文摘
中年心血管风险因素,包括糖尿病、高血压、dyslipemia,和不健康的生活方式,与随后的发病率,延迟发作,和阿尔茨海默病和血管性痴呆的进展速度。相反,最佳治疗心血管危险因素的预防和减缓与年龄相关的认知障碍。降压治疗对认知的影响结果高血压患者在大型试验证明减少评估MRI白质hyperintensities进展,在认知能力下降和痴呆的发病率。大型数据库应用他汀类药物与降低老年痴呆症的发病率相关,主要记录患者动脉粥样硬化,但临床试验未能得出类似的结论。多目标干预是否会大幅提高保护、生活质量,降低患者的医疗成本支出降低风险尚未确定。这将需要适当地设计试验针对庞大的人口和关注认知能力下降作为主要结果端点。
1。介绍
由于预期寿命增加,与认知障碍的老年人比例不断增加。阿尔茨海默病,它影响着世界上大约有3500万人,今天估计折磨到2050年超过1亿人(1- - - - - -3]。遗忘轻度认知障碍中发现约有20%的人年龄超过85岁的转化率每年10% - -15%的阿尔茨海默病(4]。因此,认知障碍患者的管理在日常心脏病学实践中十分常见。最近,几项研究已经强调了心血管疾病的风险因素的有害作用的发病和发展认知障碍的老年人。这种支持可能提供的保护治疗心血管风险控制。
2。血管性痴呆和阿尔茨海默病
除了阿尔茨海默病,占约60% -80%的病例的痴呆老人,血管性痴呆日益承认在过去的几十年中是一个后期的结果之前的症状(5)或临床沉默(6中风患者的脑血管疾病,多病灶的动脉粥样硬化和心血管疾病的风险因素。血管性痴呆的光谱随后扩展到包括中风病人没有过去的历史在他脑磁共振成像(MRI)显示皮层下白质hyperintensities(图等病变1),腔隙性梗死和/或microhemorrhages [7]。类似MRI病灶也发现患者的心血管危险因素,尤其是高血压(8,9),矛盾的是,在阿尔茨海默病的患者。此外,几项研究表明,过去的历史中风或脑微型心肌梗塞的可能性是与后续的阿尔茨海默病的风险增加有关,其早发性和/或加速临床进展率(10- - - - - -14]。与这些研究结果一致,病理检查显示脑损害属于两种形式的痴呆症在某些情况下,例如,共存老年斑和神经原纤维缠结与血管病变(15]。此外,通路常见的两种疾病的进展也报道(16]。最后,流行病学研究表明相关性晚生活发生阿尔茨海默病和中年高血压和心血管疾病的风险因素的存在(17,18]。
因此,血管性痴呆的诊断,使用特别选定的临床标准只定义(23变成了一个重新审视框架血管性痴呆和阿尔茨海默病彼此相互作用。发病率,延迟他们出现后,和他们的进展率提升心血管危险因素(24]。因此,控制心血管危险因素可能会推迟发病和减缓认知障碍的老年人。
3所示。糖尿病
认知障碍是观察发病率增加糖尿病患者遭受了中风之前(25]。在火奴鲁鲁- - - - - -亚洲老龄化研究(HAAS)心血管危险因素的研究在1965年发起的,认知功能和脑MRI评估了2004年和2006年之间的3734名幸存者对于2型糖尿病的存在(38%的人口)。科目2型糖尿病或糖耐量受损的风险增加脑可见(优势比or: 1.6),海马萎缩(or: 1.7),微型心肌梗塞的可能性(or: 1.9)。血管性痴呆和阿尔茨海默病的患病率与心血管疾病是糖尿病患者和5.4%在刻意2.9%和2.5%,分别为(26]。
虽然在老年糖尿病患者认知障碍是常见的,但发展缓慢。他们是有限的轻度认知障碍的大多数病人多年前还会发生更严重的表现35]。
几种机制已经被提倡。(我)高胰岛素血:穿越血脑屏障后,胰岛素竞争与淀粉样蛋白在大脑中β胰岛素degradising酶的途径是增强患者的载脂蛋白APOE -ε4个等位基因(36]。相反,罗格列酮可以降低糖尿病患者认知障碍和阿尔茨海默病的进展通过减少血液胰岛素水平和胰岛素抵抗37]。(2)高级糖基化终端产品(年龄)产生的葡萄糖耐受不良积聚在老年斑和神经原纤维缠结。这种途径是由淀粉样蛋白增强β绑定进一步膜受体和神经损伤(36]。
