超声引导心包穿刺与手术治疗心包填塞的比较研究(附100例报告

抽象的

背景．心脏铺位（CT）代表危及生命的病情，并且排出累积的心包流体的最佳方法仍存在争议。我们在五年内审查了100名CT的CT患者，并比较了对功能结果的心包穿刺术后回声引导的心包内膜术，初级手术治疗和手术治疗的结果。方法．研究组包括100例CT参加城YüzüncüYIL大学从2005年1月至2010年1月谁接受的三种治疗方案一（回声引导下心包，主要手术治疗，手术治疗之后心包穿刺）。CT通过临床和超声心动图的标准来定义。病史资料，收集心包液，治疗策略，以及后续数据的特征。结果．回声引导的心皮穿刺术在38例（38％）患者（A组）中进行，主要手术治疗在36例（B 36％）（B组）中进行预先成形，并且心包穿刺后的手术治疗在26例（26％）患者中进行（C组）。特发性和恶性疾病是局部局部局部原因（28％和28％，ARC），其次是结核（14％）。C组中全共复杂率，30天死亡率和总死亡率最高。在90天之前的局部局部复发最高，在A组中最高。结论．根据我们的结果，最小的侵入性程序回声引导的心包膜应成为第一选择，因为尤其是特发性病例和血流动力学不稳定的患者尤其是较低的并发症和死亡率。可以对创伤病例，脓性，复发或具有更高并发症和死亡率的恶性速度进行手术方法。

1.介绍

心脏填写（CT）是一种临床综合征，其特征在于由于心动脉动力学异常，由于浆液，血液，血液等含量的积累而导致心动压力增加[1］.特发性或病毒性心包炎，治理损伤（侵入性手术相关，后CABG），创伤，恶性肿瘤，尿毒症，胶原血管疾病，结核病，后心囊梗死，主动脉抑制和细菌感染可能导致CT [1］.1935年，Beck描述了CT的诊断三合会，包括降低动脉压，增加静脉压力和安静的心脏[2］.增加心包内压力导致的心脏充盈的限制，减少每搏输出量，并且心输出量[2，3.］.CT病人的临床征象包括低血压、心动过速、异脉、颈静脉压升高、心音减弱、心电图电压降低和胸部x线片心脏轮廓增大[3.］.超声心动图被认为是评价心包积液的主要影像学手段，因为其灵敏度和特异性高，缺乏电离辐射，成本低。当超声心动图检查结果不确定时，可采用计算机断层扫描和磁共振成像[4］.

CT治疗以临床表现为基础，可能包括经皮心包穿刺、球囊心包切开术或外科引流术等方法去除心包内容物[5］.最近，已经证明了超声心动图引导的细胞穿刺术是一种安全有效的程序，可以在床边进行[6］.然而，如果诊断需要心包组织或化脓性心包炎或复发性积液，手术引流可能是首选的治疗方法。对于外伤性心包积血应立即进行手术[7］.我们回顾了我院5年来所有心脏填塞的患者，以确定心脏填塞的原因、临床方面、治疗方式和长期随访。

2.对象和方法

2．1.病人

该研究是通过按照赫尔辛基宣言当地伦理委员会。所有患者我们从2005年1月医院2010年1月的心包填塞的医疗记录进行了审查。心脏压塞通过临床和超声心动图的标准定义[8，9］.CT的二维超声心动图标准是右心室的早期舒张塌陷，右侧或左心房的后期舒张塌陷，以及具有心包积液的较小腔静脉的血清血管[10.］.CT的超声心动图的标准是在吸气期间三尖瓣Ë流量和二尖瓣英流的主要减小主要增加[11.］.所有病例均通过二维和多普勒超声心动图(Vivid 3, GE Vingmed超声，Horten, Norway)确定心包积液导致心包填塞的位置和分布。由于穿透性创伤而接受CT检查的患者被排除在研究之外。

