顺行式混合烟囱式TEVAR内移植物治疗钝性主动脉损伤:一个技术成功但效果不理想的富有挑战性的病例

抽象的

胸腔血管内主动脉修复（TEVAR）具有改性主动脉医学，特别是在创伤性主动脉损伤（TAI）的患者中。常规修复主动脉弓在技术上要求，因为它需要心肺旁路和深度低温停滞，并且仍然具有大量的并发症。尽管近期血管内技术的改善，但由于不利的解剖学，许多患者被排除在血管内修复之外。为了提高血管内修复的可行性，可能需要辅助开放的额外解剖学旁路来提供足够的近端着陆区。已经提出了几种方法，例如烟囱技术，混合技术和脱丝或分支支架移植物，作为保存同上主动脉分支的选择，每个选项都具有自身的优点和缺点。我们在本文中，患者具有复杂的解剖学特征和钝性主动脉损伤，他通过上升主动脉进行了向前的烟囱支架移植部署，由于严重的外周血动脉疾病，不可用于标准逆行递送。在这种情况下，显着的方面是，通过升压主动脉将两个支架都放置了安平。

1.介绍

创伤性主动脉损伤发生在2%的钝性胸外伤病例中，被认为是一种危及生命的疾病[1］．导致TAI的主要原因是减速损伤时活动主动脉弓对固定的胸降主动脉的移动。在解剖学上可行且有机构资源支持的情况下，人们倾向于血管内修复[2］．支持使用Tevar的临床和解剖功能需要多种严重的伤害或合并症，其预期寿命有限，并且局限于远端拱或下降胸主动脉。同样，由于严重的胸部或肺部损伤，患者可能不耐受一次肺通风，这需要开放的手术。

偶尔，当涉及上述主动脉血管时，使用续流定制的移植物。这些支架移植物必须基于患者的个体解剖性，因此耗时，限制了它们在紧急环境中的应用。结合的杂化技术（血管内和外科手术）变得流行，提供了拱门重新排出的可能性，没有心肺旁路和体温过低。我们在本文中向患者患者具有创伤性主动脉横向转化的患者，该患者位于LSA的起点，因为左臂上的缺血需要立即LSA血运重建。我们工作的独特之处是在降主动脉，并在LSA都移植物通过部分胸骨后升主动脉放置，因为股动脉和髂血管多动脉粥样硬化病变的顺行。

2.案例报告

一个79岁的男性，具有COPD和外周血动脉疾病被转移到来自次级医院的次要医院的机构，诊断主动脉横断术后，在没有戴头盔的情况下孤独的摩托车师事故。虽然到达我们的急诊室，但患者感到困惑，并抱怨胸痛，特别是随着深呼吸而加重。体检显示稳定的生命体征：血压（BP），122/74 mmHg;脉搏率，98 / min;和呼吸速率，20 / min。Glasgow Coma Scale在入场时为8，所以他在抵达时无法提交。他的伤害包括蛛网膜下腔和阴囊出血，枕骨骨折，下颌骨骨折，肋骨骨折，左侧左侧血管痉挛以及左股骨的骨折。通过插入时通过胸管的血液损失为400ml，然后在700ml稳定下来。对比度增强的计算机断层血管造影（CTA）的三维重建图像表现出与围变血肿（II级主动脉损伤）的内膜损伤。它位于左锁骨下颤动的起源（图1）.建立了多学科创伤小组方法。

由于在我们的机构中没有可用的内植体，骨科医生稳定了股骨，然后，考虑到主动脉损伤的严重程度，我们继续治疗。幸运的是，病人的血流动力学稳定。在手术过程中，患者接受了抗冲动治疗。病人被置于仰卧位。主动脉造影是通过经皮放置导管穿过肱动脉，以确定解剖结构和确定设备的着落区域。因双股动脉及左髂动脉多发动脉粥样硬化病变，行右髂动脉腹腔外暴露术。在腹股沟韧带上方2cm处平行切开，从直肌鞘外侧边缘至头侧2cm处至髂前上棘。显露髂外动脉后，发现由于血管严重钙化，导丝无法在胸降主动脉推进。决定继续进行部分胸骨切开术，以顺行方式将支架移植物放置到合适的位置。

在完成部分胸骨切开术后，降低血压后，将部分夹具放置在上升的主动脉和8mm Goretex薄壁上，环形移植物吻合到主动脉的侧面时尚吻合（图2）.在环状移植物中放置一个导管鞘，在透视引导下从升主动脉到降主动脉穿过导管。符合Gore TAG支架移植通过在一根坚硬的导丝上推进来定位(伦德奎斯特)。经反复主动脉造影确认其位置，特别是LAO 30投影。在设备部署前，再次降低患者的血压，以减少动脉冲动，最大限度地减少部署过程中错位的可能性。然后将该装置展开，完成主动脉造影以确认内移植物的通畅和成功排除横断(即无内漏)。然而，LSA被覆盖，动脉脉搏消失，左手氧饱和度降低。肢体变得苍白和寒冷，因此决定在覆盖的LSA中放置额外的10 mm × 10cm Gore Viabahn假体(图)3.）.动脉血脉搏和血氧饱和度立即恢复。取出导丝和导管鞘，修复动脉切开术。通过食管超声心动图和血管造影来精确定位和部署设备。

