文摘
背景。供体特异性抗体(DSA)对人类白细胞抗原增加加速排斥反应和同种异体移植物损伤的风险,减少成功移植的可能性。全层面部烧伤患者可能受益于面部异体移植术。然而,他们正处在一个高风险发展中DSA由于急症护理的标准特性。案例展示。41岁男性患有严重毁容的面部烧伤在2014年同意面部异体移植术;面板活性抗体得分是0%。2015年8月,一个合适的捐赠者。补体依赖细胞毒性试验是消极的;流式细胞仪试验是积极捐赠的B细胞。诱导免疫抑制策略组成的兔子antithymocyte球蛋白,以美罗华他克莫司、霉酚酸酯(MMF)和甲强龙锥度设计。总面、头皮、眼睑、耳朵和骨骼单元异体移植术进行没有手术,免疫,或感染性并发症。维护免疫抑制由他克莫司,MMF,强的松。月24具有重要的意义,病人没有发达的急性排斥反应或代谢或感染性并发症。结论。据我们所知,这是第一个报告有针对性的B细胞制剂用于诱导免疫抑制的皮肤含有血管复合组织异体移植术。谨慎的做法是合理的,但早期的结果是有前途的重建移植候选人考虑到异常高的急性排斥反应的速度,尤其是在第一年,在这个病人的人口。
1。介绍
敏化与供体特异性抗体(DSA)对人类白细胞抗原(HLA)已被证明增加加速实体器官移植排斥的风险和损失1]。几个因素可能导致敏感,包括怀孕前移植,输血前(2]。后者是特别相关的high-surface-area烧伤病人,急性照护期间经常接收多个输血。使用尸体的皮肤移植提供临时伤口覆盖可能会进一步增加发展中DSA在这些病人的可能性(3,4]。虽然暂时的皮肤移植可能挽救生命在急性阶段,免疫的影响使transplant-requiring烧伤幸存者相当具有挑战性的管理。
血管复合组织异体移植术(VCA)已成为一个可行的修复方法严重患者面部毁容。40的脸VCAs表现在世界范围内,至少有8个发生在患者持续high-surface-area燃烧涉及中央或全脸5]。燃烧survivors-turned-face接收者的数量很低由于困难DSA礼物清单移植候选人时,更不用说寻求合适的供者匹配。至少一个burn-survivor面对候选人已经退出了移植由于未能找到一个捐赠者在18个月(6]。这导致脱敏的应用协议已被证明成功的在实体器官移植的经验。不同的策略存在,包括但不限于immunoabsorption,血浆置换,静脉注射免疫球蛋白(丙种球蛋白),和单克隆抗体(2,7]。在2013年,一张脸VCA执行在一个高度敏感的病人持续化学烧伤;感应方案组成的兔子antithymocyte球蛋白(rATG) bidiurnal总血浆置换和丙种球蛋白是管理,管理一个复杂的抗体介入拒绝(AMR)集最近描述(8]。
最常用的感应代理来减少风险高危病人的T细胞介导的排斥rATG [9]。其他T细胞定向诱导代理人包括单克隆抗体daclizumab和阿仑单抗10]。然而,在致敏患者B细胞群在DSA生产过程中发挥作用,AMR发展;因此这些现象可能阻止使用B细胞定向诱导代理。最近在敏感的前瞻性试验肾受者得出的(B细胞代理)利妥昔单抗和/或bortezomib rATG-based感应方案有一个可接受的安全性11]。在这个手稿,我们现在的诱导免疫抑制和管理一个burn-survivor积极B细胞流式细胞仪试验(FCXM),接受总面临VCA 2015年8月。
2。案例展示
病人是一位41岁的男性消防队员在2001年持续燃烧损伤包括总脸,双边优越和下眼睑,两国外部的耳朵,嘴唇,整个头皮。病人接受了超过70自体重建过程。扩散眶周的疤痕挛缩,口周的,颈椎导致贫困地区面部功能,包括眼睑并列意志和反光闪烁,咀嚼,发声,面部表情。病人是由一个多学科小组评估,和自愿加入的脸移植临床试验在纽约大学兰贡医学中心(多中心NCT02158793;机构审查委员会协议# i14 - 00550)。
2015年8月12日,面部移植的捐赠家庭授予许可的评估。捐赠,一个26岁健康男性遭受不可逆转的创伤性脑损伤,符合预定标准基于年龄、性别、健康状况、皮肤颜色匹配,和颅面尺寸。巨细胞病毒血清学阳性和巴尔病毒对捐赠者和接受者;收件人小组反应性抗体(PRA)的分数是0。供体ABO血型相同的受体,HLA抗原错配是2-2-2,B,博士(捐赠:A3, 30;十三区最,47岁;C6;52 DR4, 13日,53;收件人:A1, 11;B8 44; C5, 7; DR13, 17, 52; and DQ2, 6). Complement-dependent cytotoxicity crossmatch (CDCXM) was negative for T and B cells. FCXM was negative for T cells but repeatedly positive for donor B cells. Median channel displacement (MChD) was 110, with positivity defined as MChD ≥ 50 at our HLA laboratory. Presence of a class II DSA was ruled out with high resolution allele subtyping. Minor antigen HLA and endothelial cross matching was not performed.
