文摘

我们报告两例成功与同种异体肾移植捐赠者遭受缺氧脑损伤死于火灾的主要原因。每个与羟钴胺素采取预防性治疗(羟)因涉嫌氰化物毒性。在器官,总检查显著的实质组织的深度变色。大约6和移植后18个月,两人都优秀的肾移植肾功能和血液透析(HD)保持独立。羟钴胺素是疑似急性氰化物中毒的解毒剂。虽然主要由收件人容忍,有担忧的潜在功能的影响相关的副作用戏剧性组织变色和草酸晶体的发展。此外,困难进行血液透析患者在羟钴胺素已报告由于废水液变色的影响比色传感器,造成假警报和重复的中断。因此,许多移植中心在美国(美国)继续拒绝这些器官。我们试图强调两例成功移植后捐赠管理羟钴胺素(羟)和现在的第一个记录在案的成功移植围手术期间歇性血液透析后的同种异体移植物暴露于羟钴胺素。此外,我们强调最佳器官利用率的重要性,告诫不必要的拒绝。

1。介绍

结束阶段肾脏疾病(ESRD)是一个毁灭性的疾病代表最先进形式的慢性肾脏疾病(CKD)。接受肾移植的患者五年生存率是85.5%,而在血液透析(HD)显著降低35.8%1- - - - - -3]。的10286死者供体肾移植操作在2017年,窒息死亡的记录机制捐助者的6% (2]。而窒息的病因是多因素疾病和多元化,火灾是主要因素(2,4]。

每年,大约有16000国内消防相关的受伤,3000人死亡4]。大于75%的死亡直接归因于烟雾吸入一氧化碳(CO)中毒和氰化氢(CN)气体(4- - - - - -6]。CN可以解放燃烧中含有碳和氮,特别是羊毛、丝绸、聚氨酯(绝缘/家具)、聚丙烯腈(塑料)、三聚氰胺树脂(家居用品)和合成橡胶(5,6]。

氰化物是剧毒的毒药。从力学上看,与细胞色素a3氰化物迅速结合,在线粒体细胞色素c氧化酶复杂的组件。抑制细胞色素a3阻止细胞利用氧和厌氧代谢,导致乳酸生产、细胞缺氧和代谢性酸中毒(7,8]。如果不治疗,这种级联可以在几分钟内就会死亡。氰化物中毒往往是最初的存在和程度未知由于缺乏快速、确认氰化物血液测试。因此,必须作出治疗决定的基础上,临床历史,损伤机制,对氰化物中毒的怀疑。

羟钴胺素的解药,经典诱发异常红变色的肾移植,和草酸晶体在组织学检查是常见的。尽管有这些令人不安的物理特征,没有证据显示会影响短期或长期肾功能。唯一的问题在于潜在的肾移植后需要围手术期高清。变色的透析液会导致改变折射属性高清机器检测的光电探测器。最终,这将导致重复触发血漏报警启动一连串的停止血液透析循环泵和停顿。

在这里,我们报告两例成功的肾移植前利用器官严重变色是由于政府羟钴胺素的捐赠,因此减少了大多数其他中心在我们的地区。对于这两种情况下,我们的标准机构协议之后,指定所有患者接受耗尽抗体作为他们的感应方案的一部分。病人被认为是免疫高危如收到第二次移植,供体的存在特定的抗体(DSA),或高计算面板活性抗体(cPRA)接收anti-thymocyte球蛋白。低免疫风险患者接受阿仑单抗。

2。案例1

58岁的女性被发现反应迟钝的房子失火后,死亡缺氧脑损伤的主要原因。尽管短时间内心搏停止,她的肾脏功能是保存的入院肌酐0.88,峰值肌酐1.24,最后肌酐1.04。肾脏捐赠者剖面指数(KDPI)为64%。总检查,严重的器官变色(图1),活检结果显著草酸晶体的存在。肾脏被设定为35毫米汞柱泵压力,导致流动阻力的133毫升/分钟0.23(表1)。器官接受者对晚期肾脏疾病是一个53岁的男性继发于高血压肾硬化在血液透析三次每周总共52个月的持续时间。他的cPRA是0%没有灰色地带DSA(表的证据2)。补体依赖的细胞毒性(CDC) T细胞交叉匹配和消极执行。

移植后,阿仑单抗免疫诱导免疫抑制由30毫克solumedrol 500毫克,紧随其后的是他克莫司的维修方案,霉酚酸每天500毫克每天两次和强的松10毫克。在围手术期早期,病人的医院当然是由严重的血钾过高和复杂的移植肾功能延迟恢复要求HD术后一天(POD) 1, 2, 4, 6。每个会话没有执行事件。在豆荚7日设置的持续的少尿和恶化腹胀,实验室和影像学研究显示大盆腔液收集符合急性肾周的血肿。病人被紧急地为reexploration手术室和疏散的血肿。随后,病人的尿量开始改善,血清肌酐开始减少。最终,病人在豆荚13日出院。