随后，患者被送入ICU进行深度镇静和呼吸机管理。术后CTA显示支架的合适位置和足够的血流到左臂(图)4）.在豆荚10上，患者的氧合致恶化，并且具有发热的脓性痰液出现。因此，我们达到了呼吸机相关的肺炎（VAP）的诊断，以及他的PAO₂/ fio.₂比率劣化，开发了多个器官衰竭。他需要连续静脉静脉血液过滤，用于严重急性肾损伤。最后，患者在豆荚22上死亡。

在该患者中，由于创伤性脑损伤，我们在支架造成的支架部署期间没有施用抗血小板药物或肝素。

3.讨论

钝性损伤的患者靠近左锁骨期动脉（<2cm距离）的起源，应经过有意的覆盖该船只。在大约20％的病例中需要此过程，通常是妥善宽容的[3.，4］．然而，LSA的总覆盖率增加了左侧肢体缺血（4％）的中风（1,2％）的发生率，以及需要额外程序的患者（2,9％）[5］．缺血性病变和椎体短缺剂通常与左椎动脉有关 mm [6］．脑卒中可出现在占优势的左侧椎动脉和冠状动脉窃血综合征的患者的情况下，有左内乳冠状动脉搭桥术。当颈动脉-锁骨下旁路术用于LSA血运重建时，未发生中风、肢体缺血、脊髓缺血、内出血或死亡(混合手术)[7］．很少，患者可能会在稍后演变衰弱的ARM跛行症状，此时可以进行选修的额外解剖程序。应在胸部主动脉的广泛覆盖范围内进行脊柱排水，患有先前开放或血管内动脉瘤修复的历史，或内部髂动脉动脉粥样硬化病变的存在，具有截瘫的潜在风险[7- - - - - -12］．

杂交主动脉修复通常逐渐实现。第一阶段是绕过供应大脑或左上肢的关键血管，稍后将使用开放方法覆盖支架移植物。这通常被称为“虚构”程序。然而，主动脉弓的开放修复仍然是“黄金标准”，但混合修复是可接受的替代品。当设备部署在区域2中（远端到左侧颈动脉，而是近端到亚克拉夫动脉），在设备定位之前，将额外解剖的LCCA-LSA旁路或LSA转换为LCCA。足够为了安全密封的内切拉移植。对混合方法的实质性替代是使用未封入或烟囱移植物。

烟囱移植技术允许着陆区扩展到主动脉拱的适当位置，以安全地密封损坏的墙壁。与其他定制设备相比，这些内侵移具有更便宜且较差的复杂，并且在紧急条件下提出，因为之前的设备定制不需要。烟囱内传动员为LSA提供充足的血流，防止脊髓缺血和上肢缺血。该程序可以各种场合应用，例如具有主导椎动脉和严重动脉粥样硬化右椎动脉的那些，那些具有先天性右椎动脉发育不良的那些，具有左内部乳腺动脉（LiMA）移植物的那些，以及左臂透析的人的术语，以及左臂透析的那些[13］．通常，在病变位于拱门的外曲率附近的LSA附近，EndoLeak型IA是[14］．显然，主动脉瓣装置的径向支撑力与烟囱移植物的开放程度呈正相关。主动脉内植体的近端着陆点必须位于主动脉内植体的起点;否则，LCCA同时闭塞的主移植物迁移或烟囱移植物塌陷可能是明显的[15］．因此，烟囱移植物的开放受到主动脉支架近端端与LSA起源之间的距离的影响。这两种装置的完美部署是烟囱支架的近端距离主动脉支架近端超过约1cm。

从升高的主动脉的切断支架放置在此处的升序中被证明是在紧急环境中的可靠替代方案，难以进入股骨和髂血管。由于拱式操纵，预计栓塞并发症是栓塞并发症，但幸运的是，它没有发生。鉴于他的血糖和创伤性损伤，我们的患者不是开放手术修复的合适候选者，并进行了血管内修复，施用了促进技术。据我们所知，已经报道了第一次通过升压主动脉提升到Taiorta的第一次提高烟囱移植物。几个小组通过左心室发布了小系列，通过左心室来治疗上行主动脉的急性和慢性病理[16，17］．技术上的成功在选定的患者中是有希望的[18］．然而，它们都没有放置烟囱移植方便。

据报道的逐步的外侵移放置的其他方式是通过正确的标准血管切开和在深度循环逮捕期间与大象躯干手术直接主动脉展示的腋窝方法[19］．有少数患者的系列，因此将需要在更大的人口中进行研究来证明缩短技术的有效性。从现有的报告中，在方便混合方法中经常出现神经系统并发症（0％-25％）[20.- - - - - -23］．这不是我们第一次使用顺行放置，但这是我们第一次尝试顺行放置烟囱移植物。不幸的是，患者在术后22天死亡，原因是与支架移植无关的并发症。其余病例将在以后的工作中报告。

4。结论

具有直接支架移植部署的混合过程似乎是许多主动脉病理学的有希望的治疗，包括钝性损伤。少数报道的病例和最终的神经系统并发症表明进一步改进的义务提高了这种技术的安全性。

的利益冲突

作者声明本文的发表不存在利益冲突。

作者的贡献

DD，EF和FF提供了这种情况。通用汽车涉及文献搜索。ef写了稿件。ZP和KC进行了放射学诊断。DD，CN和EF放置支架移植物。克修改了手稿。

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