肝动脉假性动脉瘤在肝移植接受者:系列

文摘

介绍。肝动脉假性动脉瘤是一种罕见的和潜在的致命并发症,肝移植相关报道发生率为0.3 -2.6%,死亡率接近75%。临床表现通常包括突然低血压、胃肠道出血或肝功能异常测试在两个月内的移植。我们报告的一系列的肝动脉假性动脉瘤4例成人肝移植受者的目标识别的因素可能有助于早期诊断,之前的发展威胁生命的并发症。方法。了回顾性的图表总结大量移植中心显示553年的肝动脉假性动脉瘤4例肝移植(发生率0.72%)在2013年3月和2017年3月之间。结果。两个四个患者死亡后立即干预,一个病人幸存一个额外的151天前死于一个不相关的条件和一个病人存活两年跟进。所有情况下使用多种成像模式,未能识别前假动脉瘤诊断与ct血管造影(CTA)。两种情况证明术前intrabdominal文化感染,而剩下的两个案例体现围手术期课程高度怀疑感染(再次移植肝动脉血栓形成后肝坏死和感染出现船在再次手术,分别)。三个四个病例有延迟胆道吻合或胆汁泄漏的发展,导致污染与胆汁的腹部。此外,三个四个病例证明了至少一个集低血压急性贫血至少5天前肝动脉假性动脉瘤的诊断。结论。识别的几个临床特征可能会增加肝动脉假性动脉瘤的早期识别肝移植受者。这些包括文化证明intrabdominal感染或高临床怀疑感染、复杂手术过程产生的延迟性能的胆道吻合或胆汁泄漏,急性贫血和低血压的一集。相结合,这些特征的存在会导致临床医生以适当的成像研究开始前需要紧急干预的威胁生命的并发症。这可能会导致增加患者的生存威胁生命的并发症。

1。介绍

肝动脉假性动脉瘤(血统)是一种罕见的肝移植(和潜在的致命的并发症1- - - - - -12]。报道发生率范围在0.3%至2.6%之间,与相关的死亡率高达75%[报道1- - - - - -12]。虽然确切的发病机制还没有完全理解,很可能的组合操纵外科血管动脉吻合的现场和局部感染在免疫系统的设置1- - - - - -12]。其他因素,如手术并发症、手术、胆汁泄漏和介入过程(1- - - - - -3,6)也可能扮演一个角色在血统的发展。

HAPA演讲的时间是可变的。这是最常见的诊断移植后60天内(1- - - - - -12),但不得承认,直到年后(3,6,10]。临床表现通常包括严重腹痛、消化道出血、血流动力学不稳定,无法识别HAPA直到破裂(1- - - - - -12]。肝功能升高测试二级阻塞性移植物功能障碍造成的颅内血统也可能存在(9,11]。

临床怀疑指数高,快速识别(1- - - - - -12)和影像学证实HAPA成功治疗是必要的。虽然计算机断层扫描(CT)、磁共振成像(MRI)和多普勒超声可以用于检测疑似血统,血管造影确诊需要剖腹手术的时候除了诊断(1- - - - - -3,6,9- - - - - -11]。治疗方法包括栓塞、支架、凝血酶注射手术结扎或手术切除1- - - - - -5,11]。我们报告的一系列的肝动脉假性动脉瘤4例成人肝移植受者的目标识别的因素可能有助于早期诊断HAPA之前威胁生命的并发症的发展。

2。方法

了回顾性的图表总结在一个高容量的移植中心进行。所有肝移植2013年3月至2017年3月被确定。在这段时间里我们只执行成人肝移植中心。总共553例肝移植(包括multiorgan移植)被确定。HAPA显示4例,发生率0.72%。这些图表进行进一步审查确定病人的临床过程和识别潜在的案件之间的共同特征。数据在肝衰竭的病因,术前情况,手术过程,捐赠的特点,演讲的血统,血统的诊断,诊断和治疗的方法收集。本研究综述了和我们的机构审查委员会批准。

3所示。结果

3.1。供体和受体人口

在533个肝移植受者我们确定了四例血统。三个四个病人是男性;现年55岁的年龄在移植时37 57和62。终末期肝病模型(MELD)评分28日37、38岁和40。肝脏疾病的病因是自身免疫性肝炎,酒精性肝硬化,丙型肝炎肝硬化和一个病人与丙型肝炎和酒精肝硬化。所有四个病人住院移植之前,与失偿事件包括肠胃出血、自发性细菌性腹膜炎(SBP),精神状态改变,急性肾功能不全,艰难梭菌和复发性感染。一个病人同时接受了肝脏移植肾(背景),而三个有一个原位肝移植(OLT)。这三个的一个病人是一个坏死后再移植前一个贪污。

