转移性肾细胞癌符合Ⅳ血栓：有完整的答复来新辅助靶向治疗现代管理

抽象

肾细胞癌，尤其是最常见的透明细胞型，是最积极的与转移扩散的风险显著泌尿系统的癌症之一。它也有与肿瘤的比例venotropism发展血栓达右心房的倾向。与新通过的靶向治疗的反应已经被认为是在进化阶段，对于没有明显的作用，减灭或减少下腔静脉（IVC）血栓的大小。我们描述其次Nivolumab和阿达木单抗右路转移性肾细胞癌符合Ⅳ血栓最初与帕唑帕尼管理的情况下，随后在后靶向治疗的设置完全治愈响应减瘤性肾切除术和下腔静脉血栓。

1.简介

肾细胞癌(RCC)占美国所有新癌症的3.8%，其中90%为肾细胞癌，约80%为透明细胞型[1，2]。临床II期和III肾癌与下腔静脉的管理（IVC）扩展包括根治性切除术[3]。针对晚期和转移性肾细胞癌的靶向治疗被广泛应用于一线和二线治疗。我们报告一例晚期肾细胞癌合并血栓扩张至右心房及广泛脏器转移的病例，患者最初接受靶向治疗，然后接受治疗后的细胞减损性肾切除术、静脉血栓切除术及完全治愈的转移性切除术。

2.病例报告

57岁女性，表现良好，右肾肿物较大，伴肾上腺扩张，肿瘤血栓延伸至右心房(图)1和3)。她还注意到有增强肝脏病变（图2)，提示转移性疾病(cT4N1M1)。肺栓塞和腹膜后淋巴结病也被发现。肿块活检示透明细胞肾细胞癌，核仁3级。她接受阿哌沙班10mg/天治疗肺栓塞。

她口服，每日一次。后来切换到Nivolumab她出现上消化道出血继发于十二指肠溃疡后，开始对帕唑帕尼800毫克。

在靶向治疗6个月后，间隔成像显示原发肾肿块的大小减小，尽管血栓扩展到静脉血栓仍然持续发展为新的肺门淋巴结病和肺段性栓塞。Nivolumab继续使用，3个月的PET/CT显示肾脏肿块进一步缩小，血栓延伸至肝脏水平。肝内有新的肿块，疑有隆突下、不稳定型和双侧门纵隔淋巴结转移。

考虑到新的淋巴结病，她除了使用Nivolumab外，还开始使用卡博赞替尼。她对新方案的耐受性很好，而且这种治疗组合完全没有任何症状(见图)4)。新的PET/CT成像显示，在包括静脉血栓在内的全身任何部位都没有FDG的严重病变，肾脏肿块的大小明显缩小。腹部MRI血管造影显示静脉血栓侵及静脉侧壁，位于肝静脉下方(图)五)。

基于成像，因此决定与下腔静脉血栓足堪右减瘤切除术进行。抗凝停止，桥接与肝素前做完手术。术中发现是一个大质量的肾与肝后的位置（使用TEE援助）与转移的总没有证据浸润下腔静脉血栓。与IVC血栓和腔静脉重建开放手术进行与完全肿瘤切除的血栓（图6)。病人做得很好术后及术后6天症状无出院。

根治性肾切除术标本检查显示为坏死的不可存活癌，与肾细胞癌一致，完全反应，大小为7厘米，肾周扩张。广泛采集肿瘤样本，未发现活癌(图)7)。坏死肿瘤是由厚纤维肌假包膜典型地在透明细胞肾细胞癌看到，其保持它的结构和不具有坏死[包围4]。IVC标本显示在肾静脉的内腔以及一个坏死不能存活的癌（图8)。AJCC第八版病理分期为ypT0Nx Mn/a。

她完全恢复她的日常生活活动，处3周术后拜访门诊时她第一次随访时没有怨言。她将继续与泌尿肿瘤学和医学肿瘤学团队都跟进。她还没有计划为辅助靶向治疗在这一阶段，鉴于无残留疾病的证据。