4所示。高血压
大规模流行病学队列研究启动4年前中年高血压晚期生活认知障碍相关。392岁的幸存者NHLBI双胞胎研究、痴呆的患病率和白质hyperintensities高在受试者的血压增加后续访问1970年,1980年和1985年(38]。相似的中年高血压之间的相关性和后期生活痴呆的患病率和/或白质hyperintensities程度被发现在其他几个纵向随访研究(39- - - - - -41]。
226名参与者中进步(培预防复发性中风研究)在执行大脑核磁共振,白质hyperintensities预测老年痴呆症的发展的程度在跟踪:相对风险增加从1.6(0.4 6)轻度至中度病变患者为7.7(2.1 - -28.6)在严重病变患者(41]。进展的白质hyperintensities随着时间增加收缩压或舒张期高血压患者(40- - - - - -42]。类似的中年收缩压或舒张压水平之间的关系和后续观察海马体积减少Honolulu-Asia老化研究(43]。
抗高血压治疗的影响认知障碍患者的高血压(HBP)在几个试验评估。范围(在老年人认知和预后研究)包括4964名轻度高血压患者(毫米汞柱;毫米汞柱),70 - 89岁和迷你精神状态检查(MMSE)评分≥24。双盲治疗由坎地沙坦或安慰剂。开放标签添加疗法是为了控制血压。降低血压明显高于在患者接受坎地沙坦(21.7/10.8毫米汞柱)比在控制(18.5/9.2毫米汞柱),导致降低中风发病率3.7年后跟踪(−23.6%)。在MMSE得分没有明显差异的干预和控制集团(44]。然而,当患者分层根据基线MMSE评分,痴呆的发病率高于那些低认知功能()相比,那些保留认知功能()。在低基线患者认知功能中,MMSE评分下降少坎地沙坦组(平均差0.49,)。值得注意的是,低基线患者认知功能都比较旧,有更多的心血管风险因素(45]。
尽管包括认知功能评估的抗高血压治疗老年人的好处,HYVET(高血压的老年人审判)未能对这个具体问题得出明确的结论。事实上,这次审判是停止早期2.2年后因为治疗导致中风和总死亡率的减少。这个双盲,安慰剂对照试验招收了3336名高血压患者80岁或以上(毫米汞柱;毫米汞柱)。患者接受indapamide(1.5毫克每天)±培(2 - 4毫克每天)或安慰剂。虽然干预组的血压降低,痴呆发病率的差异没有统计学上不同病人接受治疗和控制(33和每1000 patients-years 38)。然而,当作者结合他们的数据在一个荟萃分析与其他抗高血压治疗的安慰剂对照试验结果达到统计学意义(46]。
另外两个试验中,进步和SYST-EUR,提供令人信服的数据保护老年患者认知能力的下降与降压药治疗。
进步(培预防复发性中风研究)包括6105名患者(平均年龄:64年)与先前的中风或短暂性脑缺血发作的发生率和评估(血管)痴呆和认知能力下降(MMSE评分减少> 2)对于治疗组成的联合培/ indapamide或安慰剂。3.9年期平均跟踪后,治疗老年痴呆症的发病率降低了12%,综合的认知下降19%和认知能力下降或中风复发34%47]。substudy比较基线,后续192患者的脑部核磁共振成像评估进展的白质hyperintensities在患者接受治疗和控制。而白质hyperintensities基线的程度在两组相似,新hyperintensities出现在16%的控制和9%的病人接受治疗。虽然这些变化并不显著,新白质hyperintensities的平均总量减少的治疗组(0.4和2毫米3,)[48]。