根据FCXM结果,感应方案设计包括rATG 6毫克/公斤(总剂量575毫克),甲基强的松龙锥度,anti-CD20代理利妥昔单抗(1 g)(图1)。病人还收到了术中他克莫司(5毫克)和霉酚酸酯(MMF)(1000毫克)。总面、头皮、眼睑、耳朵和骨骼单元异体移植术进行8月14日,2015;外科手术和技术细节描述(12]。感染预防与功效(160毫克/天),缬(450毫克/天),和micafungin(100毫克/天)管理;哌拉西林/ tazobactam和克林霉素也给口腔感染预防。维护免疫抑制由他克莫司,MMF,强的松。免疫抑制、肾功能和淋巴细胞计数(CD3 +、CD19 +)子集记录。皮肤活检的同种异体移植物711年拍摄于410年豆荚,豆荚,组织苏木精和伊红染色和C4d免疫组织化学染色组织学实验室进行的手术病理学系Tisch医院的纽约大学Langone医学中心。兔多克隆抗体C4d反(细胞Margue)使用。Ultraview普遍用检测工具(Ventana医疗系统,Inc .)是用于识别。
在移植后第一个24个月,病人没有急性排斥反应(表1)、感染、代谢或其他免疫并发症。计划二次手术进行,优化(表审美和功能改进2)。稳态他克莫司含量达到后,micafungin取代氟康唑(200毫克/天)在术后一天(POD) 25。
维护免疫抑制保持稳定,逐步减少他克莫司槽(图目标水平2)以及MMF和强的松的剂量(数字3和4)。术后一个月24,他克莫司的目标水平5 - 7 ng / mL;病人接受,250毫克的MMF强的松和5毫克/天。
病人的肾功能已经保持稳定在第一个移植后24个月(图5)。
研究显示淋巴细胞子集重建的T淋巴细胞(CD3 +)人口大约POD 25日完成感应方案后不久。B淋巴细胞(CD19 +)人口约200荚后重新出现在实验室学习和经历了渐进的调整。病人出现长时间的嗜中性白血球减少症,根据需要用白细胞生成素治疗方案(图6)。
同种异体移植物皮肤活检组织病理学分析吊舱上执行410(表1与嗜酸性粒细胞(图)显示稀疏血管周的皮炎7(一)),符合班夫0 - 1级;C4d免疫组织化学染色是消极的(图7 (b))。执行的同种异体移植物皮肤活检组织病理学POD 711(表1)显示病灶血管周围淋巴细胞性皮炎(图7 (c)),符合班夫0级;C4d应用显示焦点积极性在真皮浅(图7 (d))。
(一)
(b)
(c)
(d)
3所示。讨论
最常见的合并症的手和脸VCA急性排斥,发生率超过80%,明显高于腹部和胸腔器官移植的13]。绝大多数面临VCA接受者的经验一集早期急性排斥反应的时期,具有重要的意义和几乎所有经验至少一个集拒绝在第一年(14]。面临VCA的早期结果表明,大多数拒绝事件已经成功地与大剂量类固醇和/或增加医学管理维护免疫抑制,让优秀的短和中间移植物的生存在这个有限的病人队列(5]。早期排斥反应的长期影响的持久的移植物和患者生存的功能和审美的结果仍有待确定。
HLA匹配和风险最小化拒绝捐赠者选择应该最引人注目的因素。2012年的一项研究表明急性排斥反应的数量之间的联系和VCA HLA不匹配,但从来没有达到统计学意义与有限的样本大小(15]。除了子宫移植,VCA是独一无二的实体器官移植相比,由于预期的必要考虑视觉,同种异体移植物的功能和审美特征。特征匹配的肤色,年龄,大小,和获得的视觉属性可能会进一步限制已经有限的合适的捐赠者;找到一个理想的免疫匹配是具有挑战性的,理想的HLA匹配通常是不可行的。通常优先考虑最佳免疫匹配,如实体器官移植,变得更加困难由于一小部分同意VCA捐赠的捐赠者。此外,几乎所有的脸VCA候选人有多个敏化事件之前或在其原始损伤的治疗,如输血、同种异体皮肤移植,或怀孕。可用选项提前降低排斥反应的风险,也就是说,脱敏疗法,是难以实现由于不可预知的移植的时机和有限VCA捐赠者池。
