力衰竭(CHF),血管再生率的变化分析。基于西班牙裔种族被定义。因此,在后续分析中,我们记录种族为二分,也就是说,非西班牙裔白人与他人。保险地位是基于中小学覆盖率和归类为(i)私人保险(单独或与公共保险);(2)公共保险(医疗保险、医疗补助和其他政府保险);(3)没有保险。先前的研究已经确定了这些变量的强预测因子的概率接受心脏血管再生(gydF4y2Ba8gydF4y2Ba- - - - - -gydF4y2Ba11gydF4y2Ba]。gydF4y2Ba

2.3。社区水平的数据gydF4y2Ba

我们分组病人通过空间定义的社区。社区是由结合相邻邮政编码共享类似的社会经济特征按照联合医院(gydF4y2Ba12gydF4y2Ba]。这导致了41个社区在纽约:4在史泰登岛,7在布朗克斯,和10个每一个在布鲁克林,曼哈顿和皇后区。这附近使用描述纽约卫生部社区健康调查,反映了集水区为某些医疗设施。这个社区的定义适合评估获得卫生保健(gydF4y2Ba13gydF4y2Ba]。gydF4y2Ba

我们认为社区瑞郎CHF患者的比例等变量,糖尿病,和医疗保险。这些变量是用来评估社区组成和代表的社会、经济和物理/环境方面的各自的社区。例如,肥胖或糖尿病患者的比例可能反映的程度获得新鲜食品或质量等市政服务公园有利于健康的体育活动或流行的在社区对健康生活的态度。此外,对于每一个社区,我们定义了一个新变量测量冠状动脉重建术对居民的访问。访问计算冠状血管再生为AMI患者的百分比gydF4y2Ba指数入学gydF4y2Ba在医院治疗心肌梗死与现场血管再生的能力。这个定义的访问也被别人(gydF4y2Ba11gydF4y2Ba,gydF4y2Ba14gydF4y2Ba]。为了确定医院位置、sparc数据库医院代码与医院的名字。社区水平收入数据来自美国人口普查数据根据邮政编码(2000)。gydF4y2Ba

2.4。统计分析gydF4y2Ba

我们感兴趣研究血管再生的可能性如何不仅影响病人的表现特征,比如年龄、性别、保险和疾病而且它如何不同的社区和社区的角色特征变化。因此,我们需要考虑两个方面的变化:由于患者在社区的差异和变化变化由于邻里之间的差异。gydF4y2Ba

我们采用两级层次逻辑回归模型。建模gydF4y2Ba的概率发生的血管再生gydF4y2BajgydF4y2Bath的病人gydF4y2Ba我gydF4y2Bath社区与gydF4y2Ba 在哪里gydF4y2Ba的代表病人的年龄,性别,种族,保险状态,和并发症gydF4y2BabgydF4y2Ba_{0我gydF4y2Ba}血管再生的几率是后台的日志允许不同社区附近。的可变性gydF4y2Ba代表的变化可以归因于社区因素协变量考虑患者的立场后,包括在模型中。获得粗略的估计血管再生率除以AMI患者接受手术的数量在给定社区总数的患者遭受AMI在同一个小区在研究期间。gydF4y2Ba

随后,我们延长上述顺序模式,包括社区水平的因素。这允许我们评估变化的程度gydF4y2Ba归因于一个给定的社区水平的因素。在下面,我们指的是变化gydF4y2Ba附近的变化。评估是由计算相对减少附近变化时给定的社区因素是包括在模型中。gydF4y2Ba

当协变量的解释方面的个人因素的影响/相对简单,也就是说,通常申请的比较优势比解释个人属于同一个社区,社区水平的影响因素的解释/反是并不明显。困难来自比较个人来自不同社区的需要。两个量,平均比值比(铁道部)和间隔比值比(IOR)提出了在文献中为了解决这个问题(gydF4y2Ba15gydF4y2Ba]。这些量促进社区的解释变异的熟悉的优势比。gydF4y2Ba

