在救援犬中，可注射化疗将口腔鳞癌从不可切除降至可切除:诊断、治疗和结果

摘要

本病例报告的诊断，治疗，和结果的不可切除的口腔鳞状细胞癌与最初的不良预后。摘要一只四岁左右的雌性斯塔福德郡斗牛犬，在其下颌前部发现一个大肿块，经组织病理学诊断为口腔乳头状鳞状细胞癌。CT扫描显示癌细胞已侵入舌系带。肿块由于位置、扩张和淋巴结转移而不能手术。狗接受了4次病灶内透明质酸-铂结合物治疗(HylaPlat™，HylaPharm LLC, Lawrence, Kansas)，每隔3周。每次治疗后一周进行临床化学和全血计数，结果均在正常范围内。并发症包括肿瘤组织脱落引起的出血，以及不明原因的一次癫痫发作。化疗结束后CT显示肿块消退，不再侵犯舌系带，多处淋巴结无转移。因此肿块可以被切除，狗成功地进行了双侧下颌吻侧切除术。经过一年多的化疗和手术后，癌症仍然处于完全缓解状态。

1.介绍

HylaPlat (HylaPharm LLC, Lawrence, Kansas)是一种实验性铂基化疗药物，使用透明质酸作为载体和给药剂。在我们之前的研究中，HylaPlat已被安全地用于狗和其他临床前动物，没有任何剂量限制肾毒性，这是静脉注射顺铂化疗的主要副作用。与顺铂不同，病灶内给予HylaPlat不会导致外渗[1]．与静脉注射的顺铂相比，HylaPlat改善了犬的药代动力学和持续滞留[2]．我们之前的I/II期临床研究证明，它对狗的口腔鳞状细胞癌有效[3.以及文献中其他犬类临床研究[4，5]．此前，HylaPlat是一种液体注射剂，保质期短。在之前的研究中，原始液体配方的潜在降解副产物是有毒的，并导致肝毒性。在最近的临床研究中，我们将药物重新配制成含有氯化钠和海藻糖的冻干制剂，安全性得到了改善。冻干配方不含以前报道的降解副产物。一项正在进行的临床研究已经证明了这种化学疗法的有效性。在此，我们想在这个简短的病例报告中记录其中一只研究犬的诊断、治疗和结果。

2.例描述

一个大约四岁的雌性完整的斯塔福德郡斗牛梗被提出评估一个大的和快速增长的质量在下颚的前面，涉及几颗牙齿(图1）.这只狗是在评估前三周被动物救助中心从动物收容所救出的。经评估，该犬体重不足，营养不良，胸廓听诊为II/VI级收缩期心脏杂音。她接种了狂犬病疫苗，并服用了类固醇、加巴喷丁和抗生素。

在下颌骨的吻侧有一个巨大的溃疡性肿块。全口牙齿x光片显示一个肿块包围了她所有的下门牙以及她的左犬齿和前磨牙。她腹部触诊柔软，不痛。触诊时，她的下颌下和肩胛前淋巴结肿大。狗被麻醉，并对其头部进行CT扫描。CT扫描显示在下颌骨最侧的吻侧有一个巨大的骨间性膨胀性软组织衰减肿块，累及牙齿、颌骨和口腔膜，并几乎扩展到舌系带。对比发现双侧对称的下颌淋巴结肿大，有中度异质性。两个咽后，两个肩胛前和右侧颈浅淋巴结也增大。颌下腺肿块的组织病理学表现为乳头状鳞状细胞癌。下颌骨淋巴结的细胞学表现为反应性淋巴样增生和瘤变。 Because the mass was quite expansive and the cancer had metastasized, surgery intervention with a goal of achieving 12-15 mm margins without involving the frenulum was impossible