3.讨论

转移性RCC与IV级IVC血栓的管理是复杂的，并且需要多模态治疗。当前现有的文献支持增加靶向治疗的作用，在新辅助治疗转移性肾细胞癌和晚期肾细胞癌的管理潜力。该疗法似乎安全可行的，没有显著的并发症。在这种情况下，从我们的角度来看，当务之急是实现肿瘤的大幅降级，并确保转移性疾病的控制。当这个已经完成，下一步是足堪减瘤性肾切除术与下腔静脉血栓。

帕唑帕尼为一线治疗患有复发的或医学上不可切除的IV期透明细胞RCC优选1类选项。这是由COMPARZ和PISCES试验其显示可比较的肿瘤控制副作用较少报道的结果的支持五-7]。

对于第一线Nivolumab结合易普利姆玛为有利的风险患者的数据有好有坏。的将死214试验表明，Nivolumab和易普利姆玛的组合产生相比于舒尼替尼单一疗法更高的客观应答率（42％对27％，P <0.001）和更高的完全缓解率（9％和1％，P <0.001）[7]。这导致了该组合被推荐为第1类，对第一线治疗的中级和差风险患者先前未治疗的优选的治疗选择，复发性或不可切除的医学主要阶段IV透明细胞肾细胞癌。

与卡博替视为一个主要的治疗方式患者显示与那些比较与舒尼替尼处理的显著增加位无进展存活（PFS）。他们还表明相比于舒尼替尼（46％比18％）[α显著更高客观反应率（ORR）8]。

术前系统治疗的好处之一是可以缩小原发肿瘤的大小，使其可切除。这在文献中收到了不同的报告，在治疗方案和采用上有很大的差异。尽管如此，似乎确实有一些证据表明，在真正不可切除的肿瘤中，肿瘤分期降低。Thomas等人报道了19例无法切除或双侧肿瘤的患者，他们接受了新辅助药物Sunitinib。15例患者在此之后能够进行根治性肾切除术，肿瘤大小平均缩小了16%，肿瘤负担显著减轻[9]。在另一情况下系列，有14％的肿瘤显著尺寸减小。10例患者接受了三个根治性切除术4周舒尼替尼的与所报告的病理学显著肿瘤坏死后由于靶向治疗的抗血管生成作用[10]。

如抗血管生成治疗可以不影响肿瘤的大小常用RECIST标准寻找响应于标准化治疗可能不是有效的，但有效地产生被不是在所有评估瘤内坏死[11]。此外，研究表明，肿瘤内增强和密度的丧失可能是比肿瘤大小更可靠的术前肿瘤治疗指标[12]。

术前治疗产生IVC血栓的水平下降一直保持无效与下腔静脉血栓切除术单独剩余的护理标准。许多关于在IVC血栓的设置使用的术前治疗的现有文献的来自单中心的研究。通过成本等的研究。表明不存在与只有一个情况下，从IV级到II级[血栓水平回归对RCC血栓最小临床效果13]。

已经有随机对照试验的数据表明，在中度和较差的风险患者中，细胞减少性肾切除术不会增加总生存率。然而，该数据对有利的风险患者并不可靠[14]。我们的患者是鉴于同步转移性疾病的中间风险类别和靶向治疗与细胞减少足堪肾切除沿着显示戏剧性响应，与肿瘤血栓降期也是如此。靶向治疗这方面需要更多的研究和试验，并可能被证明是选择晚期患者的有效管理。

4。结论

降期先进原发性肿瘤，肿瘤血栓，和转移提供根治术的一个选项。虽然目前的文献并不主张新辅助治疗降期IVC血栓的水平，我们从IV级至II级血栓的水平发现了一个显著降期。虽然新辅助治疗的标准仍未由于文献的缺乏建立，需要更多的研究来对这种肿瘤的管理线索。

的利益冲突

作者宣称，他们没有利益冲突。

参考文献

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