犬双侧结膜-眼睑皮样:两个临床病例的描述和术语的相关性讨论

摘要

两个年轻的狗被提出评估一个异常的头发外观的眼睛自从被收养。在一只狗中，病变是对称的，表现为紊乱的皮肤组织，位于双下眼睑外侧的皮肤部分，并继续延伸到眼睑和球结膜，从而形成连续的病变。另一只狗，右眼(OD)也有类似的病变，但左眼(OS)的病变是位于下眼睑中部和外侧球结膜上的不连续、紊乱的皮肤组织。手术切除病变并常规进行组织病理学分析。最终诊断为每只狗的结膜-眼睑皮样。当皮样位于眼表(角膜和/或结膜)时，通常被认为是绒毛膜瘤(位置异常的正常组织)，而当位于眼睑皮肤时，通常被认为是错构瘤。这两只狗的病变表现显示，单用“绒毛膜瘤”或“错构瘤”来描述连续的、复合的结膜-眼睑皮样瘤并不准确。这些病例提示，在胚胎发育过程中，绒毛膜瘤和错构瘤可能由同一异常事件发展而来，这意味着病变的位置可能是两者之间唯一的区别。

1.介绍

皮样是在胚胎发育过程中在异常位置形成组织学上正常的皮肤组织而形成的[1- - - - - -3.］．这些发育异常通常归为脉络瘤组[1］．皮样组织具有皮肤的所有特征:表皮、真皮、脂肪组织、皮脂腺、毛囊和毛发[1］．犬的眼表皮样病变有多种[4- - - - - -7),猫(8，9)、马(10- - - - - -12]，而且据说在其他各种物种中也有[13- - - - - -19:角膜皮样[4- - - - - -7，15，19，20.，结膜-角膜皮样[9，10，16，17，结膜-眼睑皮样[3.，20.]和瞬态膜皮样[10］．人眼皮样囊肿也有描述。它们可能是孤立的病变，也可能是戈登哈综合症的一个组成部分，它也会影响其他器官[21- - - - - -24］．在犬类中，最常见的形式是结膜-角膜皮样[3.］．然而，结膜-眼睑皮样，其遗传易感性已被确定，是一个罕见的发现[3.］．偏爱的品种有德国牧羊犬、达尔马提亚犬和圣伯纳德犬[3.］．在后者中，皮样体的存在被认为与其他发育异常有关，如眼睑缺损[25］．文献中描述的少数病例不允许确定任何特定的性倾向。

2.临床病例

2．1．案例1

4个月大的雄性德国牧羊犬出现双眼角膜色素沉着(OU)的发展。这只狗的主人报告说，自从几周前这只狗被收养以来，它的眼部出现异常，伴有大量的粘液脓性分泌物。由推荐的兽医进行的医疗治疗，局部注射福西地酸药膏(Fucithalmic Vet, Léo) BID导致狗的症状暂时改善。体格检查没有什么特别的。双侧可见丰富的脓性粘液眼分泌物(图1）.视力测试的结果不可靠。由于眼内结构能见度差，瞳孔对光的反应很难确定。附件检查显示结膜穹窿外侧有毛发皮肤组织。这些毛发数量多，约3厘米长，直，被慢性眼球分泌物纠缠在一起，朝向外眼角。病变长约8mm，轻微抬高，在颞眦区有一条2mm宽的球结膜带与角膜-巩膜缘分离。它继续延伸到下眼睑外侧的皮肤部分导致了这个区域的眼睑边缘的缺失。发现的病变是双侧对称的(图)2）.用卡尺(Castroviejo compass)测量眼睑长度:上眼睑长度为29 mm，下眼睑长度为28 mm(外侧4 mm，内侧24 mm)。用裂隙灯(SL 15, Kowa, Düsseldorf, Germany)进行角膜检查，发现OU颞象限呈低密度弥漫性色素沉着。Schirmer’s tear test (STT, MSD Santé Animal, Clermont-Ferrand, France)在正常范围内。其余的眼部检查无明显异常。结合流行病学资料，结合特征性临床表现，提出双侧结膜-眼睑皮样病变的诊断。角膜色素沉着，伴随眼部不适和慢性眼部分泌物的迹象，被认为是由皮样体生长的毛发刺激产生的结果。

2．1．1．外科手术

手术切除皮样。静脉注射美托咪定(Domitor ND, Sogeval, Laval, 40)诱导全身麻醉μ克他命(Imalgene 1000 ND, Merial SAS, Villeurbanne，法国，5 mg/kg)和盐酸吗啡(吗啡10 mg，拉瓦锡，法国，巴黎，0.05 mg/kg)。气管插管后，继续使用吸入异氟醚(Isoflo ND, Axience, Pantin, France, 1.8%)和吸氧麻醉。在仔细修剪头发后，用聚维酮碘溶液(Vetedine ND, Vetoquinol SA, Lures, France，稀释至2%)常规制备眼睑。