诊断后不久，这只狗被接受了HylaPharm(堪萨斯州劳伦斯)赞助的HylaPlat化疗研究。在麻醉的情况下，每隔三周给狗注射四次HylaPlat，分别在第1、22、43和64天。剂量从5毫克/米到10毫克/米不等²(每立方米化疗的毫克²体表面积)。在整个研究过程中，这只狗的体重为50.8±1.2磅。所有四种治疗都进行得很顺利，镇静后的恢复也很顺利。第一次治疗后1小时，采集血液样本以确定药物的全身暴露情况。每两周进行一次临床化学和全血计数，以评估HylaPlat的耐受性，并将结果与研究前的值进行比较。具体来说，在研究开始前的第0天、第8天、第18天、第26天、第30天、第36天、第40天、第47天、第51天、第55天、第58天、第61天和第68天采集血样。在每次治疗前，用卡尺测量肿瘤大小以监测患者对化疗的反应。

临床化学结果显示，除第58天肝酶(AST、ALT、ALP)暂时升高并超过上限(AST为157iu /L, REF范围为15-66 IU/L;ALT为161 IU/L, REF范围为12-118 IU/L)。所有三种肝酶在第68天恢复到正常范围(图)2）.在整个研究期间，总胆红素监测结果均在正常范围内。根据兽医合作肿瘤组通用术语不良事件标准(VCOG-CTCAE)，无症状的瞬时肝酶升高可考虑I级AE，因为不需要医疗干预。

由于铂化疗可能引起肾小管损伤并可能引起肾毒性，因此在研究期间通过BUN和肌酐试验监测肾功能以评估全身耐受性[3.]．试验结果显示，在治疗期间，BUN和肌酐均未升高。两者均在正常范围内(补充图)1）.根据VCOG-CTCAE，未见肾脏AEs报告。

全血细胞计数与差示测定病人的一般健康状况。具体来说，监测中性粒细胞和红细胞压积，以确定化疗是否显著影响造血作用和骨髓抑制。血小板计数也被评估为骨髓抑制是铂基化疗的系统性不耐受之一。结果显示，治疗前后中性粒细胞计数无统计学差异(p>0.05, AVONA, GraphPad Prism)，提示HylaPlat化疗未导致该患者骨髓抑制(图)3.）.同样，红细胞压积在治疗前后没有显著变化(p>0.05, AVONA, GraphPad Prism)，表明HylaPlat化疗没有显著影响造血功能(图4）.因为血小板减少是铂类化疗的潜在副作用，所以在研究过程中对患者的血小板进行了监测。第三次治疗后第4天至第8天出现暂时性血小板减少(图)5）.效果是短暂的，在第三次治疗后的第12天，患者低血小板消失，无需药物干预。根据VCOG-CTCAE，无症状、短暂性血小板减少可考虑I级AE，因为不需要医疗干预。

患者每隔3周接受4次HylaPlat治疗。剂量分别为5、7.5、10和7.5 mg/m²．第一次治疗当天，患者的体重为5.2厘米× 5.1厘米× 3.3厘米。第一次治疗后，主人报告说，狗吃得很好，行为正常，没有观察到副作用。治疗前肿瘤前部容易出血，第一次治疗后出血停止。第一次治疗三周后，这只狗回来接受第二次注射。主治兽医报告说，狗的左下颌下淋巴结没有第一次治疗前那么大。肿瘤直径更宽(7.1厘米、5.4厘米、3.9厘米);然而，肿块的外观在视觉上有所改善，脓性分泌物和出血较少。第二次治疗后，狗吃得很好，行为也很正常。治疗后观察到肿瘤组织坏死块脱落。 The exposed blood vessels caused by the sloughing tissues resulted in bleeding. The bleeding was managed by administration of a tranquilizer (acepromazine) to lower blood pressure and reduce activity. The dog responded to the medication and the bleeding stopped. On the day of the third treatment, the tumor measured slightly smaller on two dimensions and slightly larger on the third dimension (6.7 cm by 5.6 cm by 3.8 cm) compared to measurements made at the second treatment. After the third treatment, the owner reported that more tumor tissues fell off and the dog had heavy bleeding from the sloughing mass for 3 days. The bleeding complication may be associated with the effect of the chemotherapy (e.g., killing cancer cells, promoting tumor necrosis) as well as the friable nature of the tumor (e.g., tissue sloughing, exposing live blood vessels). Besides these symptoms, the dog acted healthy and ate well. Three weeks later, the dog received the fourth and the last injection. The tumor measured slightly smaller on two dimensions and slightly larger on the third dimension (6.5 cm by 5.5 cm by 4.8 cm) compared to measurements made at the third treatment, which we considered to be stable. Clinically, the patient was doing well; however, the tumor did bleed when it was debrided. The owner reported that the dog ate well and did well after the fourth treatment. On day 7 after the fourth treatment, heavy bleeding began from the posterior of the tumor. The dog had a single, brief seizure, the cause of which was unknown, though considerations may include blood loss, idiopathic epilepsy, liver disease, kidney failure, brain tumor, and other possible seizure-triggering conditions. The dog responded to diazepam and seizure did not recur (Grade II AE per VCOG-CTCAE). Additional diagnoses were not performed. After recovery from the ictal period, the dog was assessed as neurologically healthy.