所有病人收到已故移植捐赠者,与两个有了心脏死亡捐献(以便)肝脏和两个脑死后捐赠(DBD)肝脏。一个病人最初收到以便贪污与DBD再移植肝继发于肝坏死。贪污拥有一个取代右肝动脉吻合重建体外的肠系膜上动脉的腹腔动脉,而其他移植标准解剖。肝移植是各自的冷缺血时间两个小时34分钟,五分钟三个小时,四个小时2分钟,4小时7分钟。捐赠者的年龄和死亡原因如下:22岁头部外伤;45岁的中枢神经系统肿瘤;32岁的头部外伤和60岁的心脏事件后缺氧。

3.2。诊断

所有四个患者术后感染的证据。两名患者有积极的腹部流体文化(万古霉素耐药肠球菌和Stenotrophamonas maltophilia),两人感染手术领域的证据的时候再次手术。在移植之前已经证明没有一个活跃的感染。

两个病人复杂的移植手术期间课程,都收到> 30单位的红细胞围手术期。这些病人只剩下一个开放的腹部和胆道吻合后面的操作在重症监护室复苏后。其中一个病人被发现有胆囊穿孔,密集的粘连和组织发炎,导致扩散和术中出血cardiac-shock需要复苏。另一个病人之前移植接受者需要移植对坏死和anhepatic再移植的时间。我们的做法是执行延迟胆道吻合的患者是不稳定的参考。我们相信,放弃这些患者的胆道吻合允许更大的机动性的肝脏检查retroperitonium出血,和胆道吻合完成在这些情况下更可能有狭窄等并发症。这些病人有一个排水与胆管,复苏在重症监护室(ICU) 24 - 48小时前回到手术室进行检查,胆道吻合完成和腹部闭合。一个额外的病人术后胆汁泄漏。

我们中心没有术后监测超声(美国)的协议,但是绝大多数的收件人,和在这项研究中,所有的患者术后的一天(POD)我们。这个决定是由有效的团队在考虑几个因素包括供体和受体动脉的术中情况,存在非标准血管解剖和测量完成后肝动脉流吻合。跟进美国或计算机断层扫描血管造影(CTA)持续监测计划是由一个跨学科的舍入团队根据术中发现,最初的成像结果和实验室结果或临床状况的变化。系列在这种情况下我们的病人接受了二,三,五,五我们之前血统的诊断。其中一个病人钝化肝动脉波形在重复我们,两人小稳定流体集合胆囊窝附近或肝动脉吻合,一个没有对成像异常指出。

所有四个病人经历了至少一个集低血压和急性贫血,37的第一集发生在一个值(范围5-49)豆荚。各种成像技术是利用调查这些事件(数据的原因1- - - - - -3)。四是明确诊断为CTA,间隔从最初的降血压药/急性贫血发作诊断0的血统,5,10,54天。三个诊断患者的5天,10日,54岁的额外急性低血压患者/贫血事件引发了进一步的调查和诊断。

3.3。管理和结果

在诊断时三个病人表现出断裂的血统。在24个月跟进一个病人(生存与移植肾功能)没有展示破裂和被诊断三天后手术干预,血统在介入放射学的进一步描述。破裂患者的三个血统,两个最初接受介入放射学(IR)栓塞的血统。其中一个病人栓塞出血4天后到期,另一个接受手术干预红外和过期后的第二天从巨大的肝坏死和出血两天后。其余患者最初接受手术干预红外栓塞第二天紧随其后。这个病人活了下来,直到手术后的第195天,死因与OLT无关。表1包含一个总结的临床过程。

总之,四分之一的患者HAPA历经功能移植到24个月。一个病人过期次要一个无关的过程(中央线位置的并发症)功能移植后移植物在195天。剩下的两个患者的死因是出血和肝坏死,分别为89和32天移植后,。

4所示。讨论

肝移植后肝动脉假性动脉瘤是一种罕见但潜在破坏性的并发症。我们回顾性的图表总结发现的假动脉瘤4例,肝动脉在553个肝移植(发生率0.72%),符合报道发生率为0.3 -2.6%1- - - - - -12]。的两个四个患者死亡后立即干预,一个病人幸存一个额外的151天(从移植POD # 195)死于一个不相关的过程之前,和一个病人存活两年跟进。

2例有文化证明围手术期intrabdominal感染,而其余两种情况体现围手术期课程高度怀疑感染(再次移植肝动脉血栓形成后肝坏死和感染临床上明显在再次手术,分别)。三个四个病例有延迟胆道吻合或胆汁泄漏的发展,导致污染与胆汁的腹部。不稳定的病人处理或演示反复尝试后继续出血止血,我们的做法是留给腹部打开一个有孔的塑料屏障和负压调料。小儿喂食管放置到供者胆管胆汁控制输出。病人然后送往外科重症监护病房进行复苏和纠正凝血障碍,腹部检查返回手术室之前,潜在的关闭和完成胆道吻合。这通常发生首次手术后24 - 48小时之内。在本系列中,这些案件还涉及大量血液制品围手术期输血和多个返回到手术室里。这复杂的课程应该增加血统发展的怀疑。