在毗邻外眦的外睑结膜边缘和靠近角膜巩膜边缘的球结膜边缘切取结膜皮样。继续在腹侧眼皮皮面进行v形切口的切除，以完全切除皮样体并重建下睑缘。结膜缺损采用聚乳酸6-0 (Vicryl 6-0, Elanco, Neuilly-sur-Seine，法国)简单连续缝合。两层闭合下眼睑。用聚乳酸6-0 (Vicryl 6-0, Elanco, Neuilly-sur-Seine，法国)缝合睑结膜。然后用尼龙5-0 (Prolene 5-0, Elanco, Neuilly-sur-Seine，法国)的简单间断模式缝合皮肤。使用相同的缝合材料，用“八字形”缝合恢复眼睑边缘。每一边都遵循同样的程序。

术后内科治疗为口服氯霉素软膏(Ophtalon ND, TVM, Lempdes, France) TID OU 2周。医生规定，要在一个星期内戴上伊丽莎白时代的项圈，并采取与动物康复有关的严格预防措施(用皮带进行短暂的卫生散步)。

2．2.案例2

1只1岁的公法国斗牛犬在OU出现异常的眼部外观。这只狗的主人报告说，自从它被收养以来，它的双侧眼睛长期有大量的分泌物，眼睑毛发异常，左眼有白色的病变。由转介兽医处方的局部氯霉素软膏(Ophtalon pommade, TVM, Lempdes，法国)2周导致轻微的流量减少。

体格检查正常。狗的眼科检查显示轻微隆起的毛发组织起源于颞上睑结膜穹窿OD，连续并在邻近皮肤上种植杂乱的毛发。在结膜和组织混乱的皮肤组织的皮肤部分的交界处，眼睑边缘缺失。邻近头发病变的角膜区域的色素性角膜炎继发于慢性刺激(图)3.）.在球结膜的腹外侧部也发现了一个类似的病变，在下眼睑的中央部分有一块混乱的皮肤组织，也累及眼睑边缘。其余的眼部检查显示角膜白斑和前粘连，这是先前角膜穿孔的结果(图)4）.在操作系统中没有威胁反应和眩光反射，而在OD中存在。直接瞳孔反射(PLR)在OS中缺失而在OD中存在，间接瞳孔反射在OD中缺失而在OS中存在。OU的STT在正常范围内。用反弹眼压计测量眼压为16 mm Hg OD和15 mm Hg OS(托诺维特，Icare，芬兰赫尔辛基)。临床诊断为双眼结膜-眼睑皮样病变。角膜瘢痕OS与附件病变无关。

2.2.1。外科手术

病人的麻醉和准备工作如病例1所述。由于OD皮样对球结膜无影响，故手术切除颞结膜穹窿及相邻的异常睑结膜及皮肤。重建过程如病例1所述。对于骨肉瘤病变，影响结膜和睑部皮肤的紊乱的皮肤组织不是连续的，需要分开切除。影响眼睑皮肤方面的异常组织被简单的v形全厚切口切除，以确保去除所有毛囊。切口连续封闭2层(聚乳酸6-0用于结膜修复，尼龙5-0用于皮肤修复)。用聚乳酸6-0缝合8字形恢复眼睑边缘。孤立的球结膜病变经轻剥离切除，然后用直式Castroviejo剪刀完全切除。球结膜采用聚乳酸7-0连续缝合方式修复。切除的组织常规进行组织病理学分析。

3.组织病理学诊断(图5）

评估的手术切除样本包括完全分化的皮肤组织，无论其位置(眼睑皮肤或结膜)，并由多个毛附件单元组成，嵌入纤维结缔组织和深脂肪小叶。上覆鳞状分层上皮表现为局灶性基底部色素沉着，在结膜部位更明显，以及不同数量的浅表角化。这些观察结果完全支持结膜-眼睑皮样病变的显微诊断。

4.后续

术后两周，皮肤缝合线被拆除。双犬两侧均可见限于外眦的轻微皮肤水肿。下睑缘是连续的。主人们注意到狗的行为有所改善，它们的行为变得更加顽皮，不那么暴躁了。BID OU处方类固醇消炎软膏(Fradexam软膏，TVM, Lempdes，法国)2周。术后4周，患者无不适症状。狗的主人对美容效果很满意(图)6)和功能性结果，任何眼部疼痛或刺激症状完全消除，角膜色素沉着程度降低。另一只犬术后角膜白质瘤OS无进展(图)7）.