在最后一次治疗大约一个月后，进行了x线片、CT、淋巴结活检和体格检查，以确定肿瘤的状态，并评估下颌骨切除术去除鳞状细胞癌的可行性。胸片显示没有肺转移的迹象。头部CT显示肿块边缘与化疗前相比已经消退，不再侵犯舌系带(图)6）.下颌骨肿大淋巴结的组织病理学检查未见瘤变迹象。根据检查结果，该患者适合进行下颌骨切除术以去除鳞状细胞癌。

这只狗被置于全身麻醉下，并接受手术切除肿大的淋巴结和鳞状细胞癌。手术按照计划进行，没有并发症。她躺在左侧，在右侧颈部做了一个切口，切除了扩大的咽后淋巴结。然后她被放置在她的背部，并移除了她的大部分下颌，以实现SCC周围的干净边缘。下颌被切断的位置正好在左侧第一颗臼齿的前面，右侧第三颗臼齿的后面。手术后她恢复得很顺利。

组织病理学显示软组织切除完整，边缘干净。右侧咽后淋巴结的组织病理学与反应性淋巴结一致。术后几天，狗的手术部位出现中度至重度水肿和肿胀，这可能是由于手术部位的淋巴系统中断、双侧下颌吻侧切除术引起的炎症、或者手术部位的组织和下颌骨可能受到感染。为了防止该部位的感染，建议短期使用抗生素(头孢氨苄，500 mg胶囊，每12小时一粒，连续7天)。手术后4周，狗狗出现，体检表明手术部位的愈合令人满意(图)1）.经过一年多的化疗和手术后，这只狗恢复得很好，癌症仍处于完全缓解状态。

3.讨论

HylaPlat (HylaPharm LLC, Lawrence, Kansas)是一种可注射的化疗药物，用于治疗局部晚期实体肿瘤，包括口腔鳞状细胞癌，这是犬类最常见的头颈部肿瘤之一。在临床前研究中，HylaPlat已在小鼠异种移植瘤中显示了抗肿瘤活性，包括头颈部肿瘤[6，7，乳癌[1，8],黑色素瘤[9]，以及肺癌[10]．在一项I期药代动力学和短期耐受性研究中，HylaPlat显示了令人满意的耐受性和改善的分布，并在有自发性软组织肉瘤的狗的肿瘤和引流淋巴管中持续保留[2]．在一项针对自然发生的口腔和鼻腔恶性鳞状细胞癌犬的联合I/II期研究中，7只接受低diaqua配方HylaPlat的犬中有3只(43%)显示完全缓解[3.]．本报告中较新的冻干制剂似乎具有更好的稳定性和安全性，因为药物可以在给药前在水中重新合成。

据主治兽医说，冻干的HylaPlat可以在几秒钟内用无菌水重新水合，使用23或25号针头进行病灶内注射也很顺利，没有并发症。为了尽量减少对环境的污染，药物被放置在一个密封的、有塞的玻璃小瓶中。使用前，通过刺穿塞子用注射用水将药物再水化。一旦完全复原，使用带鲁尔锁针连接的注射器从小瓶中取出适当的剂量。主治兽医和技术人员在处理药物时必须佩戴个人防护装备，如手套。