在我们的例子中,铁道部量化变化社区通过比较两个随机选择的个体从两个社区。个人之间的平均比值比从一个社区高血管再生和另一个人从一个较低的社区获得血管再生。铁道部表示异质性。同样,IOR作为固定后果措施提出了协变量进一步量化社区水平的影响(gydF4y2Ba15gydF4y2Ba]。gydF4y2Ba

3所示。结果gydF4y2Ba

在这项研究的AMI患者承认纽约医院1998 - 2002年之间,原油的血管再生率介于20% - -47%之间在纽约的社区中,平均值为29.7%。有大变化在社区对居民的数量,范围在29266 - 464736之间,人均收入,介于8732 - 70625美元之间,据美国人口普查数据(2000)。也有温和的病人的变化特点和疾病在社区(见表gydF4y2Ba1gydF4y2Ba)。gydF4y2Ba

在社区获得血管再生也表现出了相当大的变化。只有16医院现场血管再生能力位于14个社区(图gydF4y2Ba1gydF4y2Ba)。的医院社区内血管再生的现场能力并不一定导致更高的观察血管再生的速度相应的社区(图gydF4y2Ba1gydF4y2Ba)。即使考虑到病人的特征、存在的医院与社区内现场血管再生的能力仍然并不一定对应于一个更高的血管再生率(图gydF4y2Ba2gydF4y2Ba)。另一方面,生活在一个社区的高速率指数进入医院现场血管再生能力大幅增加的可能性进行血管再生关键因素进行调整后,病人特征与血管再生(表gydF4y2Ba2gydF4y2Ba和gydF4y2Ba3gydF4y2Ba)。gydF4y2Ba

在我们的分析中,重要的是不仅仅是单纯的统计显著性的影响给定社区协变量但其贡献的可变性与背景相关的血管再生的可能性。因此,我们按顺序添加模型的协变量社区水平一次和评估后续的相对变化附近的变异。如表所示gydF4y2Ba3gydF4y2Ba最大的相对减少附近变化时实现社区协变量访问血管再生是包含在模型中,即64.31%。其次是糖尿病患者的比例,导致相对减少46.37%附近的变化,然后通过贫困水平评估的家庭比例低于贫困线,相对减少42.71%。协变量调整患者的立场后,铁道部为1.49,表明存在明显的异质性。gydF4y2Ba

为了进一步描述这种异质性,我们计算IOR。在表gydF4y2Ba3gydF4y2Ba从两个不同的社区,我们考虑了两种假设的个人在不同血管再生,说在第一和第四四分位数,分别。在上下文中,这个转化为至少30百分点差异获得血管再生;这个社区协变量从27.7%到88.7%不等。从表gydF4y2Ba3gydF4y2Ba,IOR与肠系膜(1.51,3.72)。这个区间也表明进入血管再生占了一个明显的社区变化的一部分。逆协会建议对糖尿病患者的百分比(IOR: 0.26, 0.80)和家庭的比例低于贫困线(IOR: 0.26, 0.83)。这些协变量社区社区也解释了可观的比例变化,进入血管再生(见下表gydF4y2Ba3gydF4y2Ba)。相比之下,一个类似的计算显示,瑞郎CHF患者的比例并不是那么重要的高残留附近变化。类似的观察是为其他社区协变量被认为是在这项研究中(见表gydF4y2Ba3gydF4y2Ba)。同时考虑所有可用的社区协变量,运用该模型,导致最低的残余附近变化,没有解释进入血管再生的影响,(IOR: 1.31, 2.63),同时减少百分比的影响糖尿病和贫困水平边缘,(IOR: 0.53, 1.07), (IOR: 0.49, 1.00),分别。铁道部还同意IOR,当进入血管再生是包含在模型中,剩余异质性大幅减少(见表gydF4y2Ba3gydF4y2Ba)。的模式进入血管再生,AMI患者的比例与现场血管再生能力指数进入医院,社区,在纽约如图gydF4y2Ba3gydF4y2Ba。gydF4y2Ba