2.2。程序和技术

心包穿刺术由亚单面方法完成。用8cm，18号血管管引发经皮引流。进入心包囊时，护套先进，针撤回。然后通过血管管前进导丝，然后是扩张器和60cm，6f辫子导管。心包液体完全排出并提交培养和细胞学分析。通过注入少量搅拌的盐水，容易确认护套位置。通过反复超声心动图评估，初始化效果完全排出。随后，在临床上表明，通常每4至6小时进行间歇性抱负，直到24小时过期的流体返回降低至小于25mL。用二维超声心动图评估的跟进令人满意。由于急性右心室扩张和低血压休克，在初始时间下，抽吸不会在初始时间中排出超过1000毫升的时间[5，11.］.主要并发症包括因心包穿刺而发生的任何不良事件，如需要紧急手术、室性心律失常、心房穿孔、血胸和气胸。轻微并发症是除适当监测和随访外不需要处理的[11.］.复发被定义为需要干预的液体再积聚，并进一步分类为是否发生在首次心包穿刺后90天内或超过90天[12.，13.］.

2.2.1。手术排水程序

剑突下手术引流技术由亚单面方法完成。

从胸骨下端做一个5 - 10厘米的皮肤切口，并向尾部延伸约5厘米。中线切开上白线，切除剑突胸骨。切除部分前心包。心包积液被抽吸，液体样本被送去做组织学检查。一根28f口径胸管插入心包后方并留置至3-4天。

Pericardioperitoneal窗口技术由局部麻醉下进行。

隔膜和下心包切开了创建pericardioperitoneal窗口。窗口的边缘用4-0聚丙烯，以防止闭合带锁缝线缝合。流体和心包样品进行组织学检查发送。甲引流管插入心包空间和离开直到第二天。

左前麦齿肌腱术技术被全身麻醉进行。在患者左外decubitis位置都得到。胸部是第四和第五肋间空间之间打开。一个4-5 cm portion of the left pericardium was excised. Fluid and pericardium sample was sent for histological examination. A drainage tube was inserted into pleural space and left until the following 3-4 days.

2.3。结果

关注的结果包括手术成功、主要和次要并发症发生率、积液复发率和生存率。如果心包积液被引流，心包填塞缓解，则认为心包穿刺是成功的。主要并发症被认为是由于心包穿刺所导致的不希望发生的事件，需要进行干预，如需要紧急手术、心源性休克、室性心律失常、心房穿孔(医源性心脏损伤)、血胸和气胸。轻微并发症被认为是不需要处理的事件，除了适当的监测和随访(低血压，低心输出量，心动过速等)。

2.4。统计分析

所有的统计分析均采用SPSS系统版本10.0进行（SPSS公司，芝加哥，伊利诺伊州，美国）。描述性统计表示为平均值±标准差（SD）或通过频率的百分比。分类变量的单变量比较使用Z检验分析完成。多因素风险分析确定的因素负责积液复发的风险增加。统计差异被认为是显著如果概率为0.05或更低。

结果

这个研究组包括连续的100名患者，51（51％）女性和49（49％）男性患者，从10至79岁，其平均年龄为年龄年。在我们的系列18名患者<18年，57例患者18-60岁，和25例患者年龄> 60岁。有年龄和性别（组间差异）.患者的初始申诉是呼吸困难89％，心悸61％，预料水肿48％，心动过速（> 100次拍/分钟）82％，QRS交替29％，低QRS电压81％。患者的初始投诉中的群体之间存在差异（）.超声心动图填塞(超声心动图证实心包内积液3cm) 48%，临床填塞44%，血流动力学塌陷8%。C组与A、B组患者血流动力学状态比较有差异(）.有在患者血流动力学状态A，B组之间无显着差异。对患者的特点进行总结桌子1．

患者积液特征为周向分布78%，局部分布22%。B组与A、C组患者积液分布有差异(）.A组与C组患者积液分布无明显差异。积液大小大(超声心动图>2 cm积液)76%，小(超声心动图<2 cm积液)24%。两组患者积液的大小有差异(）.积液颜色为;血性47%，血清学18%，浆液性35%。患者积液的颜色在组间有差异(）.患者积液的特点进行了总结在桌子2．

