成功的肾移植同卵双胞胎之间有非常短暂的免疫抑制

文摘

肾移植monozygous同卵双胞胎之间提供了一个机会,利用最小免疫抑制维持稳定的同种异体移植物功能,从而减轻免疫抑制治疗的毒性。尽管monozygosity,有可能不和谐的蛋白质表现在同卵双胞胎可能引发同种免疫的反应,导致移植物损伤。因此,这类患者的最佳免疫抑制疗法是未知的,和安全的免疫抑制撤军仍是有争议的。在此,我们描述两个病人成功的肾移植的同卵双胞胎。Monozygosity决心使用短串联重复序列(STR)分析。所有免疫抑制成功停用2天,3周,分别在移植。两个病人还活着与功能肾移植在移植后1年和5年,分别。这两个例子表明,免疫抑制可以撤回安全、迅速选择monozygous同卵双胞胎肾移植受者。

1。介绍

虽然免疫抑制的进步导致短期改善肾移植移植的结果,绝大多数的移植受者必须保持在同种异体的免疫抑制药物的一生为了防止被拒绝。由于免疫抑制的影响,移植患者很容易受到感染和恶性肿瘤。此外,免疫抑制药物的风险增加具有重要代谢并发症如糖尿病、高血压、高脂血症、肥胖,心血管疾病的重要危险因素导致死亡的肾移植受者(1- - - - - -5]。生活相关的同卵双胞胎之间的肾移植提供了一个独特的机会来进一步优化病人和移植肝的结果,考虑到低风险的同种异体移植物排斥。这种低免疫风险也带来一个机会来减少或撤销免疫抑制,从而降低或完全避免与免疫抑制药物相关的毒性6,7]。

这个概念是证明了第一个成功的肾移植了6年前博士约瑟夫·e·默里在波士顿的彼得。本特。布赖海姆医院。收件人是一位24岁的男性发达从肾小球肾炎肾功能衰竭,接受了肾脏移植手术从他的同卵双胞胎兄弟。没有使用免疫抑制,由于缺乏可用性。收件人有功能移植后移植物9年来,直到他过期由于心肌梗塞(7]。自从发现药理免疫抑制在1960年代早期和进展的理解免疫机制参与拒绝,各种免疫抑制策略已经被使用在这个病人的人口7- - - - - -13]。利用时,适当的选择或的最佳剂量免疫抑制剂(s)要求仍不清楚。增长知识的同卵双胞胎之间的遗传差异的可能性,进一步导致了各种各样的意见为这些患者的最佳方法。在此,我们描述两种情况的同卵双胞胎之间的肾移植免疫抑制是安全、迅速撤回移植后,尽管在一个病人供体特异性抗体的存在。

2。案例展示

2.1。患者1

60岁的白人女性ESRD继发性高血压的历史和1型糖尿病接到她的生活相关的肾移植HLA同卵双胞胎妹妹。移植的时候,monozygosity尚未确定。因此,她收到了一个为期3天的类固醇,包括甲基强的松龙500毫克处理,其次是250毫克和125毫克(POD)术后天1和2,分别。她也收到了维护他克莫司的免疫抑制目标槽6 ng / mL和霉酚酸(Myfortic®) 360毫克每日两次。术后,血液样本的供体和受体被短串联重复序列(STR)分析以确定monozygosity。给定的使用维护免疫抑制,机会性感染治疗提供口头sulfamethoxazole-trimethoprim 400 - 80毫克每天卡式肺肺炎、真菌预防口服克霉唑10毫克每天四次,巨细胞病毒(CMV)预防与缬每天900毫克。她经历了直接移植肾功能和出院没有并发症在术后5天(POD)血清肌酐(SCr)约为1.0 mg / dL。STR分析发生移植后一周,并演示了在16个位点等位基因的身份测试,与monozygosity一致。因此,移植团队决定停止维护免疫抑制。他克莫司停止移植后12天,霉酚酸是停止一个星期后。感染预防也停止维护免疫抑制后停了下来。她继续移植,移植肾功能稳定在5年后的基线可控硅大约1.5 mg / dL(图1(一))。她经历过几次的轻度急性肾损伤,归因于她控制不佳的糖尿病。她接受了一个协议同种异体移植物活检在移植后3个月,显示没有明显的间质纤维化和肾小管萎缩,最小的动脉硬化,而温和的小动脉的透明变性,无急性同种异体移植物排斥反应的证据。在移植后17个月,她接受了第二个活检由于可控硅的海拔。第二个活检显示轻度肾小管损伤,没有同种异体移植物排斥反应的证据。没有干预表示基于2同种异体移植物活检的结果,试图优化旁边她的血糖控制。她没有感染或肿瘤并发症短期的免疫抑制。

