文摘
血栓性微血管病(TMA)是一种罕见的疾病,展示与溶血和器官损伤。肾脏的主要器官的影响,和TMA与严重的并发症和死亡率增加有关。TMA更常见,在移植患者中,有多种可能的原因,包括血栓性血小板减少性紫癜(TTP)患者出现和溶血性尿毒综合征(HUS)、感染、药物、自身免疫性疾病、肿瘤和恶性高血压。Transplant-related原因,如抗体介入拒绝,钙调磷酸酶抑制剂,病毒感染,需要考虑。作者报告一例少见的TMA在肾移植受体,其调查结果显示恶性高血压继发于主高醛甾酮症。
1。介绍
血栓性微血管病(TMA)是一种罕见的疾病,礼物和小动脉和毛细血管血栓形成1- - - - - -3]。TMA临床病理的诊断(4]。它可以表达各种症状反映溶血和器官损伤(5]。肾脏的主要影响器官(6,7]。溶血性贫血,血小板减少,裂细胞在外周血涂片确立诊断,可以通过影响器官的组织学证实(4,5,8]。
在肾移植受者虽然罕见,发病率为每年每1000人5.6例肾移植受者,TMA是这些患者的严重并发症。同事差的结果,对肾移植和病人(3,9- - - - - -11]。
患者出现血栓性血小板减少性紫癜(TTP)和溶血性尿毒综合征(HUS)是两个TMA的最常见原因。其它不太常见的原因是感染(人类免疫缺陷病毒、巨细胞病毒)、药物(如化疗药物和ticlopidine)、自身免疫性疾病(如系统性红斑狼疮、硬皮病)、播散性血管内凝血,恶性肿瘤,临床上妊娠综合症,恶性高血压,骨髓移植2,4- - - - - -8,10,12,13]。任何上市条件可能会导致TMA在肾移植,但transplant-related原因还需要考虑:抗体介入排斥、钙调磷酸酶抑制剂,和病毒感染(巴尔病毒巨细胞病毒,和多瘤病毒)(13,14]。
TMA继发性恶性高血压是一种非常罕见的实体(15,16]。作者报告一个少见的恶性高血压二级TMA在肾移植接受者。据我们所知,这是第一个报道的TMA次要恶性高血压肾移植接受者。此外,在这种患者,恶性高血压是由高醛甾酮症,使它更加独一无二的俱乐部。
2。案例展示
47岁的女性在她的日常评估2020年5月任具有重要的意义。她的历史终末期慢性肾病由于常染色体显性遗传多囊肾疾病。血液透析于2005年发起的,她在2008年接受了已故供体肾移植。她发达时保持稳定10年具有重要抗体介入急性排斥,她被利妥昔单抗和静脉注射免疫球蛋白、稳定但肾功能下降。八个月后,她发明了一种严重的巨细胞病毒结肠炎长期住院和她的肌酐基线仍为2.6 mg / dL。虽然慢性高血压已经存在好几年了,抗高血压了大约八个月,她被确诊为高血压性视网膜病变早两个月。她还有高血压与左心室肥厚心肌病,低钾血症与需要补充钾,和以前的哮喘。四种抗高血压药物(卡维地洛、硝苯地平、可乐宁和卡托普利)不足以充分控制血压,和她维护免疫抑制包括他克莫司,everolimus和强的松。
她例行实验室结果显示正常色素的正常红血球的贫血(Hb 8.5 g / dL)网织红细胞计数高(2.9%),没有铁或维生素缺乏和异常在其他血液细胞系。移植肾功能稳定,尿液轻度蛋白尿透露,之前已经存在。没有历史的失血或相关症状。任何更改体检在场除了肥胖和高血压三年级。她开始重组和重新评估,三周后。
重新评估,她恶化贫血(Hb 6.6 g / dL)和更高的网织红细胞计数(5.5%)。也有新创血小板减少症(109.000 / uL),乳酸脱氢酶(LDH)水平高(469 U / L),检测的结合珠蛋白,存在裂细胞在外周血涂片。她后来承认与蓝玉的诊断肾脏学部门。
ADAMTS13志贺毒素和负面和补充活动(C3、C4、AH50 CH50)是正常的;因此,后者没有启动。在入院后的第一个十天,她严重贫血需要多个红细胞输血,血小板下降的趋势,高LDH水平(图1)。然而,血清肌酐是稳定的。所有检查TMA原因是负面的,除了HLA二级抗体已经以前现在和保持在稳定的水平(表1)。肾移植活检没有执行由于出血风险高,稳定肾功能。
唯一的异常发现体检在住院期间,除了过度的体重(体重指数为34.7公斤/米2),3级高血压(图2),即使在五类抗高血压药物(之前提到+米诺地尔)。她还提出了持续的低钾血症,需要静脉注射。低钾血症引起肾钾浪费的暗示:高尿钾排泄(62毫克当量/ L)和高钾transtubular梯度(7.0)。
在排除几乎所有TMA原因,我们假设恶性高血压可能是原因。继发性高血压(表进行检查2),和一个肾上腺结节被发现在腹部CT扫描。皮质腺瘤的MRI是暗示和血液分析兼容高醛甾酮症(图3)。嗜铬细胞瘤被排除在外。病人然后开始每天50毫克的螺内酯。我们观察到改善高血压(图的控制2),暂停补充钾。然而,病人仍在其他5抗高血压药物。