所有患者的病因是恶性28％（13例患者肺的恶性肿瘤，3例乳房，4例甲状腺乳头状癌恶性肿瘤，2例患者食道，4例间皮瘤和2例有肾细胞恶性肿瘤）术后2％，从侵入性操作心脏穿孔6％，感染4％，结缔组织病2％，缺血性心脏疾病相关的2％，特发性28％，甲状腺功能减退6％，急性热病rheumatismal 4％，肺结核14％，和华法林过量4％。特发性（28％），恶性（28％）和结核（14％）心包积液中更为常见。有在心包填塞的病因（组之间的差异）.3个研究组的心包填塞的病因总结在表3.．

有A和C组的主要并发症（B组之间的差异）.有主要并发症A和C组之间无显着差异。有以A和C组在轻微的并发症（B组之间的差异）.A组和次数在轻微并发症中没有差异。

当复查复发时，有16例(16%)复发出现在90天前。A组复发10例(26%)，B组复发3例(8%)，C组复发3例(11%)。两组患者90天前复发差异有统计学意义(）.当复发是根据病因学原因审查;患者6来自结核（16％），3从恶性肿瘤（8％），1名患者被诊断特发性（2％）在A组没有患者从结核病（0％）和恶性（0％）中的溶液复发，3名患者在B组诊断特发性（8％）。类似地，没有患者从结核病（0％），和恶性肿瘤（0％）3个例的特发性（11％）诊断复发组C中的复发。当30天的死亡率进行了审查，有5个（5％）患者看到。有在30天死亡率（组之间的差异）.A组：5％（2/38），B组：3％（1/36），和C组：7％（2/26）。Exitus见于12个例。有在exitus率（组之间的差异）.A组13%(5/38)患者，B组8%(3/36)患者，C组15%(4/26)患者。93%(93)例患者获得了完全随访。平均随访时间为年。术后并发症、复发及随访情况桌子4．