2.2。病人2

一个71岁的白人女性收到了从她的双胞胎姐姐生活相关的肾移植。她ESRD由于慢性膀胱炎与输尿管梗阻有关。移植前,她做了正常的尿液和血液透析上了6个月。她过去外科历史包括一个回肠循环管道尿转移和回肠造口术引流袋放置。给收件人的结构性膀胱异常,输尿管吻合术是小肠/ 6门法国30厘米双钩支架扩展从肾盂回肠导管。monozygosity移植之前,确认通过一个STR分析显示,她与她的妹妹在所有16个多态基因位点进行评估。此外,她被发现six-antigen匹配HLA打字又有负反球蛋白(AHG)试验。有趣的是,一个二类DPB1供体特异性抗体(DSA)05:01 / DPA102:02平均荧光强度(MFI)移植前1359年确定了四个月。抗体筛选重复10天前移植,显示1458年的小额信贷机构。基于monozygosity的确认,没有维护免疫抑制移植团队进行移植。她收到了为期3天的类固醇锥形课程组成的甲基强的松龙500毫克处理,其次是250毫克和125毫克静脉注射在圆荚体1和2,分别。她没有收到抗体诱导治疗或进一步维护免疫抑制皮质类固醇。由于快速免疫抑制戒断,她没有得到机会性感染的预防服务。她经历了直接移植肾功能,尽管她的可控硅最初缓慢下降(图1 (b))。医院当然很简单,她出院回家POD 4可控硅为2.3 mg / dL。她经历了尿路感染(UTI)移植后约1个月,后解决输尿管支架用7天的治疗和消除口腔环丙沙星。在移植后1年,她继续拥有优秀的移植肾功能的基线血清肌酐1.0 ng / mL(图1 (b))。协议肾活检是试图移植大约3个月后,无法执行,然而由于缺乏一个清晰的窗口。重复的监测具有重要的DSA检查与高分辨率输入时的活检显示持久性的二类DPB1未遂05:01 / DPA102:02抗体,与一个稳定的1030年的小额信贷机构。她仍摆脱由于短暂的免疫抑制长期并发症,包括感染、恶性肿瘤、代谢性并发症。

3所示。讨论

最佳的免疫抑制剂,大小和持续时间同卵双胞胎肾移植后免疫抑制仍有争议的9- - - - - -13]。虽然我们的中心的方法到目前为止已经迅速减少免疫抑制,这种方法不一定是其它国家所效仿。在120年的一项研究同卵双胞胎肾移植受者在美国(美国)和12接受者在英国(英国),68%和33%的患者,分别被排放在某种形式的免疫抑制,类固醇是最常用的代理在两组11]。在不同随访时间点,减少患者免疫抑制剂。这表明,在一些患者,免疫抑制只是给移植后很短的一段时间。然而,停用免疫抑制的时间是没有报告,目前还不清楚如果所有情况下都是真正的同卵双胞胎。在美国队列,虽然5年移植物存活率在那些接受免疫抑制数值比那些没有,差异没有统计学意义(93.9%比84.0%, )[11]。此外,在器官移植网络(OPTN)数据库研究中,克里希南等人评估使用免疫抑制剂在放电和6个月和1,2,3年在同卵双胞胎后移植肾移植受者。作者发现,71%和34%的患者在某种形式的免疫抑制放电时间1年,分别。接受免疫抑制的病人在放电,59%的人保持在移植后免疫抑制超过6个月,33%的患者在某些形式的免疫抑制治疗移植后3年。患者和移植物存活率相似之间的移植到五年的时间接受免疫抑制放电和那些没有( 和0.54,分别)。5年后,患者接受免疫抑制放电有更糟糕的病人存活率,相比那些没有( ),可能由于短期和长期并发症免疫抑制。肾功能在6个月以后优越于那些没有接受免疫抑制( )。平均血清肌酐在移植后3年 在接受免疫抑制的病人中,相比 在那些没有免疫抑制( )。这种差异在肾功能是由于钙调磷酸酶抑制剂诱导肾毒性的病人接受免疫抑制。作者得出结论,在同卵双胞胎移植免疫抑制最小化可能允许推荐更好的移植肾功能和围手术期的使用高剂量类固醇最小化潜在的免疫系统激活从外科组织损伤,其次是快速类固醇锥形避免慢性免疫抑制的后果(12]。