确认单方面主要高醛甾酮症,病人停止螺内酯进行iodo-methyl norcholesterol显像。然而,她发达hypertensive-induced急性肺部水肿,因此,考试不能被执行。稳定后,她是提交成功的腹腔镜肾上腺切除术。术后,她只进化与控制高血压三种抗高血压药物(卡维地洛、硝苯地平和可乐定)(图2),没有额外需要钾补充剂。在手术后13天,她出院仍然与血红蛋白水平的7 g / dL,虽然稳定,无症状。
复诊,她是无症状,控制高血压。她的血液分析显著提高。四个月后出院,她正常血红蛋白(12.6 g / dL)和LDH水平(208 U / L),正常血清钾(4.8毫克当量/ L),而不需要补充,稳定肾功能(肌酐2.4 mg / dL)。慢性血管变化(左心室肥厚和高血压性视网膜病变)仍然存在。组织病理学检查证实的肾上腺皮质腺瘤。
3所示。讨论
我们报告一个不寻常的肾移植患者TMA继发性恶性高血压。经过广泛的调查,我们得出的结论是,它主要是由于高醛甾酮症。TMA在肾移植患者中最具破坏性的并发症之一(10]。无论其原因,它始于和事件触发内皮损伤。然后,促炎和促凝血的机制被激活,产生溶血和血小板聚集。微循环血栓发生,因此器官缺血。然后它变成了一个器官损伤的恶性循环(5,16,17]。
肾脏是最常见的受影响的器官之一,随着神经系统,但任何系统可以折磨(5]。TMA通常临床发现溶血性贫血、血小板减少、LDH水平升高,结合珠蛋白水平低,裂细胞在外周血涂片(12,14]。
除了常见的TMA原因,如TTP,溶血性尿毒综合征,药物、恶性肿瘤、自身免疫性疾病,在肾移植患者中,其他具体原因需要考虑:抗体介入急性排斥,钙调磷酸酶抑制剂,和病毒感染3,10,13,18]。
蓝玉的恶性高血压是一种罕见的原因。其发病率约1%的高血压患者(15,16]。视网膜病变是最常见的临床症状,有些病人可能有视神经乳头水肿19,20.]。急性肾损伤、急性心力衰竭和高血压脑病可能还存在(17]。实验的变化是TMA(类似于其他的原因19]。支持措施的支柱和高血压控制治疗,尽管有时后者是开始到实验室结果排除溶血性尿毒综合征或TTP。如果公布了第二个原因高血压,它必须是专门治疗(5,15,20.- - - - - -23]。Cavero等人的研究表明,eculizumab可能在恶性高血压TMA是有益的,无论补充异常(20.]。
排除大部分TMA常见的原因之后,我们假设我们的病人的不受控制的高血压可以解释这一临床疾病。设置的47岁的女人用新的抗高血压发作与最终器官损伤(最近诊断严重的高血压性视网膜病变和心肌病),我们研究潜在的次要原因。她不明原因长期低钾血症transtubular钾高梯度带我们怀疑高醛甾酮症,当时确认的扩展研究。嗜铬细胞瘤是由儿茶酚胺的分析和排除MIBG显像。她被诊断出患有原发性高醛甾酮症由于功能性肾上腺腺瘤。虽然没有证实iodo-methyl norcholesterol闪烁摄影,不可能执行由于致命螺内酯的中断的风险,所有其他的研究暗示,随着高血压和低钾血症与螺内酯改善。她发达的急性高血压性肺水肿后暂停这种药物也很有启发性。组织学诊断随后证实的肾上腺。同时,逐步改善急性实验室和临床特征在接下来的几周和几个月里证实了我们的怀疑。慢性血管变化仍将会由于之前长期高血压。
抗体介入急性排斥反应的唯一原因是TMA不是完全排除在我们的调查。排除这一假说,我们需要执行移植活检,很难证明由于出血的主要风险与血小板减少,贫血,和严重的高血压,因为她的肾功能和蛋白尿保持稳定在这些事件中,拒绝一个不太可能的解释。最后,即使她有一个抗体介入拒绝,我们不愿意给额外的免疫抑制由于她以前重要的感染性并发症。
有几个TMA病例由于恶性高血压的文献报道,但在肾移植患者中很少或二级高醛甾酮症。Basturk和Pamukcu TMA造成的恶性高血压由于高醛甾酮症,成功地用螺内酯治疗(23]。在这种特殊情况下,肾上腺结节并不确定。有最近的研究报告说,高醛固酮水平有一个重要的角色在恶性高血压TMA的病理生理学24]。Akimoto等人证明了醛固酮之间的正相关和LDH水平在高血压患者有或没有高醛甾酮症(19]。
在肾移植患者中,TMA广泛的鉴别诊断和所有的原因新创或复发TMA移植必须进行调查。我们报告一个非常罕见的恶性高血压TMA由于主要在肾移植患者高醛甾酮症。
的利益冲突
作者宣称没有利益冲突。