4.讨论

心包填塞是心源性休克的原因可治疗，可以是如果无法识别[迅速致命的13.］.暂时或早期铺南患者通常担心，可能抱怨Dispnea和胸痛[13.］.在我们的研究中，患者的主要症状是呼吸困难（89％）和主要的发现是心动过速（82％）。这些发现与其他系列一贯[6，14.］.心脏铺位罩长期与12引导心电图（ECG）的低电压相关，以及此先前已经报道了这种心电图发现的诊断准确性，灵敏度和特异性[15.］.已经提出了不同的机制来解释与心包积液和CT相关的低QRS电压。这些机制包括心肌的机械电气改变在慢性心力衰竭中常见的是什么、心脏与体表电极的距离及心脏大小和体积的缩小[16.］.Bruch和同事检查了43例有明显心包积液的患者，发现有61%的心包填塞。本报告的主要心电图发现是CT检查的大多数受试者存在低QRS电压[17.］.81％的患者曾在我们的研究人群的低电压QRS。我们的患者的血流动力学状态是超声心动图心包填塞48％，临床填塞44％，和血流动力学塌陷8％。在梅奥诊所系列，其中包括1127病人超声心动图填塞率为49.8％，临床填塞率为44.2％，和血流动力学崩溃率为9.8％[6］.艾伦和他的同事报告了一系列的117例CT;病原学原因为64％的恶性肿瘤（最多肺癌和乳腺癌），和良性疾病36％（最多特发性和尿毒症）18.］.在Mayo临床阶段，CT的病因源是恶性肿瘤（33％）和侵袭性手术的心脏穿孔（10.3％）[6］.在我们的研究中，特发性（28％），恶性（28％）和结核（14％）是更常见的心脏病。转移性疾病的发病率与心肌和/或心包的发病率范围不到所有癌症的18％[19.］.肺和乳腺癌最常见的恶性肿瘤包括近一半的所有转移性病变到心脏。黑色素瘤，白血病和淋巴瘤发生不太常见，涉及患者的大约50％的心包[20.- - - - - -22.］.在我们的系列中，最常见的恶性肿瘤是肺癌。结核病被认为是发展中国家心包炎的主要原因之一[23.］.结核病在我们系列中的14％的患者中被诊断出来（表5）.当CT从出血导致入心包，可以有快速循环衰竭，因为不仅心包内压力迅速上升，但血容量下降，防止静脉压力代偿性增高[5］.因此，在任何侵入性心脏病介入期间，由于心脏破裂可能的风险，应制备手术室[24.］.在我们的系列中，在侵入式心脏病手术过程中，在6名患者（6％）中发育的心脏铺位和冲击。他们在没有延迟的情况下成功运营。必须迅速疏散提出心脏铺位和心包积液的关键患者。但是用于治疗的哪种方法是今天的一个有争议的问题。首先在1841年的心包穿刺内部用针头，固定患者的症状，但无法提供永久性治疗[25.］.这种方法在填塞病人中更适用于重症监护，是一种侵入性较小的方法。然而，死亡率、并发症和复发率都很高。Kopecky和他的同事对42例患者进行的一项研究中，没有死亡率，然而，并发症发生率为2.4%，复发率为24% [26.］.在Celermajer和他的同事对36例患者的另一项研究中，死亡率、并发症和复发率分别为3%、5.6%和19.4% [27.］.与填塞在患者Markiewicz 83％的研究一针成功的心包已经复发[28.］.回声引导的心甘膜穿刺技术首先被莫翁诊所集团在20世纪80年代初期的试点研究中的安全有效[6］.在梅奥临床随访系列中，超声引导心包穿刺术被证实是安全有效的治疗临床显著的心包积液。手术成功率为97%。总并发症发生率为4.7% [6］.我们的研究结果是根据上述数据（成功率97％，总的并发症发生率10％）。回声引导下心包深受患者的耐受性，可即使在不稳定的患者迅速地执行。与心包积液相关的症状迅速缓解[6］.用于延长引流的心包导管可以保持原位而不影响患者的活动能力。必要的设备是广泛可用的和便携式的，技术适用于广泛的范围内的情况。在危重不稳定患者中应用超声引导心包穿刺术配合急诊心包穿刺术的良好结果已经发表[6，28.，29.］.由于所有这些原因，回声引导心包似乎比其它报道的经皮技术更实际和有用的程序[30.］.由剑突下区引流心包积液是Larrey在1829年首次提出的，是许多外科医生首选的方法[31.］.亚叉状心包窗法治疗心包填塞简单可靠[12.，14.，18.，32.］.尽管该方法具有实施成本较高，比经皮导管引流更具侵入性的，它具有更多的优势，其他技术，如在局部麻醉下实施的机会，直接从心包腔填塞的知名度，并采取心包活组织检查来的机会澄清病因。亚麻皮膜外皮窗口患者的死亡率，并发症和复发率低是低的[12.，14.，18.，32.］.手术引流术（部分或全部心包，心包窗）前几年，因为他们的低积液复发率[关联很受欢迎33.］.然而，在这些手术中需要全身麻醉，并伴随围手术期发病率和死亡率是不可取的。在一项对因恶性积液而接受手术治疗的患者的研究中，30天死亡率为19.4% [33.］.在另一系列包括41例谁接受剑突下pericardiostomy，30天死亡率为19.5％[34.］.在我们的系列30天死亡率如下A组：5％（2/38），B组：3％（1/36），和C组：7％（2/26）。简单心包穿刺，没有扩展导管引流，已经高达的复发率至55％[6，28.］.在我们的系列研究中，90天前的复发率在a组最高。当根据病因分析复发率时，我们建议在诊断结核和恶性肿瘤时，应采用手术而不是心包穿刺。当回顾30天死亡率时，我们解释心包膜穿刺术后30天死亡率最高。当我们回顾并发症时，我们发现手术在诊断方面比其他技术有更低的并发症发生率。12例患者在随访中死亡，其中1例死于凝血功能障碍，2例死于缺血性心脏病和心力衰竭，1例死于肺结核，8例死于恶性肿瘤6）.

5。结论

最常见的原因是特发性和癌症。超声引导心包穿刺术是安全的，尽管有大量的手术是在紧急情况下进行的，但并发症的发生率一直保持稳定。对于化脓性、复发性和/或恶性积液，如果需要心包活检诊断，手术可能是首选。对于外伤性心包积血应立即行手术治疗，否则，特别是特发性和血流动力学不稳定的患者，微创超声引导心包穿刺可能是首选。

承认

该回顾性研究受到这种设计固有的偏见。然而，这种连续系列与所有患者的几乎完全随访都可以全面了解患有心包填塞的患者的特征。

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