而进步脑血管疾病患者,选择有针对性的抗高血压治疗血管性痴呆的影响主要系统- - - - - -欧元(欧洲)收缩期高血压的目的是包括一个广泛的人口,包括与收缩期高血压病人> 60年(毫米汞柱;毫米汞柱)。最初的双盲试验随机579患者nitrendipine(10-40毫克每天),完成卡托普利(5 - 20毫克每天)和氢氯噻嗪(12.5 -25毫克每天)如果需要控制英国石油(BP)或安慰剂(49]。2年跟踪后,审判是一个持续的基础上开放的积极治疗研究,共有2902名患者接受治疗。平均3.9年的随访后,血压控制,虽然有所改善,仍未达到最佳标准对照组(156±12/82.5±6和149±9.7/79±6毫米汞柱在最后跟进访问),与更少的患者接受抗高血压药物(nitrendipine: 48.1%和70.2%;卡托普利:26.4%和35.4%;氢氯噻嗪:11.4%和18.4%)。这是与痴呆的发生率降低相关干预组与对照组相比(每1000 patient-year痴呆各种原因:3.3和7.4;阿尔茨海默病:每1000 patient-year 1.9和5;混合或血管性痴呆:1.1和2.1每1000 patient-year) (50]。
5。高血压
虽然增加的总水平和低密度脂蛋白胆固醇与心血管风险相关联,动脉粥样硬化,和血管性痴呆,类似的相关性没有被证明与阿尔茨海默病的发病率(51]。然而,Helzner等人表明,这两个参数与阿尔茨海默病相关进展,每个10 mG / dL减少与0.10 -标准差降低认知得分每年跟踪(52]。
大规模数据库相关的他汀类药物使用和降低老年痴呆症的发病率。使用美国退伍军人事务数据库中收集的信息大约每年450万例和1.1亿年处方,Wolozin等人表现出强烈的减少痴呆的发病率在患者接受辛伐他汀(),适度减少那些接受阿托伐他汀(),而没有改变患者中观察洛伐他汀(53]。使用嵌套病例对照研究也获得了类似的调查结果在309例阿尔茨海默病在美国退伍军人事务医学中心1997年和2002年之间的伯明翰。他汀类药物患者的风险降低了39% nonstatin阿尔茨海默病相关的用户。值得注意的是,这个协会是观察患者的缺血性心脏病、脑血管疾病、高血压但不是那些没有任何这些条件(54]。相反,专业的数据寄存器的Cochrane痴呆和认知改善小组,也分析了2双盲、随机、安慰剂对照试验HPS和繁荣,未能达到相似的结论。事实上,在5804年患者中70到82岁繁荣,没有认知能力上的差异也在普伐他汀治疗老年痴呆的发生率与安慰剂组。同样,没有区别在痴呆的发病率或认知能力测试是在下降HPS70多年中,5806名患者接受辛伐他汀或安慰剂(55]。
因此,尽管几个流行病学和临床试验提供了证据和理由依据预防他汀类药物在阿尔茨海默病中的作用[56),一个人应该还认为,许多人表明,这仅限于脑血管患者受益,冠状动脉疾病或高血压。
6。饮食和身体活动
较低水平的物理性能老化成年人与痴呆的风险增加相关。前瞻性队列研究的2288人65岁及以上6跟踪,王等人观察到一个特定年龄段痴呆的发生率,达到53.1每1000 person-year参与者在基于性能的物理性能测试中得分低于基线相比,每1000人每年17.4对于那些得分高。这些在身体功能障碍相互关联与认知能力下降,发生在早期,亚临床阶段的疾病。相反,更高层次的身体功能有关的延迟性阿尔茨海默病(57]。
一些研究表明,健康的生活方式,包括饮食和运动训练,可以预防老年人认知衰退。适合所有他们的结果但是偏见了混杂因素如教育和社会经济地位和饮食和运动对心血管风险的影响因素。这些缺点是不支持的最近的研究表明饮食和锻炼预防和减缓痴呆的独立的混杂因素。