虽然提出了接受者的移植候补名单,几个自愿捐助者被排除由于免疫不适合,就是明证积极FCXM和DSA证实存在。此外,一个潜在的捐赠者与一个优秀的免疫比赛被取消由于完全不同的肤色和面部纹身的存在的潜在心理影响扩展超出了发际线。最终,超过12个月后供体选择候补名单是一个理想的年龄和肤色匹配但反复提出了积极的B细胞FCXM。我们认为这个捐献者在可接受免疫风险,考虑到理想的捐助者与接受者的根据所有其他参数相匹配。面部移植,包括整个头皮,耳朵,眼睑,是更广泛的比之前报道的脸VCA,还有最初的担忧,这也就可以增加排斥的风险。
直到最近,一个积极的试验被认为是一个绝对的禁忌VCA由于未知的AMR对皮肤含有移植的影响。然而,面对VCA接受者积极的T细胞和B细胞FCXM,弱阳性T细胞CDCXM, DSA确诊存在抗胸腺细胞球蛋白组有接受诱导治疗和血浆置换。病人经历了POD # 5急性排斥反应,抗胸腺细胞球蛋白组有最初处理;这一事件发展到耐火材料班夫三级拒绝,最终控制使用血浆置换治疗几个月,eculizumab, bortezomib,阿仑单抗8]。推断为肾移植免疫危险分层的数据(16)(表3),我们面临的选择捐赠VCA候选人是归类为中等风险。与我们的病人广泛讨论后,我们认为积极的FCXM, CDCXM不利,缺乏DSA接受移植,供体呈现特殊的肤色,年龄,大小和性别匹配。
供体皮肤免疫原性(17)和居民在面部移植供者T细胞(18)都被定性为主要贡献者的拒绝的皮肤含有VCAs。直接居民供体淋巴细胞抗原表达的同种异体移植物产生一个更健壮的免疫反应比间接的供体抗原的受体淋巴细胞(18]。针对B淋巴细胞和诱导免疫抑制人口VCA此前从未被描述。B细胞可能起着重要的作用在同种异体移植物的免疫反应产生抗体,尤其是通过支持T细胞(19]。感应方案在面部VCA文献主要是有针对性的单独T细胞的数量;大多数组织使用多克隆ATG或白介素2(2)受体拮抗剂(basiliximab),与某些组织也包括血浆置换、丙种球蛋白,贪污照射,或造血干细胞移植20.]。尽管有这些感应方案证明成功的实体器官移植,早期VCA队列拒绝利率仍然很高。
我们最初的计划,进行病人负诱导试验是rATG孤单。积极的B细胞的存在FCXM隐含的风险增加排斥的过程已经高得令人无法接受早期器官移植排斥比其他的利率。损耗的接受者B细胞的人口,包括记忆B细胞,可能会降低早期排斥的风险具有重要时期,特别是在积极的B细胞FCXM的存在。我们假设居民捐赠目标损耗的B细胞在移植可能会进一步降低急性排斥的风险通过限制高免疫原性抗原直接演示(ref)。利妥昔的嵌合鼠/人单克隆抗体针对CD20 pan-B细胞标记表示前B和成熟的淋巴细胞,诱导裂解CD20-expressing B细胞在外周血和组织。现有DSA滴度不受影响,但新创同种抗体的形成是预防。克隆B细胞扩张拒绝事件也抑制。该药物是由患者耐受性良好;其影响持续超过6个月,它可以通过监控CD19 / CD20计数[21]。
大多数VCA收件人收到维修钙调磷酸酶抑制剂(CNI)组成的三联疗法,MMF,类固醇(5,15,20.]。在一些病人,参股了取而代之的是机械的雷帕霉素靶(mTOR)抑制剂,以避免肾毒性,尽管显著增加的急性排斥反应发生率一直在观察手VCA经验(15]。发展中我们的免疫抑制策略的主要目的是为了避免早期排斥反应,特别是在头30 - 60天。典型的三重药物治疗计划,利用有限公司,抗代谢物,与长时间剂量皮质类固醇deescalation时间表。目标他克莫司槽水平11至15 ng / mL计划在前6周。逐渐减少他克莫司目标之后根据槽水平表4。预期剂量调整,计划在药物不耐受或肾功能受损时,没有必要的。总/ 2000毫克剂量的MMF术后早期开始,尽管剂量减少由于慢性白血球减少症是必要的,可能归因于MMF的骨头marrow-suppressive效应和缬,要求定期注射白细胞生成素(图3)。甲基强的松龙是锥形,转化为口服强的松(10毫克每天)# 5仓。这是进一步减少到每天7.5毫克,直到所有计划的修改完成;病人目前保持在5毫克/天。长锥形的免疫抑制的基本原理来源于VCA的报道高拒绝集之间的第二个和第三个月具有重要的意义,当淋巴细胞耗竭的影响开始减弱(20.]。