的优化方法确定monozygosity尚不清楚。各种方法已经被用来识别monozygosity,包括HLA打字,血液输入,chorionicity,评价出生后胎盘,脱氧核糖核酸(DNA)的手指印,和互惠的皮肤移植7,14]。这些方法有几个局限性和容易误解。标准HLA类型通常用于确定接合性可能不准确诊断monozygosity, 25%的异卵双胞胎可以在所有相同的HLA位点(15,16]。STR分析可以提供一个更大的灵敏度和精度确定同卵双胞胎之间的差异(17,18]。此外,免疫学和生物学的进步表明monozygous双胞胎像之前认为可能不是完全相同的。几个差异的机制,包括postzygotic基因变化,产前的环境影响,产后环境经历被假定。这些差异可能会导致轻微的抗原表示和触发对移植器官(同种免疫的反应19,20.]。然而,对捐赠者HLA抗原抗体形成的可能性monozygous同卵双胞胎还没有文献报道。据报道,我们的第二个病人与边缘型MFI二级抗体,根据阈值用于我们的实验室检测DSA。我们不确定如果这是一个假阳性发现由于MFI的局限性或技术。可以假定抗体的发现这个病人可能是由于供体体细胞基因突变导致异常蛋白质表示和抗体形成接收者触发。

在我们中心的双移植经验,患者接受短疗程的类固醇减少先天免疫反应导致的缺血再灌注损伤,这被证明能增加移植排斥的风险(21,22]。之前的研究表明,预制的存在anti-HLA针对捐赠者的二类抗原的抗体所带来的高风险体液排斥反应(23,24]。然而,这并不一定与排斥的风险增加在肾移植受者和移植物丢失(25,26]。尽管移植前病人2中DSA的存在,我们决定不使用慢性免疫抑制,鉴于她的抗体滴度较低的设置-流试验和HLA打字和STR的结果。因此,我们选择了最低围手术期免疫抑制,防止潜在的免疫反应缺血再灌注损伤有密切的监测和监控具有重要的意义。基于这些经验,我们中心提前执行STR分析在同卵双胞胎移植的情况下,为了避免不必要的免疫抑制。

先前发表的情况下在同卵双胞胎移植大多仅限于年轻成年人口平均年龄30年。年轻获奖者年龄已经证明授予移植后排斥反应的风险增加,由于一种更健壮的免疫反应。因此,大多数移植中心倾向于更强烈的免疫抑制策略年轻移植人群(27]。老年(> 60岁)的患者提供一个额外的机会,允许最小免疫抑制的利用率。老年病人免疫系统能力较弱,减少移植后排斥反应的风险,导致更容易接受免疫抑制治疗的毒性,包括感染和死亡的风险增加(28,29日]。

总之,这些情况表明,免疫抑制可以安全地撤回在同卵双胞胎移植受者。免疫抑制的考虑撤军或最小化这个病人人口需要个性化,和几个重要的因素需要考虑,包括确认真正的monozygosity通过可靠的方法和免疫抑制的风险和收益的分析,包括原发性疾病复发的可能性。我们建议使用类固醇围手术期预防排斥反应产生的激活先天免疫反应由于缺血性再灌注损伤,以及密切的监测具有重要的意义。

缩写

迹象:	结束阶段肾脏疾病
STR:	短串联重复序列
HLA:	人类白细胞抗原
CKD:	慢性肾脏疾病
AHG:	反球蛋白
DSA:	供体特异性抗体
小额信贷机构:	平均荧光强度
四:	静脉注射
圆荚体:	术后一天
泌尿道感染:	尿路感染
我们:	美国
英国:	联合王国
OPTN:	器官供应移植网络。

的利益冲突

作者宣称没有利益冲突有关的出版。

引用

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