4所示。讨论gydF4y2Ba

我们对AMI患者血管再生的分析在纽约1998 - 2002之间通过考虑患者的立场和社区水平显示血管再生,反是以的百分比指数评估与现场能力进入医院,随后接受血管再生的可能性大大增加。据我们所知,这是第一个协变量分析整合患者的立场和社区水平在评估变化过程利用AMI患者在纽约等大城市设置。gydF4y2Ba

关于病人的特点,我们的结果与先前的结果是一致的,年龄,性别,种族,和保险的强预测因子进行血管再生的可能性。此外,我们认为几乎所有的并发症,除了高脂血症和高血压,降低发生血管再生的几率。这可能反映了某种选择的提供程序的基础上,患者疾病概要或这些并发症可能加重血管再生和更少的合适人选。gydF4y2Ba

我们的发现表明,修改因素影响指数进入医院现场能力可能提高随后得到血管再生的可能性。这样的一个潜在因素是运输AMI病人去医院现场的能力。此前有报道称,虽然在纽约州的做法各不相同,紧急医疗运输规则通常直接急性胸痛患者被送往最近的医院(gydF4y2Ba8gydF4y2Ba]。然而,当医院现场的能力,特别是体积也大,是位于30分钟距离,指导应急运输小组采取AMI病人最近的这些医院将提高病人的接受血管再生和随后的机会更好的临床结果(gydF4y2Ba16gydF4y2Ba]。另一方面,可能有设置的策略涉及AMI病人的初始稳定在一个没有血管再生能力和后续的设备转移到医院与血管再生能力可能更合适。gydF4y2Ba

我们的观察也证实先前的研究报告的结果与现场距离越短医院血管再生的能力,更高的可能性指数进入这样一个医院,随后让血管再生(gydF4y2Ba8gydF4y2Ba,gydF4y2Ba17gydF4y2Ba,gydF4y2Ba18gydF4y2Ba]。有这样的医院在每个社区可能不太实际;然而,设计一个高效的系统交付AMI病人适当的医院更可行。当前的AMI病人送往医院之前的运输政策在纽约市运输病人是最接近24小时纽约州注册介入性心导管检查设备,除非病人其他医疗条件,保证运输到最近的医院急诊科(gydF4y2Ba19gydF4y2Ba]。gydF4y2Ba

使用一个管理数据库是一个潜在的本研究的限制。错误诊断和程序编码可能会影响我们的结果。然而,鉴于sparc的严格的质量保证程序数据库(gydF4y2Ba7gydF4y2Ba),我们相信在这个标准化数据库,这样的错误是相对较小的。此外,nondifferential错误分类的更合理的假设下,我们的结果将是保守的。gydF4y2Ba

与其他医院,医院联系付款人组和初级保健医生联系影响过程中扮演一个角色利用率(gydF4y2Ba18gydF4y2Ba]。此外,时间浪费在AMI病人转移到另一个医院现场血管再生的能力可能是一个额外的威慑因素但转诊小组的时间延迟运输似乎不是对临床结果的一个重要因素,一旦患者接受血管再生(gydF4y2Ba20.gydF4y2Ba]。我们的观察血管再生率相对较低的血管再生的社区设施之一,史泰登岛2000年新血管再生设备,可能是历史悠久的转诊模式的结果保持强烈的血管再生使用,即使资源成为决定因素中可用的社区(gydF4y2Ba14gydF4y2Ba]。gydF4y2Ba

总之,我们的研究表明,与现场准备访问医院血管再生能力增加随后接受手术的可能性。这个结果是协变量调整患者的立场与协变量进行血管再生和其他社区水平的可能性。因此,优化效率的AMI患者的交付系统与现场医院可能提高接收所需的护理能力;从而有助于缓解血管再生的盛行率的变化在纽约社区。gydF4y2Ba

利益冲突gydF4y2Ba

作者宣称没有利益冲突。gydF4y2Ba

确认gydF4y2Ba

sparc数据是由纽约州卫生部提供。这项工作在一定程度上支持国家肺、心脏和血液研究所授予HL080580-01 A2(一个)。gydF4y2Ba

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