在实体器官移植,AMR的诊断需要结合临床检查、组织病理学、DSA, C4d染色(22]。然而在VCA, AMR已经罕见(8,慢性排斥反应还不是很清楚。最近的一份报告的AMR脸VCA接受者描述新创DSA的发展,其次是斑丘疹的同种异体移植物损伤经组织病理学和积极C4d污渍(23]。在我们的病人,积极C4d免疫染色是一个孤立的发现在一个计划的同种异体移植物活检进行舱711;没有排斥反应的临床症状观察,组织病理学并不符合急性排斥反应、病人没有发达的DSA。而整个上下文表明病人没有发达的AMR,这个与世隔绝的发现是不清楚的意义。超过800个肝脏受者的研究得出的结论是,一个积极C4d染色是一个不完美的AMR的标志,需要相关组织病理学和临床表现;在DSA-negative接受者,这一发现可能代表一个nonalloantibody侮辱(24]。此外,一个超过200后心脏移植受者中心研究发现,存在一个孤立C4d积极污点心肌毛细血管与更长期的结果无关(25]。然而,进一步的研究是必要的,以确定C4d染色的作用的皮肤含有VCA。
4所示。结论
这是第一个报道面部VCA利用rATG结合利妥昔单抗的诱导方案。没有急性排斥反应,机会性感染,或肾移植后并发症前24个月。虽然这个方案的有效性不能由一个单一的情况下,得出这些结果是有前途的。急性排斥面对VCA仍然是临床挑战,高得令人无法接受利率在早期系列报道。进一步了解VCA-specific排斥的风险因素和改进的感应和维护免疫抑制方案为未来的成功是必要的。此外,我们的研究结果强调临床上下文和考试的重要性的评估和诊断急性VCA拒绝。此外,未来的调查是必要的,理解孤立在VCA C4d染色的作用,尚不清楚。虽然急性排斥反应可控的全球VCA经验,急性排斥反应的长期效应尚未完全确定。预防排斥反应可以改善长期结果已经在实体器官移植(ref) [26]。我们持谨慎乐观态度,感应目标B和T淋巴细胞耗竭,以及维护免疫抑制的保守逐渐减少,可以减少面部VCA的早期排斥反应率和使其重建的效益可以致敏患者曾经考虑移植的风险过高。
缩写
| AMR: | 抗体介入拒绝 |
| 报价: | 国际清算银行在死 |
| 有限公司: | 钙调磷酸酶抑制剂 |
| CDCXM: | 补体依赖细胞毒性试验 |
| DSA: | 供体特异性抗体 |
| FCXM: | 流式细胞仪试验 |
| HLA: | 人类白细胞抗原 |
| 2: | 白介素- 2 |
| 丙种球蛋白: | 静脉注射免疫球蛋白 |
| mTOR: | 机械的雷帕霉素的目标 |
| MChD: | 中间通道位移 |
| MMF: | 霉酚酸酯 |
| PRA: | 小组反应性抗体 |
| 圆荚体: | 术后一天 |
| rATG: | 兔子antithymocyte球蛋白 |
| VCA: | 血管复合组织异体移植术。 |
信息披露
这些数据提出了部分作为海报移植在美国国会在2016年6月在波士顿,MA。
的利益冲突
作者宣称没有利益冲突。
作者的贡献
布鲁斯·e·Gelb和j·罗德里戈Diaz-Siso贡献同样这项工作。
确认
作者要感谢Shane a米翰博士和回族的c·祖文萃援助的准备和组织病理解释所描述的同种异体移植物活检。作者还要感谢博士Manikkam Suthanthiran,博士Darshana Dadhania, Vijay k·夏尔马博士的价值贡献照顾这个病人。