5.讨论

导致皮样形成的生理病理机制尚不清楚。最有可能的假说是胚胎发育过程中表面外胚层的异常分化[1］．这个组织随后发展成为一层被膜，具有正常皮肤的所有组织学特征[1- - - - - -3.］．虽然影响眼睛及其附件的皮样体大多是单侧的，但一些作者报告了双侧疾病的病例[6，12- - - - - -16，21］．这种疾病的遗传性已在猫身上得到证实[8，9)、牛(14和马[11]，以及人类[24］．

狗的结膜-眼睑皮样是一种罕见的形式，以前只在兽医教科书中有描述[1，3.而不是在同行评审的临床病例报告中。最常见的位置是外眼角[3.，新形成的组织打断了眼睑边缘的连续性，并继续进入结膜穹窿[3.］．一般来说，眼睑开口的长度保持正常，但由于毛发的存在，该组织的存在具有功能和物理后果[3.］．

在这两例中，切除的改良组织的组织病理学分析证实了皮样的诊断。在眼表皮样(即结膜或角膜皮样)的病例中，皮肤组织在组织学上表现正常，但位置异常，与绒毛膜瘤的定义相对应[1］．从胚胎学的角度看，当一或两胚层形成成熟组织时，就会产生绒毛膜瘤，而这种成熟组织通常在该位置上找不到[1］．在这个定义之外，还可以加上质量效应的概念[1］．在我们的病例中，真皮样皮肤的结膜部分与正常皮肤的唯一区别是表皮的角化消失或显著减少，可能是由于泪液永久性地浸泡在皮肤上。皮肤眼睑皮样病变，部位正常，但皮肤发育不正常，皮肤成分与正常皮肤相比数量和大小较大，对应错构瘤的定义[1，26］．Dubielzig等人认为，错构瘤是“在通常发现组织的部位出现的大量成熟组织(肥大和/或增生)”[1］．肿块效应也被报道为错构瘤定义的一个组成部分[1］．

病例1的双眼和病例2的OD均表现为连续的结膜-眼睑皮样，形成复合病变，而病例2的OS表现为影响眼睑皮肤部分和结膜的两个明显病变。病例2中位于骨肉瘤下眼睑的异常皮肤岛，符合错构瘤的定义。同一眼结膜上的异常皮肤岛，符合绒毛膜瘤的定义。然而，我们认为目前公认的术语不足以描述整个复合病变(病例1的OU和病例2的OD)。事实上，病变的皮肤部分发生在正常位置，不包括“choristoma”一词。相比之下，“错构瘤”一词不适用于病变的结膜部分，因为异常发生在皮肤组织通常不被发现的位置。据我们所知，目前还没有专门或准确的术语来定义整个皮肤结膜病变。这两部分病变可能继发于胚胎发育期间的同一异常事件，影响两个性质不同的相邻区域(如皮肤和结膜粘膜)。不同分离损伤的操作系统的共存情况2和连续cutaneoconjunctival病变OD相同的耐心让我们假设choristomas和错构瘤可能是由于相同的发展过程,也就是说,位置可能是唯一的概念这两个术语之间的区别。

“皮样”一词的使用似乎也存在争议。对一些作者来说，皮样被严格定义为绒毛膜瘤[1，2，4]，不能应用于皮肤部位，而另一些则[3.，通过使用和延伸，“皮样”一词既可以用于错构瘤(发生在眼睑上)，也可以用于脉络膜瘤(发生在眼睛表面)。我们认为，在这两例连续的皮结膜病变中，引起病变的发育异常和生物学机制可能是相同的。这就是为什么“皮样”一词对于三种可能的实体仍然是准确的:严格的眼睑病变，严格的结膜(或角膜)病变，或具有物理连续性的结膜-眼睑复合病变。对于最后一个实体，由于病变(皮样)的性质不能单独与“错构瘤”或“绒毛膜瘤”相联系，我们建议将其描述为“绒毛膜错构瘤”。

独立于术语，这种病变的临床表现可与观察到的结膜角膜皮样病例相媲美。毛发长期损伤眼表，导致表面炎症，其特征为结膜炎、角膜新生血管和色素沉着[3.］．这种擦伤对病人来说是痛苦的，并引起慢性眼液和强烈的眼睑痉挛。病人的眼部异常和疼痛通常是求诊的主要原因[3.］．

治疗通常是外科手术，显然需要切除畸形区域，有时与移植物手术相结合[3.，27- - - - - -29］．在手术过程中，必须特别注意眼睑边缘的重建，以保持眼睑功能和消除任何医源性眼刺激的风险。当切除后睑缘缺损较小时，可采用简单的边对边缝合，采用“八字形”缝合确保睑缘连续性[3.］．如果切除术导致更明显的缺损，则需要进行更复杂的眼成形术[3.］．当发育异常严重且有严重后果(眼部色素沉着甚至溃疡和慢性眼部疼痛)时，建议早期手术[3.］．如果病情较为离散，对身体和功能的影响较小，可以在三个月大时进行手术[3.］．在病例1中，情况严重，造成相当大的疼痛和强烈的角膜色素沉着，但在4个月大时进行了手术，随后推荐兽医的药物治疗不成功。在这两例中，除了病例2的骨外，畸形的特征是位于外眦区域。虽然它覆盖了大部分的结膜穹窿，但眼睑边缘的改变很小，因此简单的切除和经典的边缘重建足以永久去除刺激源，恢复正常的眼睑功能，并能迅速消除狗的不适，恢复狗的正常性情。

总之，尽管这两个病例的临床表现简单但不常见，但它们说明了术语描述影响眼表和附件的异常发展的局限性。

利益冲突

作者声明本文的发表不存在利益冲突。

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