的WHICAP(华盛顿哥伦比亚老化Heights-Inwood项目)队列研究招收了1880名在1991年医疗保险受益人在曼哈顿北部。食品消费,地中海式饮食依从性得分和身体活动得分记录。神经心理测试是重复从包含到2006年每18个月。282年痴呆发展主题。患者坚持地中海式饮食和参与体育活动的最高分数较低风险的后续阿尔茨海默病模型中调整了年龄,性别,种族,教育,载脂蛋白E基因型,热量摄入、体重指数、吸烟状况、休闲活动,共病指数(58]。
类似的结果在1410名参与者包括在波尔多队列研究。后5年跟踪,提高坚持地中海式饮食与较慢的MMSE认知能力下降(59]。
7所示。患老年痴呆症的风险概况
7.1。多因子的预防
尽管许多研究都与心血管风险因素概要文件随后痴呆的发病率,大多数干预防止认知能力下降进行单个风险因素控制的基础。多因子的预防是否提供大幅改善保护尚未确定,特别是在患者较低的风险。
针对高危患者心血管预防血管性痴呆和阿尔茨海默病需要评估心血管疾病危险因素的聚集和检测亚临床动脉粥样硬化的人。
1270年的队列研究dementia-free科目75岁或以上,秋等人进了心血管疾病的风险因素在基线在九年制跟踪和追踪事件痴呆。一个双重的痴呆的风险增加(428受试者包括328与阿尔茨海默病)是在受试者观察动脉粥样硬化概要文件(收缩压毫米汞柱或糖尿病或前中风)和脑灌注不足(舒张压毫米汞柱或脉冲压力< 70毫米汞柱,或心脏衰竭)(60]。同样,de la Torre说检测亚临床动脉粥样硬化并使用颈动脉超声检查颈动脉斑块可能识别患者的风险增加,随后的认知障碍,从而使钢筋预防心血管疾病危险因素的控制,这一战略可能最终降低痴呆的发生率[61年]。翻译这种方法低风险病人是否会使用适当的临床相关还有待确定设计试验针对庞大的人口和关注认知衰退主要结果端点(62年]。
7.2。与年龄相关的风险
虽然阿尔茨海默病的患病率和发病率随着年龄的增加,进一步提高90岁受到质疑后,大约一半的百岁老人痴呆(43%)没有经验(63年]。此外,病理的研究还表明,神经原纤维缠结的分布格局,老人斑,微血管损伤,神经损失相对年轻的老在极端老化变化(64年]。因此,收益预期从心血管预防长寿老人的认知障碍和百岁老人可能比年轻的老更有限。
7.3。风险控制在人群
心血管风险因素控制的好处在预防老年人认知障碍也可能很大程度上不同人群生活在不同的地理区域。
痴呆人群中患病率在65年从3%到11%不等,根据诊断标准(临床,大多DSM三世,或MMSE-guided)、年龄(表1(表)和国家1和2)。然而,与年龄相关的增加发病率观察到独立的人口研究(表1),有限的人群患病率的差异和地理区域(表2)。
心血管危险因素的负担及其对血管性痴呆的影响也有报告称,随着年龄的增加的病人在西方国家(29日,65年- - - - - -67年]。与此同时,基于调查数据作为补充莫妮卡和INTERSALT显示一个线性协会收缩压随年龄在30至70岁的男性和女性。这个程序,包含230调查和全世界超过660 000名参与者表明血压观察增加与年龄相关的所有条件的人群(68年]。
虽然这可能会说一些理由期待类似的结果于心血管预防认知能力下降在不同人群中,包括在发展中国家,试验来支持这些假设仍有待进行。
8。结论
最佳治疗心血管危险因素的预防和减少血管性痴呆和阿尔茨海默病的进展。5年延迟在阿尔茨海默病的发病可能阿尔茨海默病的患病率降低50%,流行病学预测估计大约25%的5倍增加痴呆的患病率将发生直到2050年可以通过优化有效地预防心血管疾病的风险因素控制3,61年]。
因此,面对全球负担的心血管危险因素在人群中体重和年龄的不断增长,减缓老年痴呆症的发病和进展可能对预防心血管疾病和心脏病学实践有价值的挑战。作为几十年寿命预计将进一步增加,限制年龄相关同行如阿尔茨海默病也可能有关的个人观点以及社区的机会,减少医疗成本费用。
的利益冲突
作者宣称没有利益冲突。