在治疗过程中，患者没有经历任何与肾毒性相关的不耐受，肾毒性是铂基化疗的剂量限制毒性。结果与先前的啮齿动物、兔子和犬的临床前研究和犬的临床研究结果一致[1- - - - - -3.，6，8]．根据全血细胞计数和临床化学分析，患者在第三次治疗后才出现可逆的、暂时的肝酶升高和血小板耗竭。血液结果的变化与给药剂量有良好的相关性，狗接受的最高剂量为10 mg/m²在第三次治疗期间。众所周知，以铂为基础的化疗方案，如顺铂和卡铂单独使用或与其他化疗药物联合使用时，会导致血小板减少。化疗诱导血小板减少的可能原因可能是药物对干细胞增殖、巨核细胞祖细胞凋亡、血小板产生和骨髓中其他潜在变化的影响[11- - - - - -13]．血液测试中出现的变化并不出人意料，因为它曾在早期的犬临床研究中发生，当时使用了上一代HylaPlat液体。然而，由于冻干配方的安全性提高，肝酶和血小板变化的持续时间和程度明显比之前的研究中温和。尽管血检有短暂的变化，但患者未表现出任何可报告的与可能的肝脏或骨髓毒性相关的症状。化疗的主要并发症是原发病灶大出血，肿瘤组织脱落，血管外露。总的来说，化疗相关的副作用是可控的。

口腔鳞状细胞癌是犬的第二常见口腔癌。一般来说，扁桃体鳞状细胞癌比非扁桃体鳞状细胞癌更具侵袭性和转移性。预后取决于肿瘤的位置以及局部和全身转移的情况。治疗方案取决于肿瘤的位置和分期，包括12-15毫米边缘的手术、放疗和化疗。如果肿瘤可以切除且肿瘤没有扩散到区域淋巴结，手术仍然是首选。如果肿瘤已经转移或由于肿瘤的位置或浸润程度而无法切除，放疗和化疗是首选。

在本例中，由于下颌骨上扩张的吻侧肿物延伸至舌系带，患者无法进行手术，因此如果不涉及舌，就不可能进行完整的边缘干净的手术切除。此外，肿瘤在诊断时已经转移到区域淋巴结，即使成功地进行了部分双侧下颌嘴侧切除术，预后也可能很差。因此，在手术切除鳞状细胞癌之前，新辅助化疗的目的是减少原发性肿块和淋巴渗透。经四次HylaPlat治疗后，CT显示原发病灶变小，并远离舌根，可进行手术切除。此外，HylaPlat由于其工程尺寸(25 nm)和cd44相关的对淋巴微转移癌细胞的高亲和力，通过原发肿瘤的淋巴引流，以持续的方式将细胞毒性铂递送到转移淋巴结[14，15]．在本例中，新辅助剂HylaPlat成功地将口腔鳞状细胞癌患者从不能手术降至可手术，促进了挽救生命的切除和下颌骨切除术。它还可能通过减少所需手术的范围而缩短术后恢复时间。这对改善患者的预后和生活质量有着重要的影响。到目前为止，在完成化疗和手术后的一年内，癌症仍然处于完全缓解状态。

的利益冲突

张ti, Chad Groer, Shuang Cai和Melanie Forrest是HylaPharm的员工。Marcus Laird Forrest, Daniel Aires, Melanie Forrest和Shuang Cai拥有HylaPharm的所有权，该公司从堪萨斯大学获得了这项技术的部分授权。弗恩·奥特、莎莉·巴奇曼和艾比·费伯宣布没有相互竞争的经济利益。

致谢

资金支持由HylaPharm LLC提供，Shuang Cai和Marcus Laird Forrest部分由NIH R01-CA173292提供。宠物伙伴(特洛伊，伊利诺斯州)拯救了这只宠物。

补充材料

补充图1:BUN和肌酐随时间的变化。补充图2:研究前的口腔和肿瘤。补充图3:第一次病灶内注射后3周的口腔和肿瘤。补充图4:下颌骨切除术后的口腔。补充药物清单。（补充材料）

参考文献

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2. R. O. Venable, D. R. Worley, D. L. Gustafson等人，“肿瘤内给予透明质酸-顺铂纳米结合物对5只患有软组织肉瘤的狗的影响，”美国兽医研究杂志，第73卷，第2期第12页，1969-1973,2012。视图:出版商的网站|谷歌学者
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