HAPA破裂前的识别可能导致nonemergent设置,因此早期治疗死亡率低于75% (2,4- - - - - -6]。事实上,在我们的研究中患者生存在24个月是唯一的情况下不会对CTA发现积极溢出。血统的演讲后肝脏移植通常发生在60天内;报道指天演示移植后范围27至35天,和外围的情况下提出只要几年移植后(1- - - - - -12]。这是符合我们的意思是豆荚49.25天的诊断,与一系列15 - 84天。

我们的病例分析显示几个因素可能有助于早期诊断的血统。首先是文化证实或临床明显的感染,这是存在于我们所有的四个病例。在六个回顾性病例报告,共同跨越1982 - 2011和描述40经验的HAPA肝移植后,33有积极的文化数据从血液、腹部周围流体收集,或主动脉瘤壁组织(2,4- - - - - -6,11,12]。先前存在的存在自发性细菌性腹膜炎(SBP),坏死组织或者重大污染移植时应增加手术团队的可能发展的担忧血统(2,4- - - - - -6,11,12]。此外,我们的系列表明胆管并发症,要么推迟完成胆道吻合(也代表一个复杂情况下)或胆汁泄漏应提高涉嫌HAPA发展(3,6,10]。

案例系列还透露,所有四个患者急性贫血和hypotension-three情况下表现出临床场景至少5天前明确诊断的血统。这些实例都接受血液制品和成像评估潜在出血的来源,和可能代表一个血统的初始破裂。所有4例有多个成像技术利用之前获得CTA诊断血统。三个案例的经验丰富的多种急性贫血和低血压患者发作,没有获得CTA在指数集。相反,患者接受血液制品,我们随着CT没有对比了,病人稳定下来。这些超声波显示血统。这表明初始症状之间的窗口期的血统和CTA诊断可能存在。识别上述临床场景提示临床医师应获得CTA识别HAPA前紧急病人的呼吸困难。

值得注意的是,三种情况下需要紧急干预活动出血的设置。以上三种情况下导致死亡率(一个次要到一个单独的过程后POD # 195一个复杂的过程)。这强调的重要性识别HAPA呼吸困难之前,允许早期外科干预。提出了诊断和治疗途径呈现在图4。两个病人的死因是肝脏移植手术直接相关,第一次接受了紧急栓塞介入放射学。相关的两个病人没有死亡移植最初都是用手术治疗干预。这些被认为是足够稳定的病人接受手术干预。唯一幸存的患者接受外科手术出血不活跃,与正常肝功能历经24个月。

本例中一系列的四个病人太小,支持任何明确的结论关于血统的诊断和治疗。然而,它确实表明几个策略可能有助于改善这些患者的生存。高度怀疑的心理指标基于围手术期感染的可能性,复杂的手术,输血需求高,延迟关闭腹部和胆道并发症可能帮助医生确定病人HAPA发展的风险。我们每一个患者明确诊断为HAPA通过与CTA成像。在正确的临床,如急性低血压和贫血,这个测试应该获得最初而不是其他成像方法。最后,两个病人并非死二次肝移植都接受了手术干预后最初HAPA诊断。这可能是有关其稳定性和能力容忍回到手术室,进一步表明早期诊断前呼吸困难改善病人生存是至关重要的。因为这是一种罕见的并发症,大型多中心研究可能会被要求确认这些观察。

5。结论

识别的几个临床特征可以帮助识别早期肝动脉假性动脉瘤在肝移植受者。这些包括可能围手术期感染的迹象,复杂的手术,输血需求高,延迟腹部闭合和延迟完成胆道吻合或胆汁泄漏。一集的低血压急性贫血的临床表现可能存在血统。这一事件可能会先于急性呼吸困难患者的天,让临床医生的机会以适当的成像研究开始前需要紧急干预的威胁生命的并发症。在正确的临床设置初始应该CTA成像模式。早期手术干预受控条件下可能会导致这些患者的死亡率降低。

缩写

CT:	计算机断层扫描
CTA:	计算机断层扫描血管造影
DBD:	脑死后捐赠
以便:	有了心脏死亡捐献
血统:	肝动脉假性动脉瘤
加护病房:	重症监护室
红外光谱:	介入放射学
融合:	肝病模型结束阶段
核磁共振成像:	磁共振成像
肝移植:	原位肝移植
圆荚体:	术后一天
SBP:	自发性细菌性腹膜炎
背景:	同时肝肾移植
我们:	超声。

的利益冲突

作者宣称没有利益冲突。

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