大约3周后移植,病人出现肌酐升高到4.70 mg / dL(以前的最低点2.60 mg / dL)。的移植肾活检显示急性T细胞介导的排斥(班夫类别2)以及急性抗体介入拒绝。C4D染色是积极的在30%以上的管周毛细血管。人类白细胞抗原(HLA)抗体屏幕显示一个类II (DQ) DSA在8000年平均荧光强度(MFI)。制度协议拒绝随访,患者最初接受solumedrol 500毫克x3剂量。尽管如此,他的肌酐继续上升,他仍然oliguric。随后,anti-thymocyte球蛋白1毫克/公斤x 3剂量管理,其次是血浆置换和丙种球蛋白x 5剂量理想(2克/公斤体重)。在这两周再入院的拒绝,4需要额外的会话的高清,再一次,没有并发症。重复活检6周后没有显示任何迹象的拒绝,和所有之前的草酸晶体已经消失了。患者的肌酐改善和稳定在1.9 - -2.0范围内。 Eighteen months after transplant, the patient has a stable graft function with creatinine levels near 2 mg/dL (Figure2)。

3所示。案例2

57岁男性发现反应迟钝的房子失火后随后开发无脉性电活动(豌豆)逮捕的死亡记录缺氧脑损伤的主要原因。捐献者遇到标准被认为是公共卫生服务(小灵通)高风险他最近监禁的历史。总的来说,肾脏功能是保存肌酐入院时为1.60,峰值肌酐1.60,和最终的肌酐1.40。KDPI为75%。总检查,严重的器官变色(图1),然而,肾活检没有透露草酸晶体的存在。肾脏被设定为35毫米汞柱泵压力,导致流动阻力的94毫升/分钟0.30(表1)。器官接受者是一个78岁的男性ESRD继发于高血压和糖尿病进行高清每周3次总持续时间25个月。cPRA为0%,然而,一个灰色地带DSA对HLA A29确认(表2)。所有试验测试都是消极的。

诱导免疫抑制由anti-thymocyte球蛋白(总剂量的5毫克/公斤)管理/ 5剂量和solumedrol 500毫克,紧随其后的是他克莫司的维修方案,霉酚酸每天500毫克每天两次和强的松10毫克。病人有一个整体后立即与移植肾功能和肌酐水平逐渐下降趋势。在豆荚7日病人出院短期康复机构。六个月后器官移植,病人继续与基线经验移植肾功能稳定肌酐1.14(图2)。

4所示。讨论

氰化物是一个致命的毒素,解开线粒体氧化磷酸化;防止有氧新陈代谢和启动一连串的酸中毒和缺氧。羟钴胺素,黄金标准治疗氰化物毒性,是2006年在美国fda批准,但自1996年以来已被正式授权在欧洲治疗已知或疑似氰化物中毒(9]。羟钴胺素的初始剂量为成人5克管理作为静脉注射(IV)注入超过十五分钟。静脉注射羟钴胺素导致交互管理和绑定到血浆蛋白和低分子量化合物生理产生各种维生素b12——(3)复合物。这些分子可以结合氰离子通过一个替换hydroxo配体与三价钴离子。最终产品是维生素b12,然后由尿排出。

药效学影响包括增加血压和变量对心率的影响。Dose-proportional药物动力学已经观察到政府后羟钴胺素总尿排泄计算给定的60 - 70%羟钴胺素的剂量。变色的尿液指出发生了后35天。意味着自由氰钴胺素半衰期——(III) 26小时5克剂量。最常见的不良反应包括chromaturia、红斑和草酸晶体的形成。这些晶体曾被观察到在健康受试者的尿羟钴胺素羟钴胺素患者和疑似氰化物中毒后(10]。有趣的是,草酸晶体捐赠1中观察肾活检时执行的器官恢复。大多数病人将经历一个可逆红/橙色皮肤变色,尿液和粘膜分泌物可以有助于改变比色试验和co-oximetry测量(11,12]。

第一个病例报告发表成功的从供体器官移植,其死因是氰化物中毒,出版于1987年(13]。几个额外的案例报告和小系列也发现氰化物中毒本身并不是一个禁忌移植(14- - - - - -17]。自2006年以来,羟钴胺素已确立了自身作为氰化物毒性的金本位制解药代替硝酸戊酯和硫代硫酸钠。初步报告建议政府器官移植之前是安全的(羟钴胺素18]。然而,最近的报道发现羟钴胺素与间歇性血液透析的失败,从而限制机会提供挽救生命的治疗应该移植同种异体移植物失败或延迟函数经验(19,20.]。假定这一现象的机制是体液的变色引发“pseudo-blood泄漏”[21]。这比色传感器的触发透析机随后导致假警报和重复的透析周期的中断。

虽然不能确定确切的理由邻近器官移植中心下降,与器官组织的讨论(详细的)真正关注关于围手术期透析的可行性。最近的一项研究提出,血液透析机器采用光电探测器组成的单一光学发射器设计检测光散射和信号下降不太可能影响羟钴胺素而使用双LED阵列,取决于光吸收敏感(22,23]。与这个解释一致,多学科讨论举行我们的制度移植的时间之前确认透析机泄漏报警可以覆盖要透析。

5。结论

虽然我们现在只有两种情况下,我们的经验重申,肾脏捐赠者羟钴胺素可以用于处理良好的长期结果。此外,我们目前的第一个记录在案的成功围手术期间歇性高清移植后的同种异体移植物暴露于羟钴胺素。

的利益冲突

作者宣称没有利益冲突。